2017 Konker PAPDI Ikterus

Algoritma Manajemen Ikterus &

Penerapannya di Klinik



Irsan Hasan



Divisi Hepatobilier, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Outline



Pendahuluan



Pendekatan Klinis Ikterus



Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ikterus

Outline



Pendahuluan



Pendekatan Klinis Ikterus



Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ikterus

Apa itu Ikterus?

Definisi Ikterus

•

Timbulnya warna kuning pada kulit, sklera

mata, dan membran mukosa lainnya.

•

Terjadi akibat penimbunan bilirubin dalam

aliran darah (hiperbilirubinemia).

•

Tampak nyata pada serum bilirubin >3

mg/dL.

•

Ikterus bukan suatu diagnosis.

Outline



_Pendahuluan



Pendekatan Klinis Ikterus



Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ikterus

Penegakan Diagnosis

pada Kasus Ikterus

Algoritma

Diagnosis

Pasien ikterus

Anamnesis terarah

Anamnesis sistem

Pemeriksaan fisis

Pemeriksaan laboratorium awal

Pemeriksaan

hemolisis

Pemeriksaan penyakit

hati kronik

Dominan

bilirubin indirek

Dominan bilirubin

direk atau

mixed

Pemeriksaan pencitraan

Saluran bilier dilatasi atau

kecurigaan kuat obstruksi

Saluran bilier

normal

Algoritme Diagnosis (1)

Pasien ikterus

Anamnesis terarah

Anamnesis sistem

Pemeriksaan fisis

‪Jawad Ahmad, Scott L. Friedman, Henryk Dancygier‪.

Mount Sinai Expert Guides: Hepatology (2014) ‪

Pendekatan Klinis – Anamnesis Terarah

Keluhannya

apa?



Sejak kapan mulai tampak

kuning ?



Prosesnya perlahan atau

mendadak?



Apakah pernah ada episode

ikterus sebelumnya?



Riwayat keluarga dengan

ikterus?



Faktor risiko penularan hepatitis,

riwayat alkohol, riwayat

obat-obatan / herbal

Pendekatan Klinis – Anamnesis Sistem



Demam ?



Nyeri abdomen ?



Pruritus ?



BAK seperti teh ?



BAB pucat seperti

dempul ?



Penurunan berat

badan ?

Keluhannya

apa?

Pemeriksaan Fisis



Usia dan jenis kelamin



Pemeriksaan fisik

Anemia, penurunan berat badan, sklera ikterik, warna

kekuningan pada kulit dan mukosa



Perubahan mental



Pemeriksaan abdomen

Pemeriksaan Fisis

– Stigmata Sirosis

Dugaan Penyebab Berdasarkan

Penampilan Ikterus

Tipe Ikterus Berdasarkan

Gejala Klinis

Karakteristik

PRE HEPATIK

HEPATIK

POST HEPATIK

Warna urin

Normal

Gelap

Gelap

Warna tinja

Normal

Normal

Akolik

Outline



_Pendahuluan



Pendekatan Klinis Ikterus



Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ikterus

Pemeriksaan

Laboratorium Awal

Integritas

Hepatoselular

AST

ALT

Fungsi atau

Integritas Bilier

ALP

GGT

Bilirubin

(total & direk)

Fungsi Sintesis

Albumin

Kolinesterase

PTT, faktor

koagulasi

Pemeriksaan

Laboratorium Lanjutan



Pemeriksaan hemolisis.



_{Pemeriksaan etiologi penyakit hati.}



serologi virus hepatitis.



penanda penyakit autoimun.



_{penanda penyakit metabolik.}

Algoritma Diagnosis (2)

Pemeriksaan laboratorium awal

Pemeriksaan

hemolisis

Pemeriksaan penyakit

hati kronik

Dominan

bilirubin indirek

Dominan bilirubin

direk atau

mixed

Pemeriksaan pencitraan

‪Jawad Ahmad, Scott L. Friedman, Henryk Dancygier‪.

Mount Sinai Expert Guides: Hepatology (2014) ‪

Algoritme Diagnosis

– PRE Hepatik

Pemeriksaan laboratorium awal

Dominan bilirubin

indirek

Pemeriksaan hemolisis



Ciri:



Indirek > Direk.



ALT/AST Normal.



DD/



Hemolisis

Klinis + Laboratorium

hemolisis.



Herediter.

Hemolisis

• Hitung retikulosit.

• Haptoglobin.

• Tes‪Coomb’s‪

direk dan indirek.

• Kadar G6PD.

Gilbert’s‪syndrome

• Peningkatan

bilirubin indirek

setelah diet 400

kalori selama 2-3

hari.

Ikterus PRE-Hepatik

Algoritme Diagnosis

- HEPATIK

Pemeriksaan laboratorium awal

Dominan bilirubin

direk atau

mixed

Pemeriksaan penyakit

hati kronik



Ciri:



Direk > / = Indirek.



ALT/AST Naik ( )



DD/



Hepatitis.

Akut 

marker virus.

Kronik 

marker + USG.



DILI.



Autoimun.

Hepatitis Akut

• HBsAg, anti-HBc

IgM, HBeAg,

anti-HBe

• Anti HAV IgM

• Anti HCV

• Anti HEV

• EBV,

IgM-CMV, leptospiral

antibody

Sirosis

• Serologi

Hepatitis B/C

• USG

• Biopsi hati

• Fibroscan

• Auto antibodies

• Dll

Gagal Jantung

• Rontgen toraks

• EKG

• Ekhokardiografi

Ikterus Hepatik

Algoritme Diagnosis

- POST HEPATIK

Pemeriksaan laboratorium awal

Dominan bilirubin

direk atau

mixed

Pemeriksaan pencitraan



Ciri:



Direk > Indirek.



ALT/AST naik ( ) .



Nyeri abdomen

+/-

BAB dempul

.



DD/



Batu CBD.



Kolangitis.



Keganasan.

Penyakit

Pankreatobilier

• USG

• ERCP

• PTC

• CT scan

• MRCP/MRI

Keganasan

• USG

• CT scan/MRI

• Biopsi

• Tumor marker

Ikterus POST-Hepatik

Pendekatan Laboratorium

Berdasarkan Tipe Ikterus

Tes fungsi hati

Pre-hepatik

Hepatik

Post-hepatik

Bilirubin Total

Normal /

Naik

Naik

Bilirubin Direk

Naik

Normal

Naik

Bilirubin Indirek

Normal /

Naik

Normal

Urobilinogen

Normal /

Naik

Turun / Negatif

Kadar Alkaline Phosphatase

Normal

Naik

Kadar Alanine Transferase

dan Aspartate transferase

Naik

Algoritma Diagnosis (3)

Pemeriksaan pencitraan

Saluran bilier dilatasi atau

kecurigaan kuat obstruksi

Saluran bilier

_normal

ERCP, PTC, EUS

Pertimbangkan biopsi hati

‪Jawad Ahmad, Scott L. Friedman, Henryk Dancygier‪.

Mount Sinai Expert Guides: Hepatology (2014) ‪

•

USG Abdomen : menentukan kaliber sistem bilier ekstrahepatik

dan menunjukkan lesi massa intra/ekstrahepatik.

•

CT scan abdomen: kontras meningkatkan akurasi.

•

Magnetic resonance cholangiopancreatography

(MRCP):

delineasi sistem bilier tanpa kontras.

•

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

(ERCP):

visualisasi sistem bilier secara langsung.

•

Percutaneous transhepatic cholangiogram

(PTC): untuk

obstruksi bilier proksimal atau perubahan anatomis.

•

Endoscopic ultrasonography

(EUS): deteksi obstruksi duktus

bilier komunis dan intrahepatika.

Test

Sensitivitas

%

Spesifisitas

%

Morbiditas

%

Mortalitas

%

USG Abdomen

55-91

82-95

0

0

CT Scan Abdomen

61-96

93-100

Kontras

0

MRCP

82-100

94-98

Tahan

napas

ERCP

89-98

89-100

3

0.2

PTC

98-100

89-100

3.5

0.2

EUS

89-97

67-98

Sedasi

Pemeriksaan Pencitraan

Outline



_Pendahuluan



Pendekatan Klinis Ikterus



Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ikterus

Tatalaksana Ikterus



_{Tatalaksana penyakit yang mendasari}

_.



Terapi suportif.



Koreksi cairan dan elektrolit.



Anti piretik.



Anti pruritus.



Suplementasi vitamin larut lemak.

Tatalaksana Ikterus

ec obstruksi bilier

Intervensi

Simtomatik

Medika

mentosa

Antibiotik

UDC

Steroid

Imunosupresan

ERCP

PTBD

Pembedahan

Tatalaksana Ikterus ec

Obstruksi Bilier

-ESWL + ERCP ulang-Bedah ERCP tidak berhasil atau tidak

mampu laksana

PTBD*** _-PA -Bedah_±IHK Pemeriksaan klinis

,

Bilirubin total/ direk meningkat, Alkali fosfatase/ GGT meningkat

Dilatasi duktus biliaris

Pertimbangkan kelainan hepatoselular USG abdomen

Striktur jinak dan kelainan lainnya MRI whole abdomen

kontras multifase / MRCP atau EUS ERCP/ EUS

Tumor hilus atau duktus biliaris

-EUS + FNA(tumor pankreas) -ERCP + stentplastik ±

EUS-BD** -PA ±IHK

Evaluasi kelainan parenkim hati

ESWL + ERCP ulang

/

Bedah

Tidak terdapat dilatasi duktus biliaris

Koledokolitiasis

Dugaan kelainan benigna lain Dugaan

keganasan

CT scan whole abdomen

kontras multifase*

Penyebab tidak jelas

Unresectable Mass

Drainase bilier dan ekstraksi batu

-EUS + FNA (tumor pankreas) -ERCP + stentmetal

±EUS-BD -IntraductalUS

-PA ±IHK

- MRI whole abdomen dengan kontras multifase/MRCP -ERCP + stentplastik ±

EUS-BD** -IntraductalUS

Resectable Mass

Tumor pankreas atau ampula -Reevaluasi CT scan fokus ke bilier -EUS±IntraductalUS -PA Koledokolitiasis ERCP Tidak berhasil

-ESWL + ERCP ulang-Bedah ERCP+ stent (endoskopi

terapeutik)

-Bedah -PA ±IHK Tidak

berhasil Berhasil

ERCP tidak berhasil atau tidak mampu laksana

PTBD***

Drainase bilier dan ekstraksi batu Berhasil -Bedah -PA ±IHK Tidak berhasil Ada Batu Tidak Ada Batu MRCP Operable Mass Inoperable Mass Operable Mass Bedah paliatif

*Jika pasien memiliki riwayat alergi kontras iodin, dapat dilakukan pemeriksaan MRIwhole abdomendengan kontras multifase dan MRCP **ERCP±EUS-BD dilakukan jika bilirubin di atas10 mg/dL ***PTBD dapat dilakukan di awal jika ERCP tidak bisa dilakukan

Algoritma Ikterus Obstruktif

Pemeriksaan klinis

,

Bilirubin total/ direk meningkat,

Alkali fosfatase/ GGT meningkat

Dilatasi duktus biliaris

USG abdomen

Tidak terdapat dilatasi

duktus biliaris

Koledokolitiasis

Dugaan

kelainan

benigna lain

Dugaan

keganasan

Algoritma Ikterus Obstruktif

Pertimbangkan kelainan hepatoselular

Evaluasi kelainan parenkim hati

Kecurigaan koledokolitiasis

USG abdomen

Striktur jinak dan kelainan lainnya ERCP Koledokolitiasis ±pelebaran duktus biliaris Koledokolitiasis ERCP Tidak berhasil Bedah Drainase bilier dan

ekstraksi batu

Berhasil MRI whole abdomen

dengan kontras multifase / MRCP atau EUS Dugaan klinis kelainan

benigna Dugaan klinis kelainan

maligna Ditemukan batu

Ya Tidak

MRI whole abdomen

dengan kontras multifase / MRCP

Terapi sesuai hasil

Pelebaran duktus biliaris, batu tidak jelas

Tidak ada pelebaran duktus biliaris, tidak ada batu

Bedah

Drainase bilier dan ekstraksi batu

Tidak

berhasil Berhasil

Kolesistektomi dalam 72 jam bila ditemukan batu kandung

empedu

Kolesistektomi dalam 72 jam bila ditemukan batu kandung

empedu Dibahas di PPK lain Dibahas di PPK lain Dibahas di PPK lain

Algoritma

Koledokolitiasis

Algoritma Koledokolitiasis

Kecurigaan koledokolitiasis

USG abdomen

Koledokolitiasis

±

pelebaran duktus biliaris

Pelebaran duktus biliaris,

batu tidak jelas

Tidak ada pelebaran

duktus biliaris, tidak ada

ERCP

Koledokolitiasis

±

pelebaran duktus biliaris

Ditemukan batu

Ya

Tidak

MRI

whole abdomen

dengan

kontras multifase / MRCP

Terapi sesuai hasil

Bedah

Drainase bilier dan ekstraksi batu

Tidak berhasil

Berhasil

Kolesistektomi dalam 72 jam bila

ditemukan batu kandung empedu

Algoritma Koledokolitiasis

Striktur jinak dan

kelainan lainnya

Koledokolitiasis

ERCP

Tidak berhasil

Bedah

Drainase bilier dan

ekstraksi batu

Berhasil

MRI

whole abdomen

dengan

kontras multifase / MRCP atau EUS

Dugaan klinis kelainan benigna

Dugaan klinis

kelainan maligna

Pelebaran duktus biliaris, batu tidak jelas

Kolesistektomi dalam 72 jam bila

ditemukan batu kandung empedu

Karsinoma Kaput

Pankreas

CT Scan

whole abdomen

dengan kontras multifase*

Operable

-ERCP +

stent

plastik

±

EUS-BD**

-PTBD**

- PA

±

IHK

Dugaan klinis maligna

Bukan Ca

pankreas

Non resectable

-ERCP +

stent

metal

±

EUS-BD

-PTBD

-

Intraductal

US

- PA

±

IHK

-

bypass

bila

operable

- kemoterapi paliatif

Resectable

Non-Operable

Bedah

±

kemoajuvan

Tumor kaput pankreas

EUS + FNA

Indeterminate

Tumor kaput pankreas

*

Jika pasien memiliki riwayat alergi kontras iodin, dapat dilakukan pemeriksaan MRI

whole abdomen

dengan kontras multifase dan MRCP

**bila bilirubin >10 mg/dL

ERCP



Baku emas untuk melihat saluran

bilier dan menatalaksana

obstruksi bilier ekstrahepatik



Modalitas diagnostik dan

teraupetik



Angka komplikasi:

o

Pankreatitis (3–5%)

o

Perdarahan dengan kombinasi

sphinterektomi (2%)

o

Kolangitis (%)

PTC - PTBD

Percutaneous transhepatic

cholangiography



Prosedur diagnostik yang melibatkan

peletakan jarum kecil steril pada bilier

perifer dengan bantuan

imaging

, diikuti

dengan injeksi materi kontras untuk

melihat anatomi bilier dan kelainan yang

terjadi secara jelas

Percutaneous transhepatic biliary

drainage



Prosedur teraupetik yang melibatkan

peletakan jarum kecil steril pada bilier

perifer setelah pungsi perkutan diikuti

dengan kanulasi dengan bantuan

imaging

diakhiri dengan penempatan

stent

untuk drainase eksternal atau

internal.

Percutaneous Transhepatic Cholangiography

Kapan kita melakukan PTBD?



Menyediakan drainase bilier yang adekuat



Dekompresi cabang bilier yang tersumbat



Mengalihkan empedu dari saluran bilier yang terganggu dan

penempatan

stent



Menyediakan akses ke saluran bilier untuk kepentingan

teraupetik pada keadaan:



Striktur bilier yang berdilatasi



Ekstravasasi batu saluran bilier



Penempatan

stent

pada lesi maligna



Brachytherapy / phototherapy



Biopsi jaringan endoluminal atau pengambilan benda asing



Menyediakan akses ke saluran bilier untuk diagnostik jangka

menengah hingga panjang (kolangiografi risiko rendah)

Tipe PTBD



PTBD Eksternal

•

Sistem kiri atau kanan?

•

Biasanya dimulai dengan PTBD eksternal

•

Waktu tindakan lebih pendek, lebih sedikit manipulasi

•

Tujuannya untuk dekompresi sistem bilier



PTBD Internal - Eksternal

•

Tujuannya untuk mengalihkan empedu ke duodenum

•

Kehilangan cairan dan elektrolit

•

Memungkinkan untuk dilanjutkan ERCP (

two hand

External PTBD

ERCP two hand technique

ERCP

Internal-external PTBD

PTBD atau ERCP?

PTBD lebih dipilih dibandingkan ERCP pada

keadaan :



Hepatolithiasis



Kolangitis intrasegmental



Papila tidak dapat diakses secara endoskopik (mis.

setelah pembentukan Roux-en-Y)

Kesimpulan

• Ikterus terjadi akibat

peningkatan bilirubin

• Terdapat berbagai tipe

hiperbilirubinemia

• Proses diagnostik

diawali dengan

penentuan tipe

ikterus/hiperbilirubinemi

a

• Tatalaksana

hiperbilirubinemia

tergantung

penyebabnya