5 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Karsinoma Paru
2.1.1 Definisi
Karsinoma paru adalah keganasan yang berasal dari luar paru (metastasis tumor paru) maupun yang berasal dari paru sendiri, dimana kelainan dapat disebabkan oleh kumpulan perubahan genetika pada sel epitel saluran nafas (Robbin 2017). Menurut Underwood karsinoma paru merupakan abnormalitas dari sel-sel yang mengalami proliferasi dalam paru.
2.1.2 Epidemiologi
Di Indonesia, karsinoma paru termasuk dalam 3 besar karsinoma terbanyak. karsinoma paru merupakan karsinoma dengan prevalensi terbanyak yang diderita oleh pria. Berdasarkan data dari RS kanker Dharmais Jakarta, prevalensi dari karsinoma paru dari tahun 2014 hingga 2016 selalu meningkat, dimana pada tahun 2014 terdapat 117 kasus dengan 38 kematian, tahun 2015 terdapat 163 kasus dengan 39 kematian, tahun 2016 terdapat 165 kasus dengan 62 kematian,. (Instalasi Deteksi Dini dan Promosi Kesehatan RS kanker Dharmais, 2014-2016). Puncak usia pada laki-laki terjadi pada kelompok usia 65 tahun sementara pada perempuan terjadi pada kelompok usia 50 tahun. Jumlah kasus mulai meningkat di kelompok usia 45 tahun baik pada laki-laki maupun perempuan. Sebagian besar (57,1%) tidak diketahui stage pada saat pertama kali kunjungan dan 26,2 % subjek datang dengan stage 4, sementara pada penelitian sebelumnya subjek
laki-laki maupun perempuan sebagian besar datang dengan stage lanjut (87,50% dan 93,62%) dan stage yang tidak diketahui atau tidak ada catatan dalam rekam medik subjek sebanyak 9,15% (Jurnal respirologi Indonesia, 2019).
2.1.3 Diagnosis 2.1.3.1 Anamnesis
Anamnesis dapat didapatkan dengan menanyakan gejala yang dialami oleh pasien. Gejala yang berkaitan dengan pertumbuhan tumor langsung, seperti batuk, hemoptisis, nyeri dada dan sesak napas/stridor. Batuk merupakan gejala tersering (60-70%) pada karsinoma paru.
Keluhan suara serak menandakan telah terjadi kelumpuhan saraf atau gangguan pada pita suara. Gejala sistemik yang juga kadang menyertai adalah penurunan berat badan dalam waktu yang singkat, nafsu makan menurun, demam hilang timbul. Gejala yang berkaitan dengan gangguan neurologis (sakit kepala, lemah/parese) sering terjadi jika telah terjadi penyebaran ke otak atau tulang belakang. Nyeri tulang sering menjadi gejala awal pada karsinoma yang telah menyebar ke tulang (kemenkes RI, 2016).
2.1.3.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik mencakup tampilan umum (performance status) penderita yang menurun, penemuan abnormal terutama pada pemeriksaan fisik paru benjolan leher, ketiak atau dinding dada, tanda pembesaran hepar atau tanda asites, nyeri ketok di tulang. Pada pemeriksaan fisik, tanda yang dapat ditemukan
pada karsinoma paru dapat bervariasi tergantung pada letak, besar tumor dan penyebarannya. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) supraklavikula, leher dan aksila menandakan telah terjadi penyebaran ke KGB atau tumor di dinding dada, kepala atau lokasi lain juga menjadi petanda penyebaran. Sesak napas dengan temuan suara napas yang abnormal pada pemeriksaan fisik yang didapat jika terdapat massa yang besar, efusi pleura atau atelektasis. Venektasi (pelebaran vena) di dinding dada dengan pembengkakan (edema) wajah, leher dan lengan berkaitan dengan bendungan pada vena kava superior (SVKS). Sindroma Horner sering terjadi pada tumor yang terletak si apeks (pancoast tumor). Thrombus pada vena ekstremitas ditandai dengan edema disertai nyeri pada anggota gerak dan gangguan sistem hemostatis (peningkatan kadar D-dimer) menjadi gejala telah terjadinya bendungan vena dalam (DVT). Tandatanda patah tulang patologik dapat terjadi pada karsinoma yang bermetastasis ke tulang. Tanda-tanda gangguan neurologis akan didapat jika karsinoma sudah menyebar ke otak atau tulang belakang (Kemenkes RI, 2016).
2.1.3.3 Pemeriksaan Pencitraan
Foto thorax AP/lateral merupakan pemeriksaan awal untuk menilai pasien dengan kecurigaan terkena karsinoma paru. Berdasarkan hasil pemeriksaan ini, lokasi lesi dan tindakan selanjutnya termasuk prosedur diagnosis penunjang dan penanganan dapat ditentukan. Jika pada foto thorax ditemukan lesi yang dicurigai sebagai keganasan, maka pemeriksaan CT scan thorax wajib dilakukan untuk mengevaluasi lesi tersebut (Kemenkes RI, 2015).
CT scan thorax dengan kontras merupakan pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosa dan menentukan stadium penyakit, dan menentukan segmen paru yang terlibat secara tepat. CT scan thorax dapat diperluas hingga kelenjar adrenal untuk menilai kemungkinan metastasis hingga regio tersebut. (Kemenkes RIs, 2015).
2.1.4 Penentuan Stadium Ca paru
Tumor Primer (T) Tx tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan sel ganas)
T0 tidak tampak lesi atau tumor primer Tis Carcinoma in situ
T1 ukuran terbesar tumor primer ≤ 3 cm tanpa lesi invasi intra bronkus yang sampai ke proksimal bronkus lobaris
T1a Ukuran tumor primer ≤ 2 cm
T1b Ukuran tumor primer > 2 cm tetapi ≤ 3cm
T2 ukuran terbesar tumor primer > 3 cm tetapi ≤ 7 cm, invasi intrabronkus dengan jarak lesi ≥ 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visera
T2a Ukuran tumor primer > 3cm tetapi ≤ 5 cm T2b Ukuran tumor primer > 5cm tetapi ≤ 7 cm
T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, menempel pleura mediastinum,
pericardium. Lesi intrabronkus ≤ 2 cm distal karina tanpa keterlibatan karina. Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif di paru. Lebih dari satu nodul dalam satu lobus yang sama dengan tumor primer.
T4 Ukuran tumor primer sembarang tetapi telah melibatkan atau invasi ke mediastinum, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring, esophagus, vertebral body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor (ipsilateral).
Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)
Nx Metastasis ke KGB mediastinum sulit dinilai dari gambaran radiologi N0 Tidak ditemukan metastasis ke KGB
N1 Metastasis ke KGB peribronkus (#10), hilus (#10), intrapulmonary (#10) ipsilateral
N2 Metastasis ke KGB mediastinum (#2) ipsilateral dan atau subkarina (#7) N3 Metastasis ke KGB peribronkial, hilus, intrapulmoner, mediastinum kontralateral dan atau KGB supraklavikula
Metastasis (M)
Mx Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi M0 Tidak ditemukan metastasis
M1a Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi pericardium
M1b Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, atau KGB leher, aksila, suprarenal, dll) (Kemenkes RI 2016).
2.1.5 Klasifikasi histologi menurut WHO
Non-small-cell lung cancer/NSCLC, karsinoma paru jenis ini merupakan karsinoma yang biasanya berasal dari sel-sel kelenjar di bagian luar paru. Jenis karsinoma paru NSCLC yang paling umum adalah adenokarsinoma. karsinoma paru non-sel kecil bisa juga berasal dari sel tipis datar yang disebut sel skuamosa, dinamakan karsinoma sel skuamosa paru atau karsinoma epidermoid. Tipe karsinoma paru non-sel kecil yang paling jarang ditemukan adalah karsinoma sel besar (large sel). Karsinoma yang termasuk jenis ini di antaranya yaitu sarkoma dan sakromatoid (Ashby, 2014).
Small-cell lung cancer/SCLC, sel-sel yang melapisi bronkus di pusat paru adalah sumber umum dari karsinoma paru sel kecil. Tipe utama dari karsinoma paru golongan ini adalah karsinoma sel kecil dan karsinoma sel kecil kombinasi. Untuk tipe terakhir disebut kombinasi karena biasanya melibatkan sel skuamosa atau sel glandular. karsinoma paru sel kecil (SCLC) hampir seluruhnya disebabkan oleh kebiasaan merokok dan biasanya menyebar lebih cepat dibandingkan dengan karsinoma paru non-sel kecil (NSCLC) (Ashby, 2014).
2.1.6 Patofisiologis karsinoma paru
Patogenesis terjadinya karsinoma paru dikaitkan dengan perubahan pada tingkat gen. Terjadinya karsinoma paru didasari dari tampilnya gen supresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi) atau penyisipan (insersi) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah/programmed cell death). Pada kasus keganasan, perubahan tampilan gen ini menyebabkan sel sasaran, yaitu sel paru berubah menjadi sel tumor dengan sifat pertumbuhan otonom sehingga bias menimbulkan keganasan (Amin, 2014).
Rokok selain sebagai inisiator, juga merupakan promoter dan progresor, dan rokok diketahui sangat berkaitan dengan terjadinya tumor paru dan berpotensi berkembang menjadi karsinoma paru. Dengan demikian tumor merupakan penyakit genetik yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya bahkan mengenai organ lain (Amin, 2014).
2.1.7 Faktor Resiko
Merokok merupakan faktor risiko utama dari
karsinoma paru. Seorang perokok lebih berisiko 10 hingga 20 kali terkena karsin oma paru atau meninggal akibat karsinoma paru tersebut dibanding dengan orang yang tidak merokok. Merokok juga menyebabkan karsinoma laring, mulut,
tenggorokan, esofagus, kandung kemih, ginjal, pankreas, serviks, dan juga acute myeloid leukemia. Merokok dari bekas rokok orang lain (secondhand smoker) juga mengakibatkan karsinoma paru (CDC, 2010). Risiko karsinoma paru akan meningkat apabila orang tua ataupun saudara pernah menderita penyakit karsinoma paru. Bisa karena di dalam keluarga saling berbagi kebiasaan, misalnya merokok. Bisa juga karena tinggal di dalam lingkungan yang sama di mana ada karsinogen, yaitu gas radon. Selain itu, bisa juga karena penyakit ini diturunkan dalam gen mereka (CDC, 2010).
2.1.8 Pencegahan Karsinoma Paru
Menurut CDC (2010), pencegahan dari karsinoma paru ada empat,yaitu :
1. Berhenti Merokok Dengan berhenti merokok, akan menurunkan risiko terjadinya karsinoma paru dibandingkan dengan tidak berhenti merokok sama
sekali.Semakinlamaseseorang berhenti merokok, maka akan semakin baik kesehatannya diband ng mereka yang merokok. Bagaimanapun, risiko bagi mereka yang nberhenti merokok tetap lebih besar dibandingkan mereka yang tidak pernah merokok.
2. Menghindari menghisap rokok orang lain ( secondhand smoke)
3. Membuat lingkungan kerja dan rumah aman dari gas radon Menurut EPA ( Environmental Protection Agency)
5. Mengkonsumsi buah dan sayuran yang banyak Dengan mengkonsumsi buah dan sayuran yang banyak akan membantu melindungi dari karsinoma paru.
2.2 Foto Polos Thorax
2.2.1 Definisi
Foto thorax adalah pemeriksaan radiologi/pencitraan cepat dan tanpa rasa sakit yang menggunakan gelombang elektromagnetik tertentu untuk membuat gambar struktur di dalam dan sekitar dada. Pemeriksaan ini dapat membantu mendiagnosis dan memantau kondisi seperti pneumonia, gagal jantung, tumor paru paru, tuberkulosis, sarkoidosis, dan jaringan parut paru, yang disebut fibrosis. Dokter juga dapat menggunakan foto thorax untuk melihat seberapa baik perawatan tertentu bekerja dan untuk memeriksa komplikasi setelah prosedur atau operasi tertentu.(National Institute of Helath, 2016).
2.2.2 Kegunaan Foto Thorax
Adapun indikasi untuk melakukan pemeriksaan foto thorax, yaitu:
1. Foto thorax rutin yang dilakukan pada seseorang yang mempunyai riwayat kontak dengan penderita TB paru, pada general medical check up, dan pada pemeriksaan berkala pada pekerja yang terpapar polusi.
3. Terdapat gejala umum yang menimbulkan kecurigaan adanya lesi di rongga dada, seperti demam yang tidak diketahui penyebabnya (FUO), juga untuk mengetahui apakah terdapat metastasis keganasan ke paru (Djojodibroto, 2018).
2.2.3 Cara Penggunaan Foto Thorax
Foto paru standar pada orang dewasa adalah foto posteroanterior (PA). Pembuatan foto paru PA dilakukan dengan cara pasien berdiri, dan kaset film menempel pada dada. Tabung rontgen di belakang pasien kira – kira berjarak 2 meter dari kaset. Dengan posisi ini, proyeksi jantung pada kset film mendekati besar yang sesungguhnya karena pembesaran bayangan sangat minimal dibandingkan dengan diagram foto yang dibuat dengan posisi Anteroposterior. Agar skapula tidak menutupi lapangan paru, diusahakan supaya pasien pada posisi tangan di pinggang dan siku ditarik kedepan. Pengambilan foto biasanya dilakukan ketika pasien berada dalam inspirasi maksimal. selain foto posisi PA, terdapat beberapa posisi foto thorax lainnya, diantaranya posisi lateral, anteroposterior, oblik, dan lateral dekubitus (Djojodibroto, 2018).
Dalam mengidentifikasi hasil suatu pemeriksaan foto thorax, hal-hal yang perlu diperhatikan:
1. Status rangka thorax termasuk iga – iga, pleura, dan kontur diafragma dan saluran napas atas pada waktu memasuki dada.
2. Ukuran, kontur, dan posisi mediastinum dan hilus paru, termasuk jantung, aorta, kelenjar limfe, dan akar percabangan bronkus.
3. Tekstur dan derajat aerasi parenkim paru.
4. Ukuran, bentuk, jumlah, dan lokasi lesi paru termasuk kavitasi, tanda fibrosis, dan daerah konsolidasi (Wilson, 2016).
2.2.4 Gambaran Foto Thorax karsinoma Paru
Nodul soliter paru biasanya akan memberikan gambaran lesi berbentuk seperti koin yang dikenal sebagai “coin lesion” dengan sekitar 50% bersifat ganas (40% karena kanker paru primer, 10% oleh metastasis soliter). Sekitar 20-30% kanker paru memberikan gambaran radiologi berupa nodul soliter.
Karsinoma sentral berbeda dengan nodul soliter paru, karsinoma paru sentral biasanya memberikan gambaran radiografi berupa massa pada hilum, atau paru kolaps dan konsolidasi di distal karsinoma. Gambaran berikut ini bisa menjadi penanda ada karsinoma sentral paru yang menyebabkan obstruksi jalan napas:
a. Golden S sign, menandakan adanya deviasi fissura di sekitar tumor b. Pneumonia yang terbatas pada satu lobus (atau lebih, tergantung ada
letak obstruksi pada bronkus)
c. Pneumonia lokal yang menetap lebih dari 2 minggu atau kambuh pada lobus yang sama
Pembesaran hilum merupakan gambaran radiografi umum adanya massa hilum atau perihilum. Massa tumor dan pembesaran kelenjar limfe menyebabkan gambaran hilum menjadi lebih opaque (Hollings & Shaw, 2016).
Gambaran radiografi lain yang biasanya menyertai adanya karsinoma paru adalah kalsifikasi pada lesi, lesi berbentuk kavitasi, adanya lesi satelit, adanya tanda metastasis ke tulang rusuk, serta pembesaran bayangan jantung akibat adanya efusi pericardium (Sharma, et al., 2016). Selain gambaran khas yang telah disebutkan, karsinoma paru bisa memberikan gambaran radiografi yang mirip dengan kelainan atau penyakit lain sehingga memberikan gambaran berupa: cystic airspace like presentation, pneumonia like presentation, pleural neoplasma like presentation, TBC like presentation.
Dengan demikian, dokter harus bisa membedakan gambaran radiografi karsinoma paru dengan gambaran penyakit yang mirip untuk bisa mendiagnosis dengan cepat dan tepat (Cardinale, et al., 2016).
2.3 CT-Scan Thorax
2.3.1 Definisi
Computed Tomography atau CT-Scan merupakan prosedur pemeriksaan untuk menunjang diagnosis suatu penyakit atau kelainan dalam tubuh dengan menggunakan sinar-X. pemeriksaan CT-Scan umumnya menghasilkan pencitraan berupa potongan melintang tubuh tetapi hasil pemeriksaan tersebut dapat diformat ulang dalam berbagai bidang sehingga menghasilkan kesan pencitraan tiga dimensi. Hasil pencitraan CT-Scan dinilai lebih baik daripada pemeriksaan foto konvensional, terutama gambaran jaringan lunak dan pembuluh darah.
2.3.2 Kegunaaan CT Scan thorax
1. memeriksa temuan abnormal pada pemeriksaan foto thorax konvensional. 2. membantu mendiagnosis penyebab tanda dan gejala penyakit pada rongga
dada, misalnya batuk, sesak napas, nyeri dada, dan demam.
3. mendeteksi dan mengevaluasi tumor yang ada di dalam rongga dada, termasuk tumor dari organ lain yang menyebar ke rongga dada. 4. menilai respon tumor terhadap pengobatan
5. membantu perencanaan radioterapi 6. mengevaluasi chest injury
7. mengevaluasi temuan abnormal pada pemeriksaan USG fetal (Lin, G., et al. 2017).
CT-Scan thorax dapat memperlihatkan berbagai kelainan atau penyakit pada rongga dada, misalnya: tumor jinak maupun ganas, tuberculosis, pneumonia, bronchiectasis dan cystic fibrosis, inflamasi atau penyakit lain pada pleura, penyakit paru kronik, dan kelainan kongenital. CT-Scan dada juga di beberapa negara digunakan untuk screening karsinoma paru di beberapa negara. (Radiologic Society of North America, 2016).
2.3.3 Gambaran CT-Scan Thorax Karsinoma Paru
Salah satu kelebihan CT-Scan thorax dibandingkan foto thorax konvensional adalah kemampuan dalam menilai tumor secara lebih detail sehingga ukuran dan tepi tumor dapat dinilai lebih jelas, begitu pula dengan penilaian terhadap ada tidaknya kalsifikasi, kavitasi, dan lemak. selain itu, penilaian terhadap attenuation dan ground-glass opacity pada CT-Scan dapat membantu dalam membedakan sifat karsinoma, jinak atau ganas (Tripathi & Zhen, 2015).
1. Ukuran
Semakin besar ukuran suatu tumor pada gambaran radiologis, maka semakin besar kemungkinan tumor tersebut bersifat ganas. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Henschke et al pada tahun 2004 menemukan bahwa tidak ada keganasan pada nodul dengan ukuran diameter di bawah 5 mm, dan terdapat korelasi antara peningkatan ukuran dan peningkatan kejadian keganasan (Tripathi & Zhen, 2015).
2. Tepi
Tepi diklasifikasikan sebagai tepi reguler dan halus, berlobus, atau irregular. Tepi yang berlobus menandakan pertumbuhan yang tidak merata dan biasanya dikaitkan dengan tanda-tanda keganasan meskipun dapat ditemukan pada sekitar 25% kasus tumor jinak. Di sisi lain, meskipun tumor dengan tepi reguler dan halus biasanya jinak, sekitar 21% tumor ganas juga memberikan gambaran tepi yang reguler. Sedangkan tumor bertepi irregular dengan tampilan corona radiata sign mengindikasikan adanya infiltrasi dan distorsi tumor ke jaringan sekitarnya dan hampir dipastikan bersifat ganas (Tripathi & Zhen, 2015).
3. Kalsifikasi
Kalsifikasi lebih sering ditemukan pada tumor jinak. Penelitian yang dilakukan Fishman AP et al (2010) memperlihatkan sifat kalsifikasi pada tumor jinak, yaitu laminasi, dense central, dan popcorn. sedangkan kalsifikasi eksentrik merupakan karakteristik tumor ganas (Tripathi & Zhen, 2015).
4. Kavitasi
Kavitasi dapat ditemukan pada tumor jinak maupun ganas. sayangnya, ketebalan dinding tidak dapat diandalkan untuk membedakan tumor jinak dan ganas, meskipun kavitasi pada tumor ganas berdinding lebih tebal dan irregular (Tripathi & Zhen, 2015).
5. Lemak di dalam karsinoma
Adanya lemak di dalam tumor merupakan tanda yang hampir memastikan sifat tumor jinak. Hamartoma, lipoid pneumonia, lipoma merupakan contoh lesi pada paru yang memberikan gambaran lemak di dalam lesi (Tripathi & Zhen, 2015).
