Syok Hipovilemik akibat Gastroenteritis dengan Dehidrasi Berat
Syok Hipovilemik akibat Gastroenteritis dengan Dehidrasi Berat
Maria Theresia Diegonia (102012212) Maria Theresia Diegonia (102012212) ak!ltas "edokteran
ak!ltas "edokteran #niversitas "risten "rida $a%ana#niversitas "risten "rida $a%ana &l' r!na #tara *o'+, &akarta Barat, 11-10
&l' r!na #tara *o'+, &akarta Barat, 11-10 tessab!..on/yahoo'%om
tessab!..on/yahoo'%om
Pendahuluan Pendahuluan
Syok
Syok adaadalah lah ganggangg!an g!an sissistem tem sirsirk!lk!lasi asi dimdimana ana sissistem tem karkardiodiovasvask!lk!ler er ((antant!ng !ng dandan pemb!l!h darah) tidak mamp!
pemb!l!h darah) tidak mamp! mengalirkan darah ke sel!r!h t!b!h mengalirkan darah ke sel!r!h t!b!h dalam !mlah yang memadaidalam !mlah yang memadai yan
yang g menymenyebabebabkan kan tidtidak ak adeadek!atk!atnya nya perper.!s.!si i dan dan oksoksigeigenasnasi i araringingan'an'11 SyoSyok k terteradi akibaadi akibatt berbagai
berbagai keadaan keadaan yang yang menyebabkan menyebabkan berk!rangnya berk!rangnya aliran aliran darah, darah, termas!k termas!k kelainan kelainan ant!ngant!ng (misalnya serangan ant!ng ata! gagal ant!ng), vol!me darah yang rendah (akibat perdarahan (misalnya serangan ant!ng ata! gagal ant!ng), vol!me darah yang rendah (akibat perdarahan hebat ata! dehidrasi) ata! per!bahan pada pemb!l!h darah (misalnya karena reaksi alergi ata! hebat ata! dehidrasi) ata! per!bahan pada pemb!l!h darah (misalnya karena reaksi alergi ata! in.eksi'
in.eksi'
ada skenario di%eritakan seorang peremp!an !sia + tah!n dibaa ke 3GD 4S karena ada skenario di%eritakan seorang peremp!an !sia + tah!n dibaa ke 3GD 4S karena pen!r!nan
pen!r!nan kesadaran kesadaran seak seak 20 20 menit menit yang yang lal!' lal!' tiga tiga hari hari sebel!mnya sebel!mnya pasien pasien mengalami mengalami diare'diare' rek!ensi diare sangat sering kira5kira tiap 2 am sekali dan disertai m!ntah' 4iayat lain tidak rek!ensi diare sangat sering kira5kira tiap 2 am sekali dan disertai m!ntah' 4iayat lain tidak diketah!i'
diketah!i'
Anamnesis Anamnesis
Sebe
Sebel!m l!m melmelak!ak!kan kan pempemerieriksaksaan an terterhadhadap ap paspasienien, , setsetiap iap doktdokter er harhar!s !s melmelak!kak!kanan an
anamamnesnesisis' ' namnamnenesisis s memer!r!papakan kan aaaan%n%arara a yayang ng didilalak!kk!kan an teterhrhadadap ap papasisienen' ' TTeehnihnik k anam
anamnesnesis is yanyang g baibaik k disdisertertai ai dengdengan an empempati ati mermer!pa!pakan kan senseni i tertersensendirdiri i daldalam am ranrangkaigkaianan pemeriksaan pasien
dokter dengan pasien' namnesis dapat langs!ng dilak!kan terhadap pasien (a!to5anamnesis) ata! terhadap kel!arga ata! pengantarnya (alo5anamnesis) ika keadaan pasien tidak mem!ngkinkan !nt!k diaan%arai misalnya dalam keadaan gaat dar!rat'
Beberapa hal yang har!s diperhatikan selama anamnesis 6
1' 3dentitas pasien 6 nama lengkap pasien,!m!r, tanggal lahir, enis kelamin, nama orang t!a ata! s!ami ata! istri ata! penangg!ng aab, alamat, pendidikan pekeraan s!k! bangsa dan agama' ada kas!s pasien adalah seorang peremp!an ber!sia + tah!n'
2' "el!han !tama 6kel!han yang dirasakan pasien yang membaa pasien pergi ke dokter ata! men%ari pertolongan' ada kas!s kel!han !tama pasien adalah pen!r!nan kesadaran seak 20 menit yang lal!'
7' 4iayat penyakit sekarang 6 pasien mengalami diare seak 7 hari sebel!mnya' rek!ensi diare sangat sering kira5kira tiap 2 am sekali disertai dengan m!ntah pa yang dimaks!d pasien dengan diare yang dialaminya8 Sering b!ang air besar8 B!ang air besar l!nak8
9n%er8 pakah vol!me tina benar5benar meningkat8 pakah sangat berair8 dakah makanan yang tidak ter%erna dalam tina8 pa arna dan konsistensi tina8 dakah darah, lender ata! nanah8 pakah tina p!%at, apakah mengap!ng (akibat steatorea)8 dakah geala lain yang berh!b!ngan seperti m!ntah ata! nyeri abdomen8 dakah geala sistemik seperti demam, p!sing, r!am ata! atralgia8 dakah tanda5tanda yang men!n!kan malabsorpsi (misalnya pen!r!nan berat badan, geala anemia)8 ernahkah pasien berpergian bar!5bar! ini8
:' 4iayat penyakit dah!l!' Tanyakan apakah pasien pernah mengalami hal yang sama dengan yang dialaminya sekarang' dakah riayat diare sebel!mnya, penyakit sal!ran %erna yang diketah!i, ata! operasi per!t8 ;bat5obatan yang pernah dikons!msi yang m!ngkin menyebabkan diare8 ta! yang masih dikons!msi sampai sekarang8
-' 4iayat penyakit kel!arga' Tanyakan apakah ada anggota kel!arga mengalami hal yang ser!pa dengan pasien'
+' 4iayat sosial' Tanyakan kebiasaan pasien yang berh!b!ngan dengan kas!s' Tanyakan apakah pasien selal! men%!%i tangan sebel!m makan' pakah pasien sering mengkons!msi makanan yang di!al di pinggir alan yang k!rang bersih' tanyakan pada kel!arga pasien apakah pasien mengkons!msi banyak %airan selagi dia mengalami diare
selama 7 hari terseb!t' Tanyakan !ga apakah pasien pernah mengkons!msi obat5obatan diare sebel!mnya
Pemeriksaan Fisik
1' "eadan !m!m
"eadaan !m!m pasien seringkali dapat menilai apakah keadaan pasien dalam keadaan dar!rat medik ata! tidak' ada kas!s6 keadaan !m!m pasien tampak sakit berat'
2' "esadaran
Dalam kas!s, kesadaran pasien apatis' patis berarti pasien tampak segan dan a%!h tak a%!h terhadap lingk!ngannya'
7' Tanda5tanda vital S!h!6 7+o<
Tekanan darah6 0=:0mmHg *adi6 110>=menit lemah, ireg!ler
ernapasan6 2+>=menit
ada pasien dengan kel!han diare, periksa apakah terdapat tanda5tanda dehidrasi seperti6 t!rgor k!lit, membrane m!kosa, arna dan s!h! k!lit' ada lasis didapatkan t!rgor k!lit men!r!n dan akral dingin'
:' emeriksaan bdomen a' 3nspeksi
Setelah melak!kan inspeksi menyel!r!h dan keadaan sekitarnya dengan %epat, perhatikan abdomen !nt!k memeriksa hal berik!t ini 6 pa bent!k abdomen, arna k!lit, lesi k!lit, tonolan=massa, bekas l!ka operasi, pakah pasien menderita iritasi peritone!m, yait! pergerakan abdomen menadi terbatas, apakah terdapat gerakan peristaltik yang dapat
terlihat' eristaltik yang terlihat dapat di!mpai pada individ! normal yang k!r!s, tetapi pada orang yang gem!k, gerakan peristaltik hanya terlihat di sebelah proksimal dari letak
lesi obstr!kti. !s!s' b' alpasi
bdomen har!s diperiksa se%ara sistematis, ter!tama ika pasien menderita nyeri abdomen' Selal! tanyakan letak nyeri yang dirasa maksimal dan periksa bagian terseb!t paling akhir' ?ak!kan palpasi pada setiap k!adran se%ara ber!r!tan, aalnya tanpa penekanan yang berlebihan dan dilan!tkan dengan palpasi se%ara dalam (ika tidak
terdapat area nyeri yang diderita ata! diketah!i)' "em!dian, lak!kan palpasi se%ara kh!s!s terhadap beberapa organ' ada kas!s tidak terdapat nyeri tekan'2
%' erk!si
erk!si berg!na !nt!k memastikan adanya pembesaran beberapa organ , kh!s!snya hati, limpa, ata! kand!ng kemih' ?ak!kan selal! perk!si dari daerah resonan ke daerah pekak, dengan ari pemeriksa yang seaar dengan bagian tepi organ' ada kas!s terdapat b!nyi timpani'
d' !sk!ltasi
erk!si berg!na !nt!k memastikan adanya pembesaran beberapa organ , kh!s!snya hati, limpa, ata! kand!ng kemih' ?ak!kan selal! perk!si dari daerah resonan ke daerah pekak, dengan ari pemeriksa yang seaar dengan bagian tepi organ' ada kas!s diare biasanya terdengar b!nyi hiperperistaltik'
Pemeriksaan Penunjang
1' nalisa Gas Darah (GD) mer!pakan pemeriksaan !nt!k meng!k!r keasaman (pH), !mlah oksigen, dan karbondioksida dalam darah' emeriksaan ini dig!nakan !nt!k
menilai .!ngsi kera par!5par! dalam menghantarkan oksigen ke dalam sirk!lasi darah dan mengambil karbondioksida dalam darah' nalisa gas darah melip!ti ;2, <;7, pH, H<;7, dan sat!rasi ;2'ada kas!s tidak dilak!kan pemeriksaan analaisa gas darah' pH, a;2, a<;2 dan H<;7 darah men!r!n' Bila proses berlangs!ng ter!s maka proses kompensasi tidak mamp! lagi dan akan m!lai tampak tanda5tanda kegagalan dengan makin men!r!nnya pH dan a;2 dan meningkatnya a<;2 dan H<;7'7
2' emeriksaan elektrolit'
7' #rin' rod!ksi !rin akan men!r!n, lebih gelap dan pekat' Berat enis !rin menigkat @1,020'
:' emeriksaan tina baik makroskopik ata! miskroskopik dapat dilak!kan !nt!k menent!kan diagnosis yang pasti'Se%ara makroskopik dapat diperhatikan bent!k,arna,konsistensi tinanya' da ata! tidak d arah, lendir, p!s, lemak, dan lain5lain' emeriksaan mikroskopik melihat ada ata! tidaknya le!kosit, eritrosit, tel!r %a%ing, parasit, bakteri dan lain5 lain'
Differential Diagnosis
1' "olitis pse!domembran mer!pakan s!at! kondidi medis yang ditandai dengan peradangan dan pendarahan pada kolon (!s!s besar)' "ondisi ini teradi karena ada pert!mb!han berlebihan dari bakteri <lostridi!m di..i%ile' Hal ini biasanya m!n%!l sebagai e.ek samping dari pengobatan antibioti%' Bakteri %lostridi!m di..i%ile biasanya ditem!kan di !s!s' Bakteri ini mengel!arkan ra%!n yang berbahaya sehingga menimb!lkan geala yang menyebabkan radang pada %olom' mpisilin, klindamisin dan se.alosporin adalah antibioti% yang paling sering berh!b!ngan dengan penyakit ini' Hal ini dapat mengan%am ia'
"el!han penderita %olitis pse!domembran antara lain diare yang kadang5kadang disertai darah, kram ata! nyeri per!t, demam, nanah ata! lender dalam tina, m!al, dehidrasi
Working Diagnosis
Diare adalah b!ang air besar (de.ekasi) dengan tina berbent!k %air ata! setengah %air (setengah padat), kand!ngan air tina lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram ata! 200 ml=2: am' De.inisi lain memakai %riteria .rek!ensi, yait! b!ang air besar en%er lebih dari 7 kali per hari' B!ang besar en%er terseb!t dapat=tanpa disertai lendir dan darah'
Diare ak!t yait! diare yang berlangs!ng k!rang dari 1- hari' Sedangkan men!r!t World Gastroenterology Organization global guidelines 200-, diare ak!t dide.inisikan sebagai pasase tina yang %air=lembek dengan !mlah lebih banyak dari normal, berlangs!ng k!rang dari 1: hari' Syok hipovolemik ata! syok akibat dari kehilangan vol!me %airan sirk!lasi (pen!r!nan vol!me darah) dapat diakibatkan oleh berbagai kondisi yang se%ara bermakna meng!ras vol!me darah normal, plasma ata! air' atologi dasarnya tanpa memperhatikan tipe kehilangan %airan yang pasti, dih!b!ngkan dengan de.i%it vol!me=tekanan %airan sirk!lasi a%t!al' en!r!nan vol!me %airan sirk!lasi men!r!nkan aliran balik vena yang meng!rangi %!rah ant!ng dan karenanya men!r!nkan tekanan darah' Syok hipovolemik dapat berh!b!ngan dengan dehidrasi, pendarahan internal ata! eksternal, kehilangan %airan gastrointestinal (diare ata! m!ntah)' Berdasarkan geala yang ada asien terseb!t mengalami diare yang menyebabkan banyak kehilangan %airan elektrolit sehingga berakibat syok hipovolemik' asien sendiri kehilangan banyak %airan melal!i diare dan m!ntah'
Etiologi
enyebab diare 05A0 saat ini s!dah dapat diketah!i dengan pasti' Ditina! dari s!d!t pato.isiologi, .aktor5.aktor yang dapat menyebabkan teradinya diare adalah sebagai berik!t 6
1' 3n.eksi'3n.eksi adalah mas!knya k!man ata! mikroorganisme kedalam t!b!h man!sia dan berkembang biak sehingga menimb!lkan penyakit' Bakteri adalah s!at! organisme yang !mlahnya paling banyak dan tersebar l!as dibandingkan dengan organisme lainnya di b!mi' Bakteri !m!mnya mer!pakan organisme !nisel!ler (bersel t!nggal), tidak mengand!ng kloro.il, serta ber!k!ran mikroskopik' Sedangkan vir!s adalah parasit ber!k!ran mikroskopik yang mengin.eksi sel organisme biologis' 3n.eksi pada sal!ran pen%ernaan mer!pakan penyebab !tama diare'
&enis5enis in.eksi yang !m!mnya menyerang antara lain 6
a' 3n.eksi bakteri, oleh k!man Shigella, Salmonella, 9'%oli dan serangan bakteri lain yang !mlahnya berlebihan dan patogenik ata! meman.aatkan ketika kondisi t!b!h lemah seperti Basil!s %ere!s, <lostrid!m per.ringes, Staphylo%o%%!s a!re!s, <amplyoba%ter aeromonas'
b' 3n.eksi vir!s diantaranya yait! 4otavir!s, denovir!s, 9nterovir!s, dan *oralk agent':
%' 3n.eksi parasit diantaranya yait! rotoCoa, 9ntamoeba histolyti%a, Giardia lamblia, Balantidi!m %oli dan %a%ing (%a%ing per!t, s%aris, Tri%h!ris, Strongloides)
d' 3n.eksi am!r (<andida lbi%ans)'
e' 3n.eksi dil!ar sal!ran pen%ernaan yang dapat menyebabkan gastroenteritis adalah en%ephalitis (radang otak), ;M (;titis Media k!t yait! radang dik!ping), Tonsilo.aringitis (radang pada leher), Bron%hopene!monia (radang par!)'
2' Malabsorbsi
a' Malabsorbsi karbohidrat yait! disakarida dan monosakarida' pabila seorang bayi ata! anak sering terkena diare, maka pert!mb!hannya akan tergangg!
b' Malabsorbsi lemak, ter!tama long %hain trigly%eride' %' Malabsorbsi protein yait! asam amino dan lakoglob!lin' d' Malabsorbsi vitamin dan mineral'
7' Makanan' Makanan yang mengakibatkan diare adalah makanan yang ter%emar, basi, bera%!n, terlal! banyak lemak, say!ran mentah, dan k!rang matang'
:' lergi' lergi melip!t berbagai keadaan yang heterogen, akibat reaksi yang ber!bah ata! hipersensitivitas terhadap protein asing yang diseb!t antigen' ntigen ini diseb!t alergen
bila menimb!lkan geala5geala pada orang yang alergik' Misalnya, alergi s!s!, makanan ata! protein s!s! sapi, seseorang dapat terserang diare'
-' "era%!nan' Diare !ga dapat disebabkan karena kera%!nan bahan5bahan kimia, makanan yang bera%!n (<lostridi!m bot!lin!m, Staphylo%o%%!s) dan kera%!nan oleh ra%!n yang dikand!ng dan diprod!ksi oleh asad renik (algae)'
Patofisiologi
Gastroenteritis bisa disebabkan oleh : hal, yait! .aktor in.eksi (bakteri, vir!s, parasit), .aktor malabsorbsi dan .aktor makanan dan .aktor makanan dan .aktor psikologis' Diare karena in.eksi seperti bakteri, beraal dari makanan ata! min!man yang mas!k kedalam t!b!h man!sia' Bakteri tertelan mas!k sampai lamb!ng, yang kem!dian bakteri dib!n!h oleh asan lamb!ng' *am!n !mlah bakteri terlal! banyak maka, ada yang beberapa lolos sampai ked!oden!m dan berkembang biak' ada kebanyakan kas!s gastroenteritis, organ t!b!h yang diserang adalah !s!s' Didalam !s!s terseb!t bakteri akan memprod!ksi enCim yang akan men%airkan lapisan lendir yang men!t!pi perm!kaan !s!s, sehingga bakteri dapat mas!k kedalam membran epitel, dimembran ini bakteri mengel!arkan toksik yang merangsang sekresi %airan5%airan !s!s 1 dibagian %ripta villi dan menghambat absorbsi %airan' Sebagian akibat dari keadaan ini vol!me %airan didalam l!men !s!s meningkat yang mengakibatkan dinding !s!s menggemb!ng dan tegang sebagian dinding !s!s akan mengadakan kontraksi sehingga teradi hipermotilitas !nt!k mengalirkan %airan di!s!s besar' pabila !mlah %airan terseb!t melebihi kapasitas absorbsi !s!s maka akan teradi diare'
Diare yang diakibatkan malabsorbsi makanan akan menyebabkan makanan ata! Cat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga !s!s meninggi, sehingga teradi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga !s!s' 3si rongga !s!s yang berlebihan akan merangsang !s!s !nt!k mengel!arkannya sehingga timb!l diare' Tertelannya makanan yang bera%!n !ga dapat menyebabkan diare karena akan menggangg! motilitas !s!s' 3ritasi m!kosa
!s!s mengakibatkan hiperperistaltik sehingga teradi berk!rangnya kesempatan !s!s !nt!k menyerap makanan sehinggan timb!l diare' Sebaliknya ika peristaltik men!r!n akan mengakibatkan bakteri t!mb!h berlebihan, selan!tnya timb!l diare p!la' danya iritasi m!kosa !s!s dan peningkatan vol!me %airan dirongga !s!s menyebabkan klien mengel!h abdomen
terasa sakit' Selain karena 2 hal it!, nyeri abdomen ata! kram timb!l karena metabolisme karbohidrat oleh bakteri di!s!s yang menghasilkan gas H2 dan <02 yang menimb!lkan kemb!ng dan .lat!s berlebihan' Biasanya pada keadaan ini klien akan merasa m!al bahkan m!ntah serta na.s! makannya men!r!n' "arena teradi 1E ketidakseimbangan asam5basa dan elektrolit' Bila keadaan ini ter!s berlan!t dan klien tidak ma! makan maka, akan menimb!lkan gangg!an n!trisi sehingga klien lemas'
"ehilangan %airan dan elektrolit yang berlebihan akan menyebabkan klien terat!h dalam keadaan dehidrasi' Fang ditandai dengan berat badan men!r!n, t!rgor k!lit berk!rang, mata dan !b!n5!b!n bisa adi %ek!ng (pada bayi), selap!t lendir bibir dan m!l!t serta k!lit tampak kering' T!b!h yang kehilangan %airan dan elektrolit yang berlebihan memb!at %airan ekstrasel!ler dan intrasel!ler men!r!n' Dimana selain air, t!b!h !ga kehilangan *a, " dan 3on "arbonat' Bila keadaan ini berlan!t ter!s, maka vol!me darah !ga berk!rang' T!b!h mengalami gangg!an sirk!lasi, per.!si aringan tergangg! dan akhirnya dapat menyebabkan syok hipovolemik dengan geala deny!t ant!ng meningkat, nadi %epat tapi ke%il, tekanan darah men!r!n klien sangat lemah kesadaran men!r!n' kibat lain dari kehilanga n%airan ekstrasel dan intrasel yang berlebihan, t!b!h akan mengalami asidosis metabolik dimana klien akan tampak p!%at dengan pernapasan yang %epat dan dalam (pernapasan k!ssam!l)'
Men!r!t pato.isiologinya, syok terbagi atas 7 .ase yait! 6 1' ase "ompensasi'
en!r!nan %!rah ant!ng (%ardia% o!tp!t) teradi sedemikian r!pa sehingga timb!l gangg!an per.!si aringan tapi bel!m %!k!p !nt!k menimb!lkan gangg!an sel!ler' Mekanisme kompensasi dilak!kan melal!i vasokonstriksi !nt!k menaikkan aliran darah ke ant!ng, otak dan otot skelet dan pen!r!nan aliran darah ke tempat yang k!rang vital' aktor h!moral dilepaskan !nt!k menimb!lkan vasokonstriksi dan menaikkan vol!me darah dengan konservasi air' entilasi meningkat !nt!k mengatasi adanya pen!r!nan kadar oksigen di daerah arteri' &adi pada .ase kompensasi ini teradi peningkatan detak dan kontraktilitas otot ant!ng !nt!k menaikkan %!rah ant!ng dan peningkatan respirasi !nt!k memperbaiki ventilasi alveolar' $ala! aliran darah ke ginal men!r!n, tetapi karena ginal memp!nyai %ara reg!lasi sendiri !nt!k mempertahankan .iltrasi glomer!ler'
kan tetapi ika tekanan darah men!r!n, maka .iltrasi glomer!ler !ga men!r!n' Geala yang menonol pada tahap aal ini se%ara langs!ng dih!b!ngkan pada aktivitas kompensasi' 3ndivid! biasanya sadar dan aspada tetapi kadang5kadang %emas' rek!ensi ant!ng meningkat dengan tekanan darah rendah sampai normal' "!lit biasanya p!%at, lembab, dan dingin' Dilatasi p!pil karena stim!lasi sistem sara. simpatis
m!ngkin terlihat' "adar hematokrit menadi t!r!n bila kondisi berkaitan dengan hemoragi, karena %airan intersitisial diabsorbsi ke dalam pemb!l!h darah dan mengn%erkan darah' ernapasan m!ngkin dangkal dan .rek!ensinya meningkat pada respons terhadap ketidakadek!atan pengiriman oksigen aringan' "el!aran !rine sedikit berk!rang dan individ! biasanya mengel!s ha!s' Bising !s!s m!ngkin hipoakti. berh!b!ngan dengan vasokontriksi kompensasi dan pen!r!nan pengiriman darah ke !s!s'
"elemahan otot dan re.leks hipoaktid m!ngkin teradi' Syok ini teratasi dalam beberapa am, selama keadian aal tidak berat dan mekanisme kompensasi !t!h dan ber.!ngsi' Sebaliknya, syok berlan!t ke tahap lebih lan!t bila mekanisme kompennsasi yang ses!ngg!hnya tidak mamp! memperbaiki tekanan darah'
-2' ase rogresi.
Teradi ika tekanan darah arteri tidak lagi mamp! mengkompensasi keb!t!han t!b!h' aktor !tama yang berperan adalah ant!ng' <!rah ant!ng tidak lagi men%!k!pi sehingga teradi gangg!an sel!ler di sel!r!h t!b!h' ada saat tekanan darah arteri men!r!n, aliran darah men!r!n, hipoksia aringan bertambah nyata, gangg!an sel!ler, metabolisme tergangg!, prod!k metabolisme men!mp!k, dan akhirnya teradi kematian sel' Dinding pemb!l!h darah menadi lemah, tak mamp! berkonstriksi sehingga teradi bend!ngan vena, vena balik (veno!s ret!rn) men!r!n' 4elaksasi s.inkter prekapiler
diik!ti dengan aliran darah ke aringan tetapi tidak dapat kembali ke ant!ng' eristia ini dapat menyebabkan trombosis ke%il5ke%il sehingga dapat teradi koag!lopati intravasa yang l!as (D3< Disseminated 3ntravas%!lar <oag!lation)' Men!r!nnya aliran darah ke otak menyebabkan ker!sakan p!sat vasomotor dan respirasi di otak' "eadaan ini menambah hipoksia aringan' Hipoksia dan anoksia menyebabkan terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari aringan (histamin dan bradikinin) yang ik!t memperelek syok
(vasodilatasi dan memperlemah .!ngsi ant!ng)' 3skemia dan anoksia !s!s menimb!lkan pen!r!nan integritas m!kosa !s!s, pelepasan toksin dan invasi bakteri !s!s ke sirk!lasi' 3nvasi bakteri dan pen!r!nan .!ngsi detoksikasi hepar memperelek keadaan' Dapat
timb!l sepsis, D3< bertambah nyata, integritas sistim retik!loendotelial r!sak, integritas mikro sirk!lasi !ga r!sak' Hipoksia aringan !ga menyebabkan per!bahan metabolisme dari aerobik menadi anaerobik' kibatnya teradi asidosis metabolik, teradi peningkatan asam laktat ekstrasel!ler dan timb!nan asam karbonat di aringan' Geala yang berh!b!ngan dengan tahap syok dekompensasi dih!b!ngkan dengan kegagalan organ dan teradinya komplikasi' Tingkat kesadaran dan orientasi men!r!n' Bradikardia dan hipotensi berlan!t, kel!aran !rin berhenti, teradi edema peri.er, edema par! dan peri.er dan takipnea' Distensi abdomen dan ile!s paralitik !m! teradi' 3ndivid! tampak sakit kritis dengan k!lit dingin, dia.oretik, p!%at' pH arteri menadi asidosis karena ak!m!lasi asam laktat' em!lihan pada keadaan ini bergant!ng pada kondisi dasar dan ke%epatan serta kee.ekti.an penatalaksanaan terape!tik'
-7' ase 3revesibel
"arena ker!sakan sel!ler dan sirk!lasi sedemikian l!as sehingga tidak dapat diperbaiki' "ek!rangan oksigen memper%epat timb!lnya ireversibilitas syok' Gagal sistem kardiorespirasi, ant!ng tidak mamp! lagi memompa darah yang %!k!p, par! menadi kak!, timb!l edema interstisial, daya respirasi men!r!n, dan akhirnya anoksia dan hiperkapnea'
-Gejala Klinis
Geala syok hipovolemik %!k!p bervariasi tergant!ng pada !sia, kondisi premorbid, besarnya vol!me %airan yang hilang dan lamanya berlangs!ng' "e%epatan kehilangan %airan t!b!h mer!pakan .aktor kritis respons kompensasi' asien m!da dapat dengan m!dah mengkompensasi kehilangan %airan dengan !mlah sedang dengan vasokontriksi dan takikardia' "ehilangan vol!me yang %!k!p besar dalam akt! lambat, meskip!n teradi pada pasien !sia lan!t masih dapat ditolerir !ga dibandingkan kehilangan dalam akt! %epat dan singkat' pabila syok telah teradi, tanda5tandanya akan elas' ada keadaan hipovolemia, pen!r!nan darah lebih dari 1-mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit' dalah penting !nt!k mengenali tanda5tanda syok, yait!6
1' "!lit dingin, p!%at, dan vena k!lit kolaps akibat pen!r!nan pengisian kapiler selal! berkaitan dengan berk!rangnya per.!si aringan'
2' Takikardia6 peningkatan la! ant!ng dan kontraktilitas adalah respon homeostasis penting !nt!k hipovolemia' eningkatan ke%epatan aliran darah ke mikrosirk!lasi ber.!ngsi meng!rangi asidosis aringan'
7' Hipotensi6 karena tekanan darah adalah prod!k resistensi pemb!l!h darah sistemik dan %!rah ant!ng, vasokontriksi peri.er adalah .aktor yang esnsial dalam mempertahankan tekanan darah' !toreg!lasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri t!r!n tidak di baah 0mmHg'
:' ;ligo!ria !m!mnya teradi pada syok hipovolemik' ;ligo!ria pada orang deasa teradi ika !mlah !rin k!rang dari 70ml=am'
-' ada penderita yang mengalami hipovolemia selama beberapa saat, dia akan men!n!kkan adanya tanda5tanda dehidrasi seperti t!r!nnya t!rgor aringa, mengentalnya sekresi oral dan trakea, bibir dan lidah kering serta bola mara %ek!ng'+
Tabel 1' Deraat Dehidrasi
Epidemiologi
Sampai saat ini penyakit diare ata! !ga sering diseb!t gastroenteritis mer!pakan salah sat! penyakit yang banyak diderita oleh masyarakat 3ndonesia' Dari da.tar !r!tan penyebab
k!n!ngan !skesmas ata! Balai engobatan, hampir selal! termas!k dalam kelompok 7 penyebab !tama ke !skesmas' ngka kesakitannya adalah sekitar 200 I :00 keadian diare di antara 1000 pend!d!k setiap tah!nnya' Dengan demikian di 3ndonesia, diperkirakan ditem!kan penderita diare sekitar +0 !ta keadian setiap tah!nnya, sebagian besar ata! sekitar 05E0 dari penderita ini adalah anak dibaah - tah!n (J :0 !ta keadian)
Penatalaksanaan
enatalaksanaan pernapasan' asien har!s diberikan aliran oksgien yang tinggi melal!i masker ata! kan!la' &alan napas yang bersih har!s dipertahankan dengan posisi kepala dan mandib!la yang tepapt dan aliran pengisapan darah dan se%ret yang semp!rna' enent!an gas darah arterial har!s dilak!kan !nt!kmengamati ventilasi dan oksigenisasi' &ika ditem!kan kelainan se%ara klinis ata! laboratori!m analisis gas darah, pasien har!s diint!basi dan di ventilasi dengan ventilator yang vol!menya ter!k!r' ol!me tidal har!s diat!r sebesar 125 1-ml=kg, .rek!ensi pernapasan sebesar 1251+ per menit' ;ksigen har!s diberikan !nt!k mempertahankan ;2 sektar 100mmHg' &ika pasien melaan terhadap ventilator, maka obat sedative ata! pel!mp!h otot har!s diberikan' &ika %ara pemberian ini gagal a!nt!k menghasilkan oksigenase yang adek!at, ata! ika .!ngsi par!5par! men!r!n har!s ditambahkan 7510 %m tekanan ekspirasi akhir positi.'+
enangg!langan syok dim!lai dengan tindakan !m!m yang bert!!an !nt!k memperbaiki per.!si aringan, memperbaiki oksigenasi t!b!h dan mempertahankan s!h! t!b!h' Tindakan ini tidak bergant!ng pada penyebab syok' Diagnosis har!s segera ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan ka!sal' rinsip !tama tata laksana diare adalah rehidrasi, baik rehidrasi oral ma!p!n parenteral' Tata laksana rehidrasi oral ini s!dah %!k!p dikenal masyarakat melal!i sosialisasi pengg!naan oralit sebagai pertolongan pertama diare' emberian antibiotik
diindikasikan pada pasien dengan geala dan tanda seperti demam, .eses berdarah, le!kosit pada .eses, meng!rangi ekskresi dan kontaminasi lingk!ngan, persisten ata! penyelamatan ia pada diare in.eksi, diare pada pelan%ong dan pasien imm!no%ompromised'
3ntervensi terpenting saat .ase pemaanan pada s!rvei primer sering kali ber!pa peng!k!ran s!h! rekt!m dan pemeliharaan s!h! t!b!h normal (e!termia)' Hal ini dapat dilak!kan dan hanya menempatkan selim!t hangat pada pasien hingga prosed!r penghangatan invasi= !nt!k pasien hipotermia tak stabil' ada beberapa res!sitasi, hipotermia dapat dipertahankan ata! ditimb!lkan se%ara sengaa' asien deKngan hipertermia dapat ditangani dari sekedar pemberian asetamino.en, ata!' ada kas!s dengan peningkatan s!h! t!b!h yang ekstrem (@:0L<), memerl!kan !paya pendinginan mekanis yang agresi.' embal!tan l!ka dengan bahan yang steril har!s dilak!kan pada pasien dengan l!ka bakar'
4es!sitasi %airan
4es!sitasi %airan dengan %epat adalah dasar dari tatalaksana terapi syok hipovolemik' <airan har!s diin.!s pada ke%epatan yang tepat !nt!k mengoreksi de.isiensi %airan' ada pasien yang m!da, in.!s biasanya dilak!kan dengan ke%epatan pen!h yang disangg!pi oleh alat dan akses vena' ada pasien yang lebih t!a ata! dengan penyakit ant!ng, in.!s har!s diperlambatkan setelah teradi respon perbaikan !nt!k men%egah teradinya e.ek hipervolemia' <airan parenteral dibagi d!a yakni kristaloid dan koloid, yang berbeda dari berat molek!l'
1' "ristaloid, %airan kristaloid memiliki berat molek!l yang rendah yakni E000 dalton' $ala!p!n %airan ini banyak enisnya, nam!n yang dapat dipakai !nt!k syok hipovoemik adalah %airan yang isotonis dan memiliki natri!m sebagai komponen !tama' "arena memiliki viskositas yang rendah maka dapat diberikan dengan banyak dari vena peri.er' "arena %airan isotonik memiliki osmolalitas yang sama dengan %airan t!b!h, maka tidak ada perpindahan %airan kedalam ata! kel!ar dari r!ang intrasel' "ondisi %airan dalam e>trasel adalah - ekstravask!lar dan 2- intravask!lar' dministrasi %airan kristaloid adalah 7 kali dari !mlah %airan t!b!h yang hilang, karena k!rang dari 2 am hanya tersisa 20 dari !mlah %airan yang diin.!s berada pada r!ang intravask!lar' <airan kristaloid aman dan e.ekti. !nt!k res!sitasi pasien dengan syok hipovolemik' "omplikasi dari pengg!naan %airan ini adalah !ndertreatment dan overtreatment' arameter klinis seperti restorasi !rine o!tp!t, .rek!ensi nadi yang berk!rang, peningkatan
tekanan darah har!s dieval!asi, !nt!k menilai apakah !mlah %airan yang diberikan s!dah adek!at' "ateter vena sentral berg!na !nt!k memonitor %airan yang adek!at pada pasien dengan penyakit kardiop!lmonar' dministrasi %airan kristaloid yang berlebihan berh!b!ngan dengan edema generalisata' 9dema p!lmonar tidak !m!m teradi, ke%!ali apabila k!antitas %airan yang diberikan mamp! meningkatkan tekanan hidrostatik par!' (@2-570mmHg)' 9dema s!bk!tan dapat menadi masalah yang diperhatikan karena menggangg! mobilitas pasien, meningkatkan potensi !lk!s de%!bit!s' Terapi %airan res!sitasi dapat dilak!kan dengan pemberian in.!s *ormal Saline (*S), 4inger setat (4), ata! 4inger laktat (4?) sebanyak 20 ml=kg selama 705+0 menit' ada syok hemoragik bisa diberikan 257 l dalam 10 menit'
2' "oloid, %airan ini memiliki berat enis molek!l yang tinggi !nt!k e.ek osmotiknya' "arena it!, %airan koloid akan berada didalam r!ang intravask!lar dalam akt! yang lama' &!mlah %airan koloid yang lebih sedikit dibandingkan dengan %airan kristaloid diperl!kan !nt!k terapi res!sitasi karena si.at berat molek!lnya yang berat, sehingga menarik %airan dari r!ang ekstravask!lar ke r!ang intravask!lar' ada metaanalisis dari per%obaan random, prospekti. dengan 2+ sampel ditem!kan peningkatan angka sebesar : pada kematian dengan pengg!naan alb!min dibanding kristaloid sebagai terapi res!sitasi'
a' lb!min adalah koloid yang paling sering dig!nakan' Memiliki berat molek!l ++'0005+A'000 dan tersedia sebagai lar!tan dengan konsentrasi - dan 2-' Ser!m alb!min normal adalah A+ alb!min, dimana .raksi protein plasma adalah E7' $akt! par!h akt! dari alb!min adalah E am, ala!p!n k!rang dari 10 kadarnya kel!ar dari intravask!lar setelah administrasi' Saat
2- alb!min dimas!kkan, didapatkan vol!me intravask!lar - kali dari !mlah vol!me koloid yang dimas!kkan' Seperti pada kristaloid, monitoring dari terapi %airan ini har!s dilak!kan, karena dapat teradi .!ngsi p!lmonar yang berk!rang'
b' Hetastar%h adalah prod!k sintetik yang tersedia dengan konsentrasi + yang dien%erkan pada normal salin' Berat molek!lnya sama dengan alb!min, dan sekresi melal!i ginal sebanyak :+ dalam 2 hari, dan sisa +: dieliminasi dalam E hari' <airan ini mer!pakan volume expander yang e.ekti., dan dengan e.ek yang bertahan dari 7 am hinga 2: am' "ebanyakan pasien merespons dengan in.!s %airan -0051000 %%, nam!n menadi komplikasi par!, ginal, dan hepar apabila dosisnya @20%%=kgBB' <airan ini memp!nyai e.ek men!r!nkan kadar trombosit dan anti .aktor 333' "arena it! biasanya dig!nakan hanya -0051000%%'
%' De>trans, terdapat d!a b!ah %airan ini yang beredar yakni d>trans 0 dan de>trans :0' "ed!anya dapat dig!nakan sebagai vol!me e>pander' De>trans :0 di saring oleh ginal dan menyebabkan e.ek di!resis, sedangkan de>trans 0 di metabolisme menadi <;2 dan air' de>trans 0 bertahan lebih lama pada intravask!lar dibandingkan dengan de>trans :0' De>trans 0 lebih disenangi !nt!k vol!me e>pander karena akt! par!hnya yang bertahan hingga beberapa hari' "omplikasi yang dapat teradi adalah gagal ginal, ana.ilaksis, dan perdarahan' De>trans :0 yang dig!nakan !nt!k di!resis malah bisa men!r!nkan !mlah vol!me plasma, sedangkan de>tran 0 dih!b!ngkan dengan keadian gagal ginal' "ed!a %airan ini inhibisi adhesi trombosit dan agregasi trombosit melal!i .aktor 333'
Diare yang teradi perl! dihentikan dan penyebabnya di%ari lebih lan!t apakah ber!pa s!at! intoleransi ata! s!at! in.eksi agar tidak memberikan tatalaksana yang salah, !nt!k pemberian obat penghenti diare dapat diberikan loperamid dengan dosis :mg pada aalnya, dan
2 mg setiap diare, sehari tidak lebih dari 1+mg' Hentikan apabila tidak ada perbaikan dalam :Eam' 9.ek samping yang dapat teradi adalah m!al, nyeri per!t, m!l!t kering, .lat!lens, konstipasi'
Terapi r!matan dapat diberikan in.!s %airan elektrolit dengan kand!ngan karbohidrat ata! in.!s yang hanya mengand!ng karbohidrat saa' ?ar!tan elektrolit yang !ga mengend!ng karbohidrat adalah lar!tan "59*, de>tran N saline, DG, 4ingerOs de>trose, dll' Sedangkan lar!tan r!matan yang mengand!ng hanya karbohidrat adalah de>trose -' Tetapi %airan tanpa elektrolit %epat kel!ar dari sirk!lasi dan mengisi r!ang antar sel sehingga de>trose tidak berperan dalam hipovolemik'
Dalam terapi r!matan %airan keseimbangan kali!m perl! diperhatikan karena seperti s!dah dielaskan kadar berlebihan ata! kek!rangan dapat menimb!lkan e.ek samping yang berbahaya' #m!mnya in.!s konvensional 4? ata! *S tidak mamp! mens!plai kali!m ses!ai
keb!t!han harian' 3n.!s "59* dapat mens!plai kali!m ses!ai keb!t!han harian'
Pin%' Pin% mer!pakan salah sat! mikron!trien yang penting dalam t!b!h' Pin% dapat menghambat enCim 3*;S (3nd!%ible *itri% ;>ide Synthase) dimana ekskresi enCim ini meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitle !s!s' Pin% berperan dalam epitelisasi dinding !s!s yang mengalami ker!sakan mor.ologi dan .!ngsi selama keadian diare' emberian Cin% selama diare terb!kti mamp! meng!rangi lama dan tingkat keparahan diare,
meng!rangi .rek!ensi b!ang air besar, meng!rangi vol!me tina serta men!r!nkan keadian kekamb!han selama 7 b!lan berik!tnya'
Pencegahan
1' Men%!%i tangan' "ebiasaan yang berh!b!ngan dengan kebersihan perorangan yang penting dalam pen!laran k!man diare adalah men%!%i tangan' Men%!%i tangan dengan
sba!n dan air keran yang mengalir ses!ai dengan langkah $H;'
2' Mengg!nakan air bersih yang %!k!p' en!laran k!man in.eksi!s penyebab diar dit!larkan melal!i .ekal oral' "!man terseb!t dapat dit!larkan bila mas!k ke dalam m!l!t melal!i makanan, min!man, ata! benda yang ter%emar dengan tina, misalnya tempat makanan ata! min!man yang di%!%i dengan air ter%emar, dapat !ga melal!i ari5 ari tangan' Maka masyarakat har!s mengg!nakan air bersih dan melind!ngi air bersih dari kontaminasi m!lai dari s!mber air dan tempat penyimpanannya yang mengg!nakan t!t!p' #nt!k air min!m har!s dimasak terlebih dah!l!'
7' Mengg!nakan amban' "el!arga yang tidak memp!nyai amban har!s memb!at amban segera' S!paya setiap kel!arga b!ang air besar ma!p!n b!ang air ke%il pada tempatnya yait! di amban' Bersihkan amban se%ara terat!r, %!%i tangan setelah b!ang air besar'
Komplikasi
ada syok dapat teradi hipoper.!si aringan yang menyebabkan gangg!an n!trisi dan metabolisme sel sehingga seringkali menyebabkan kematian sel'
-Prognosis
Syok hipovolemik mer!pakan kondisi gaat dar!rat' rognosis nya bergant!ng dari 6
• &!mlah darah = %airan yang hilang
• ?a! hilang nya darah= %airan
• enyakit ata! %idera yang menyebabkan kehilangan darah
Kesimpulan
Syok hipovolemik dapat disebabkan oleh beberapa keadaan yait! pendarahan, dehidrasi dan kehilangan plasma akibat l!ka bakar' Tanda5tanda pasien berada dalam keadaan syok antara lain hipotensi, akral dingin, deny!t nadi %epat tetapi lemah, !rine o!tp!t berk!rang dan teradi pen!r!nan kesadaran' asien syok hipovolemik dalam keadaan dehidrasi berat perl! diberikan res!sitasi %airan se%epatnya agar tidak teradi komplikasi yang lebih parah yait! ker!sakan organ lainnya'
Daftar Pustaka
1' Ba!ghman D<, Ha%kley &<' "eperaatan medi%al bedah' &akarta6 9G<Q 200-' h' -2 2' 4!benstein D, $ayne D, Bradley &' "edokteran klinis ed'+' &akarta6 9G<Q 200' h'7E5A 7' Horne MM, Searingen ?' "eseimbangan %airan elektrolit asam basa' &akarta6 9G<Q
200-' h'1:152
:' Davey ' t a glan%e medi%ine' &akarta6 9MSQ 200+' h' 20:
-' Tambayong &' ato.isiologi !nt!k keperaatan' &akarta6 9G<Q 2000' h' 2E570
+' 9liastam M, Sternba%h G?, Brester M&' en!tn!n keperaatan medis' &akarta6 9G<Q 200-' h' :5
