PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO NOMOR 4 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BONDOWOSO,
Menimbang : a. bahwa untuk lebih meningkatkan kinerja dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada masyarakat khususnya pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bondowoso diperlukan penyesuaian retribusi pelayanan kesehatan ;
b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas yang Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso dan Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 8 Tahun 2005 tentang Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan yang Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso sudah tidak sesuai lagi dengan situasi dan kondisi saat ini, maka perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bondowoso ;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah– Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonsesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4335);
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431 );
-2-
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844 );
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 );
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4594) ;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 560 / MENKES / PER / VIII / 1989 tentang Jenis Penyakit Tertentu yang dapat menimbulkan Wabah , Tata cara Penyampaian Laporannya dan Tata cara Penanggulangan seperlunya;
13. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 93A/MENKES/SKB/II/1996, Nomor 17 Tahun 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat;
14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tatacara Pemungutan Retribusi Daerah;
15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2003 tentang Pedoman Pembina Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah; 16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 tahun 2003 tentang Pedoman
Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil dalam Penegakan Peraturan Daerah;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 128 / MENKES / SK / II / 2004 tentang Kebijakan dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :1267 / MENKES / SK / XII / 2004 tentang Standar Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 666 / MENKES / SK / VI/ 2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar;
20. Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 4 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah ;
Dengan persetujuan bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO dan
BUPATI BONDOWOSO
-2-
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO.
BAB I
KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Bondowoso. 2. Bupati adalah Bupati Bondowoso.
3. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso. 4. Pejabat Pembina adalah Kepala Dinas Kesehatan.
5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat selanjutnya disebut Puskesmas, adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang terdiri dari Puskesmas tanpa perawatan, Puskesmas dengan perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling serta Pos Kesehatan Desa yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.
7. Puskesmas dengan perawatan adalah Puskesmas yang minimal mempunyai 10 (sepuluh) tempat tidur yang dipergunakan untuk melakukan rawat inap tingkat pertama.
8. Laboratorium Kesehatan Daerah adalah Unit Pelayanan Tehnis Dinas Kesehatan yang melayani pemeriksaan laboratorium medis dan kesehatan lingkungan.
9. Puskesmas perawatan Plus adalah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan medis spesialistik baik dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap dan atau dengan fasilitas / sarana yang lebih dari perawatan biasa.
10. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam bentuk observasi, diagnosis, pengobatan, atau tindakan medis lainnya oleh petugas kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatannya.
11. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
12. Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah biaya yang dipungut oleh Pemerintah Daerah sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diterima.
13. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa pelayanan yang diberikan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, tindakan keperawatan, konsultasi dan pelayanan kesehatan lainnya.
14. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas pemakaian sarana, fasilitas, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, tindakan keperawatan, dan pelayanan kesehatan lainnya.
-4-
15. Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan dasar yang dilayani oleh dokter umum atau perawat terampil.
16. Rawat jalan tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan spesialisik yang dilayani oleh dokter spesialis atau perawat ahli berdasarkan rujukan dari dokter umum.
17. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada orang yang datang ke Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tanpa harus menginap di Puskesmas.
18. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada orang yang datang ke Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan serta harus menginap di Puskesmas.
19. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan secepatnya untuk mencegah / mengurangi terjadinya resiko yang berat atau kematian.
20. Pelayanan Medis adalah pelayanan terhadap penderita yang dilakukan oleh tenaga medis yang meliputi kegiatan-kegiatan pemeriksaan fisik, penegakan diagnose, tindakan penyembuhan serta pembuatan rekam medis.
21. Pelayanan Medis Umum adalah pelayanan medis yang dilakukan oleh dokter umum.
22. Pelayanan Medis Spesialistik adalah pelayanan medis yang dilakukan oleh dokter spesialis dan/atau dokter gigi spesialis.
23. Tindakan Keperawatan adalah tindakan mandiri dari perawat dan/atau tindakan yang dilakukan oleh perawat atas instruksi dokter (tindakan kolaboratif) sesuai dengan lingkup, wewenang dan tanggung jawabnya.
24. Tindakan medis adalah pelayanan kesehatan yang bersifat khusus dari dokter umum/dokter spesialis, dokter gigi/dokter gigi spesialis, atau petugas kesehatan lainnya dengan menggunakan peralatan/tehnik khusus.
25. Tindakan medis operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal, atau tanpa pembiusan baik diruang operasi.
26. Tindakan medis non operatif adalah tindakan medis yang dilakukan tanpa pembedahan.
27. Pelayanan penunjang medis adalah pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk menunjang penegakan diagnose.
28. Pertolongan persalinan adalah pelayanan kesehatan untuk menolong penderita wanita yang akan melahirkan baik yang memerlukan rawat inap maupun tidak.
29. Perawatan jenasah adalah kegiatan merawat jenasah yang dilakukan di Puskesmas untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan bukan untuk kepentingan pengadilan.
30. Visum et repertum adalah surat keterangan dokter atau tenaga ahli yang diberikan untuk kepentingan Pengadilan.
31. Pengujian kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan terhadap seseorang untuk mendapatkan surat keterangan sehat.
32. Kader adalah individu warga masyarakat di wilayah kerja Puskesmas yang dipilih dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sebagai kader pembangunan kesehatan dan telah dilatih dan/atau untuk dibina membantu pelaksanaan program kesehatan.
33. Calon Mempelai adalah calon pasangan antara seorang laki-laki dan seorang perempuan yang akan melaksanakan pernikahan yang sah.
34. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi.
35. Pendaftaran... -5-
35. Pendaftaran dan Pendataan adalah serangkaian kegiatan untuk memperoleh data/informasi serta penatausahaan yang dilakukan oleh petugas Retribusi dengan cara penyampaian Surat Tagihan Retribusi Daerah kepada wajib Retribusi untuk diisi secara lengkap dan benar.
36. Surat pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD adalah surat yang digunakan Wajib Retribusi untuk melaporkan perhitungan dan pembayaran Retribusi yang terutang menurut peraturan Retribusi.
37. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya retribusi yang terutang.
38. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya disingkat SKRDKBT, adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.
39. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Jabatan yang selanjutnya disebut SKRD Jabatan adalah surat keputusan yang menentukan jumlah Retribusi terutang yang jumlahnya ditetapkan secara sepihak oleh pejabat yang berwenang. 40. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Tambahan yang selanjutnya disebut SKRD
Tambahan adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditentukan.
41. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan retribusi.
42. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.
43. Nomor Pokok Wajib Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut NPWRD adalah Nomor Wajib Retribusi yang didaftar dan menjadi identitas bagi setiap Wajib Retribusi.
44. Penyidikan adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil untuk mencari serta mengumpulkan bukti, yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dengan jejaringnya dan/atau Laboratorium Kesehatan Daerah dipungut retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 3
Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bondowoso.
Pasal 4
Subyek Retribusi adalah orang pribadi yang memperoleh pelayanan kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah.
-6- BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5
Golongan Retribusi ini adalah Retribusi Jasa Umum. BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan kesehatan serta kelas perawatan di Puskesmas dengan jejaringnya dan Laboratorium Kesehatan Daerah.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP
Pasal 7
(1) Prinsip dalam penetapan besaran retribusi pelayanan kesehatan dihitung berdasarkan biaya satuan (unit cost).
(2) Sasaran penetapan besaran retribusi dimaksudkan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan (daya beli) masyarakat dan aspek keadilan. (3) Struktur besaran retribusi terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan.
(4) Jasa sarana meliputi komponen biaya operasional dan pemeliharaan serta biaya bahan habis pakai dasar (BHP dasar).
(5) Jasa pelayanan terdiri dari jasa umum dan jasa profesi (medis, keperawatan, anestesi dan/atau profesi kesehatan lainnya).
(6) Biaya akomodasi pelayanan rawat inap tidak termasuk biaya makan (diet) pasien, besaran biaya makan disesuaikan dengan harga pasar dan dietapkan lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
Pasal 8
(1) Penggolongan besaran retribusi berdasarkan matrik jenis pelayanan, klasifikasi, jasa sarana, jasa pelayanan serta jarak tempuh (untuk ambulance). (2) Besaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicantumkan dalam
lampiran dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB VI
WILAYAH PUNGUTAN Pasal 9
Retribusi yang terutang dipungut di Daerah Kabupaten Bondowoso. BAB VII
PEMBINAAN, PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 10
(1) Pembinaan, penyelenggaraan dan pelayanan kesehatan Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah menjadi wewenang Bupati.
(2) Dalam pelaksanaan pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati dapat menunjuk pejabat pembina.
Pasal 11... -7-
Pasal 11
(1) Penyelenggaraan Puskesmas dalam bidang pelayanan kesehatan perorangan dilakukan dalam bentuk :
a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh dokter umum. b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan oleh dokter spesialis. c. Pelayanan Rawat Inap Biasa
d. Pelayanan Rawat Inap Khusus e. Pelayanan Akupuntur.
f. Pelayanan Poned
g. Pelayanan Asuhan Keperawatan h. Pelayanan Gawat Darurat.
i. Pelayanan Medis/Tindakan medis operatif dan non operatif j. Pelayanan Bedah.
k. Pelayanan Radiologi. l. Pelayanan Laboratorium. m. Pengujian Kesehatan.
n. Pelayanan Visum et Repertum.
o. Pelayanan Ambulan/Puskesmas Keliling. p. Pelayanan Perawatan Jenazah
(2) Puskesmas yang diperkenankan melaksanakan pelayanan kesehatan Perawatan Rawat Inap dan Rawat inap khusus sebagai berikut :
a. Puskesmas Tegalampel b. Puskesmas Wonosari c. Puskesmas Prajekan d. Puskesmas Tlogosari e. Puskesmas Grujugan
f. Puskesmas Sumber Wringin g. Puskesmas Pakem h. Puskesmas Tenggarang i. Puskesmas Sukosari j. Puskesmas Sempol k. Puskesmas Nangkaan l. Puskesmas Kotakulon m. Puskesmas Kademangan n. Puskesmas Jambesari o. Puskesmas Curahdami p. Puskesmas Tapen q. Puskesmas Binakal r. Puskesmas Klabang s. Puskesmas Botolinggo t. Puskesmas Taman Krocok
(3) Puskesmas yang diperkenankan melaksanakan pelayanan kesehatan plus Spesialistik dan perawatan Rawat Inap Khusus sebagai berikut :
a. Puskesmas Tamanan b. Puskesmas Cermee c. Puskesmas Wringin d. Puskesmas Maesan e. Puskesmas Pujer BAB VIII...
-8- BAB VIII
PELAYANAN DI PUSKESMAS DAN LABORATORIUM YANG DIKENAKAN RETRIBUSI
Pasal 12 (1)
(2)
Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas dikenakan retribusi.
Pengenaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh dokter umum. b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan oleh dokter spesialis. c. Pelayanan Rawat Inap Biasa
d. Pelayanan Rawat Inap khusus e. Pelayanan asuhan keperawatan f. Pelayanan Gawat Darurat. g. Pelayanan Poned
h. Pelayanan Medis/Tindakan medis operatif dan non operatif. i. Pelayanan Bedah. j. Pelayanan Laboratorium. (3) k. Pelayanan Radiologi. l. Pelayanan Akupuntur m. Pengujian Kesehatan.
n. Pelayanan Visum et Repertum.
o. Pelayanan Puskesmas Keliling/Ambulan. p. Pelayanan Perawatan Jenazah.
q. Pelayanan obat. r. Pelayanan gizi.
Besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.
Pasal 13 (1)
(2) (3)
(4)
Retribusi pelayanan rawat jalan tingkat pertama dan tingkat lanjutan diwujudkan dalam bentuk karcis harian yang dipungut pada jam kerja. Karcis harian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku untuk satu kali kunjungan.
Retribusi rawat jalan terdiri dari : a. Jasa sarana
b. Jasa pelayanan
Apabila pada pemeriksaan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menurut dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang masih diperlukan pemeriksaan penunjang medis dan atau tindakan medis lainnya, maka kepada penderita masih dikenakan tambahan biaya sebesar biaya pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis yang dilakukan.
Pasal 14 (1) (2) (3) (4) (5)
Retribusi rawat inap merupakan pengganti biaya akomodasi. Retribusi rawat inap terdiri atas Jasa sarana
Penderita yang dirawat inap selama kurang dari 24 (dua puluh empat) jam dikenakan tarip rawat inap 1 (satu) hari.
Apabila lebih dari 24 (dua puluh empat) jam, jumlah hari perawatan dihitung penuh sejak saat penderita masuk sampai dengan hari penderita keluar.
Setiap penderita yang dirawat pada rawat inap masih dikenakan biaya obat visite dokter, konsultasi gizi dan asuhan keperawatan.
(6)
-9-
Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis lainnya dikenakan tambahan biaya sebesar biaya pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis yang dilakukan.
Pasal 15 (1)
(2)
(3)
(4)
Retribusi pelayanan gawat darurat adalah diwujudkan dalam bentuk karcis.
Retribusi gawat darurat terdiri dari : a. Jasa sarana
b. Jasa pelayanan
Apabila pada pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) menurut dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang masih diperlukan pemeriksaan penunjang medis dan atau tindakan medis lainnya, maka kepada penderita masih dikenakan tambahan biaya sebesar biaya pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis yang dilakukan.
Apabila penderita memerlukan tindakan observasi lebih dari 6 (enam) jam di ruang gawat darurat maka akan dikenakan biaya rawat inap selama 1 (satu) hari.
Pasal 16
(1) Pelayanan Medis/Tindakan Medis menurut jenisnya dikelompokkan sebagai berikut :
a. Tindakan medis non operatif. b. Tindakan medis operatif c. Tindakan medis gigi. d. Tindakan medis kebidanan (2)
(3)
(4)
(5)
Pelayanan Medis/Tindakan Medis menurut berat ringannya dikelompokkan sebagai beikut :
a. Tindakan medis ringan. b. Tindakan medis sedang. c. Tindakan medis besar.
Retribusi pelayanan medis/tindakan medis non operatif dan tindakan medis operatif yang dilakukan diluar kamar operasi terdiri dari :
a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan.
Retribusi pelayanan medis/tindakan medis operatif yang dilakukan dikamar operasi terdiri dari :
a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan. c. Jasa anestesi.
Apabila dalam tindakan medis non operatif dan tindakan medis operatif diperlukan obat dan alat kesehatan lain akan dikenai biaya tambahan untuk obat dan alat kesehatan tersebut.
Pasal 17 (1) Pelayanan tindakan medis gigi meliputi :
a. Pencabutan gigi sulung. b. Pencabutan gigi tetap. c. Perawatan pulpa d. Tumpatan sementara. e. Tumpatan tetap.
f. Pembersihan karang gigi.
(2)
-10- g. Incisi abses.
h. Gigi tiruan sebagian lepasan. i. Gigi tiruan lengkap lepasan.
Retribusi pelayanan medis/tindakan medis gigi terdiri dari : a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Pasal 18 (1)
(2)
Pelayanan tindakan medis kebidanan meliputi : a. Pelayanan persalinan normal.
b. Pelayanan persalinan dengan penyulit. c. Kuretage pada abortus inkomplit. d. Pemasangan IUD (spiral).
e. Pelepasan IUD (spiral). f. Pemasangan implant. g. Pelepasan implant.
Retribusi pelayanan medis/tindakan medis kebidanan terdiri dari :
(3)
(4)
a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan.
Apabila sesudah dilakukan tindakan medis kebidanan ibu dan bayinya memerlukan perawatan lebih lanjut diruang rawat inap akan dikenai retribusi pelayanan rawat inap.
Apabila sesudah dilakukan tindakan medis kebidanan memerlukan tambahan obat-obatan atau alat kesehatan akan dikenai biaya tambahan sesuai dengan obat atau alat yang diperlukan.
Pasal 19 (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Setiap pelayanan Laboratorium Klinis dan Laboratoium Lingkungan dikenakan retribusi pelayanan yang diwujudkan dalam bentuk kwitansi pelayanan.
Pelayanan Laboratorium Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Pemeriksaan Darah sederhana dan lengkap b. Pemeriksaan Urine sederhana dan lengkap c. Pemeriksaan Feses (tinja) sederhana dan lengkap d. Pemeriksaan Kimia darah
e. Pemeriksaan Serologi f. Pemeriksaan Bakteriologi
Setiap pelayanan Laboratorium Kesehatan Lingkungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan retribusi pelayanan laboratorium kesehatan lingkungan yang diwujudkan dalam bentuk kwitansi pelayanan. Pelayanan Laboratorium Kesehatan Lingkungan meliputi :
a. Pemeriksaan Kualitas Air b. Pemeriksaan Kualitas Udara c. Pemeriksaan Kualitas Tanah
Retribusi pelayanan laboratorium terdiri dari : a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) pada pasal ini , sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Daerah ini.
-11- Pasal 20 Retribusi pelayanan Radiologis terdiri dari : a. Jasa sarana. b. Jasa pelayanan. Pasal 21 (1) (2) (3) (4) (5)
Pengujian Kesehatan meliputi :
a. Pengujian Kesehatan untuk melanjutkan sekolah. b. Pengujian Kesehatan untuk melamar pekerjaan. c. Pengujian Kesehatan Calon Mempelai.
d. Pengujian Kesehatan untuk keperluan lainnya. Retribusi pelayanan Pengujian Kesehatan terdiri dari : a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa Surat Keterangan Dokter.
Surat Keterangan Dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang berlaku adalah lembar aslinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan.
Bila pada pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) masih memerlukan pemeriksaan laboratorium dan atau pemeriksaan radiologis maka dikenai biaya tambahan sesuai dengan besarnya retribusi pemeriksaan tersebut.
BAB IX
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP Pasal 22
(1) Penderita rawat jalan yang memerlukan pemeriksaan spesialistis akan dikonsultasikan kepada dokter spesialis dengan surat rujukan/konsultasi dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang.
(2) Penderita rawat jalan yang memerlukan perawatan lebih lanjut di ruang rawat inap akan mendapatkan surat pengantar dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang.
(3) Dalam rangka penegakan diagnosa pada penderita rawat jalan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang medis dengan surat rujukan/konsultasi dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang.
Pasal 23
Pelayanan rawat inap dilaksanakan sebagai berikut : a. Ruang perawatan biasa .
b. Ruang perawatan khusus I dan khusus II di Puskesmas adalah ruang perawatan yang mempunyai fasilitas lebih dari ruang perawatan biasa. c. Ruang isolasi adalah ruang perawatan yang khusus disediakan bagi
penderita dengan penyakit tertentu atau penyakit yang menular yang menurut dokter pemeriksanya perlu diisolasikan.
d. Setiap penderita atau keluarganya bebas dan berhak untuk memilih sendiri ruang perawatan yang dikehendaki sesuai dengan kebutuhan dan kemampuannya.
e. Setiap penderita yang dirawat mendapatkan asuhan keperawatan sebanyak 3 (tiga) kali sesuai dengan shift jaga perawat dan minimal 1 (satu) kali pemeriksaan dokter selama 24 (dua puluh empat) jam.
-12- BAB X
PELAYANAN VISUM ET REPERTUM DAN PERAWATAN JENAZAH Pasal 24
(1)
(2)
Pemeriksaan Visum et Repertum terdiri dari :
a. Pemeriksaan visum et repertum untuk korban hidup. b. Pemeriksaan luar terhadap jenasah.
Retribusi pelayanan Visum et Repertum terdiri dari : a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Pasal 25 (1)
(2)
Pelayanan perawatan jenazah dilakukan mulai memandikan, membersihkan, mengkafankan, membungkus dengan plastik sampai jenazah siap dimakamkan.
Retribusi pelayanan Perawatan Jenazah terdiri dari : a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
BAB XI
PELAYANAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING/AMBULANCE Pasal 26
(1) (2)
(3)
Pelayanan Kendaraan Puskesmas Keliling/Ambulance hanya untuk mengangkut orang sakit/jenazah.
Besaran retribusi pelayanan kendaraan keliling Puskesmas/ambulance ditentukan berdasarkan :
a. pemakaian dalam kota (dihitung jarak terjauh) ; b. pemakaian di luar kota dengan perhitungan :
1. jarak tempuh dihitung pulang pergi sesuai harga bensin yang berlaku pada saat itu dengan asumsi 1 (satu) liter diperhitungkan untuk perjalanan 10 km.
2. akomodasi menginap bila ditempuh perjalanan lebih dari 1 (satu) hari dengan besaran sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
3. biaya penyeberangan (ferry) dihitung 2 (dua) kali meliputi kendaraan dan sopir dengan besaran sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
Pelayanan kendaraan keliling Puskesmas/ambulance dengan kru dokter dan/atau perawat ditambahkan jasa pelayanan dengan besaran sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
BAB XII
PENGELOLAAN KEUANGAN Pasal 27
(1) Tanda pembayaran retribusi untuk pelayanan kesehatan diwujudkan dalam bentuk :
a. Karcis harian untuk pelayanan rawat jalan.
b. Kwitansi yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas atau petugas yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(2)
(3)
(4)
-13-
Kepala Puskesmas atau petugas yang ditunjuk berkewajiban membuat pembukuan dan administrasi secara tertib terhadap semua hasil penerimaannya.
Puskesmas berkewajiban menyampaikan laporan hasil penerimaannya setiap 1 (satu) bulan sekali kepada Bupati melalui dan disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan.
Tata cara dan rincian penggunaan serta pertanggung jawaban dari hasil penerimaan retribusi ditetapkan oleh Bupati.
BAB XIII
TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 28
(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan oleh SKRDKBT.
BAB XIV
TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 29
(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.
(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan STRD.
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Bupati.
BAB XV
SANKSI ADMINISTRASI Pasal 30
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terhutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XVI
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 31
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.
(2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan retribusi.
(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati.
-14- BAB XVII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 32 (1) (2) (3)
Pembebasan pembayaran retribusi rawat jalan diberikan kepada : a. Para Kader Pembangunan Kesehatan aktip
b. Para penderita kasus Kejadian Luar Biasa (KLB), penyakit menular yang pengobatannya termasuk dalam program Pemberantasan Penyakit Menular .
c. Para anak yatim piatu yang diasuh oleh Panti Asuhan atau Badan Sosial atau Badan Hukum yang lain dan berada dalam binaan Dinas Sosial dan Kesejahteraan Rakyat.
d. Para penderita yang kurang atau tidak mampu. e. Para gelandangan dan pengemis.
Bagi Kader Pembangunan Kesehatan harus membawa Kartu Tanda Pengenal Kader Pembangunan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Puskesmas.
Bagi anak yatim piatu harus membawa surat pengantar atau buku rujukan (4)
dari Panti Asuhan yang mengasuhnya.
Bagi penderita penyakit menular harus membawa Kartu Tanda Penderita Penyakit menular yang dikeluarkan oleh Puskesmas.
Pasal 33
Bagi penderita yang kurang atau tidak mampu harus membawa Kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (Jamkesmas) yang dikeluarkan oleh PT (Pesero) Askes,Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Lurah setempat dan diketahui oleh Camat atau jaminan kesehatan daerah.
Pasal 34 (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Pengurangan sebesar 50 % (lima puluh per seratus) dari biaya rawat inap diberikan kepada :
a. Kader Pembangunan Kesehatan yang aktip.
b. Para penderita penyakit menular yang pengobatannya termasuk dalam program Pemberantasan Penyakit Menular .
Pembebasan dari biaya rawat inap diberikan kepada :
a. Para anak yatim piatu yang diasuh oleh Panti Asuhan atau Badan Sosial atau Badan Hukum yang lain dan berada dalam binaan Dinas Sosial dan Kesejahteraan Rakyat.
b. Para penderita yang kurang atau tidak mampu. c. Para gelandangan dan pengemis.
Bagi anak yatim piatu harus membawa surat pengantar atau buku rujukan dari Panti Asuhan yang mengasuhnya.
Bagi penderita yang kurang atau tidak mampu harus membawa Kartu Jamkesmas yang dikeluarkan oleh PT (Persero) Askes, Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) oleh Pemerintah Daerah atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Kelurahan setempat dan diketahui oleh Camat.
Bagi penderita kasus Kejadian Luar Biasa , penyakit menular harus membawa Kartu Tanda Penderita Penyakit menular yang dikeluarkan oleh Puskesmas.
Kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ayat (5), ayat (6) harus dilengkapi dalam waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam.
-15- BAB XVIII
KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 35
Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bondowoso dapat diberikan kewenangan untuk melaksanakan penyidikan terhadap pelanggaran ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Daerah ini.
BAB XIX
KETENTUAN LARANGAN DAN PIDANA Pasal 36
Siapapun dilarang untuk :
a. melakukan pungutan lain di Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah selain yang telah ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini.
b. menambah atau menaikkan retribusi biaya pelayanan kesehatan, biaya perawatan dan biaya pelaksanaan tindakan medis selain yang telah ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini.
Pasal 37 (1)
(2)
(3)
Setiap orang yang melanggar ketentuan perizinan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah ini dipidana dengan pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah).
Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam kurungan pidana paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terutang.
Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) adalah pelanggaran.
BAB XX
KETENTUAN PERALIHAN Pasal 38
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis administratif akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.
BAB XXI PENUTUP Pasal 39
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas yang dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso dan Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 8 Tahun 2005 tentang Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan yang Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
-16- Pasal 40
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bondowoso.
Ditetapkan di Bondowoso pada tanggal 9 April 2009 BUPATI BONDOWOSO,
ttd.
AMIN SAID HUSNI
Salinan sesuai dengan aslinya
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat
u.b.
Kepala Bagian Hukum
H.M. NURSYARIF, SH. MH Pembina Tingkat I NIP. 19571030 199203 1 003
Diundangkan di Bondowoso pada tanggal 16 April 2009
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO, ttd.
MARSITO
PENJELASAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO NOMOR 4 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
I. UMUM.
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari Pembangunan Nasional. Tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan, kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia serta perlu dukungan sektor swsata dan laboratorium yang handal.
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu, dengan izin sarana kesehatan dan laboratorium. Puskesmas adalah penanggung jawab penyelenggara upaya kesehatan untuk jenjang tingkat pertama. Menyadari bahwa keberhasilan Puskesmas adalah penting dalam rangka mewujudkan isi pembangunan kesehatan, maka berbagai upaya pengembangan Puskesmas perlu dilakukan untuk memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Salah satu bentuk pengembangan Puskesmas tersebut adalah dengan meningkatkan status Puskesmas menjadi Puskesmas Plus, dimana pada Puskesmas Plus ini dapat memberikan pelayanan medik spesialistik baik dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap. Disamping itu keberadaan pelayanan medik spesialistik ini bertujuan untuk mendekatkan pelayanan rujukan kepada masyarakat yang membutuhkan.
Dengan menambah pelayanan spealistik di Puskesmas , kedudukan dan fungsi Puskesmas tetap sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama yang disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dan tetap bertanggung jawab pada penyelenggaraan pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. II PASAL DEMI PASAL
Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4
Yang dimaksud orang pribadi yang memperoleh pelayanan kesehatan adalah orang yang memproleh pelayanan yang bersifat pribadi dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan
Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas
Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Ayat (1) Huruf a Cukup jelas Huruf b Cukup jelas Huruf c Cukup jelas Huruf d
Rawat Inap Khusus terdiri dari :
1. Rawat Inap perawatan Khusus I adalah ruang perawatan yang disediakan dengan 1 (satu) tempat tidur, 1 (satu) kamar mandi ; dan 1 (satu) Televisi. 2. Ruang Inap perawatan khusus II disediakan dengan 2 (dua) tempat tidur dan 1
(satu) kamar mandi. Huruf e
Cukup jelas Huruf f
Poned adalah pelayanan gawat darurat pada bayi baru lahir dan ibu melahirkan yang diberikan oleh dokter, perawat dan bidan secara tim.
Huruf g Cukup jelas Huruf h Cukup jelas Huruf i Cukup jelas Huruf j Cukup jelas Huruf k Cukup jelas Huruf l Cukup jelas Huruf m Cukup jelas Huruf o Cukup jelas Huruf p Cukup jelas Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Ayat (1)
1. Tindakan medis non operatif ringan : a) Perawatan luka; b) Angkat jahitan; c) Pasang/buka spalk; d) Kateterisasi; e) Tindik telinga; f) Pasang infus; g) Pasang oksigen; h) Pasang nasal sonde; i) Irigasi cerumen; j) Pasang verband elastis; k) Transfusi darah; l) Skin test;
m) Test buta warna; n) Koreksi Snellen; o) Irigasi mata;
p) Pemeriksaan inspekulo;
q) Perawatan luka bakar grade 1 – 5 %. 2. Tindakan medis non operatif sedang :
a) Pemasangan tampon hidung dengan obat; b) Pemasangan tampon telinga dengan obat; c) Ekstraksi corpus alienum;
d) Pemasangan kateter logam; e) Kumbah lambung;
f) Memasang dan membuka gips; g) Pemberian lavemen;
h) Pasang ransel verband; i) Nebulizer sekali pakai; j) Fiksasi fraktur costae;
k) Perawatan luka bakar grade 5 – 10 %; l) Pemeriksaan ECG.
3. Tindakan medis non operatif besar : a) Resusitasi;
b) Pleural pungsi; c) Abdominal pungsi;
d) Reposisi sendi mandibula. b. Yang termasuk tindakan medis operatif
1. Tindakan medis operatif ringan a) Eksplorasi luka b) Jahit luka 1 – 10 c) Ekstraksi kuku d) Circumsisi e) Vena seksi f) Insisi abses
g) Debridemen luka gangren 2. Tindakan medis operatif sedang :
a) Circumsisi dengan anestesi umum; b) Phymosis dengan penyulit;
c) Ekstraksi batu uretra; d) Amputasi jari;
e) Jahit luka 10 – 25 simpul; f) Ekterpasi pterigium;
g) Eksterpasi atherom, clavus, veruca, nevus dan lipom; h) Eksterpasi ganglion;
i) Ekstirpasi kalazion; j) Ekstirpasi hordeolum;
k) Vasektomi;
l) Minilap sterilisasi; m) Katarak.
3. Tindakan medis operatif besar : a) Hernia Incacerata;
b) Tumor parotis.
c. Yang termasuk tindakan medis gigi : 1. Pencabutan gigi sulung;
2. Pencabutan gigi tetap;
3. Pencabutan dengan komplikasi; 4. Perawatan pulpa;
5. Tumpatan sementara; 6. Tumpatan tetap;
7. Pembersihan karang gigi; 8. Incisi abses;
9. Gigi tiruan sebagian lepasan; 10. Gigi tiruan lengkap lepasan.
d. Yang termasuk tindakan medis kebidanan : 1. Pelayanan persalinan normal;
2. Pelayanan persalinan dengan penyulit; 3. Pelayanan persalinan dengan perdarahan; 4. Induksi persalinan normal;
5. Plasenta manual;
6. Kuretage pada abortus inkomplit; 7. Kuretase post retensio plasenta; 8. Kueretase molahidatidosa; 9. Pemasangan IUD (spiral); 10. Pelepasan IUD (spiral); 11. Pemasangan implant; 12. Pelepasan implant; 13. Vakum ekstraksi. Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Ayat (5) Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Huruf a
Pemeriksaan darah lengkap meliputi pemeriksaan Hb, Laju endap darah (LED), hitung jenis, eritrosit, leukosit dan trombosit.
Huruf b
Pemeriksaan urine lengkap meliputi pemeriksaan pH, reduksi, albumin, biliruin, urobilin dan sedimen.
Huruf c
Pemeriksaan feses lengkap meliputi pemeriksaan telur cacing dan eritrosit. Huruf d
Pemeriksaan kimia darah yang meliputi pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah dan lemak darah.
Huruf e
Pemeriksaan serologis yang meliputi pemeriksaan tifus, golongan darah, tes kehamilan dan dengue blot.
Huruf f
Pemeriksaan Baktereologi meliputi pemeriksaan BTA, Go, Malaria. Ayat (3) Cukup jelas Ayat (5) Cukup jelas Ayat (6) Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Ayat (1) Huruf a Cukup jelas Huruf b Cukup jelas Huruf c
Pemeriksaan kesehatan bagi calon mempelai, dimaksudkan sebagai suatu upaya meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat, khususnya calon mempelai sebelum melangsungkan pernikahannya, agar dapat diketahui kesehatannya dan diharapkan dapat memperoleh keturunan yang baik dan sehat
Huruf d
Pengujian kesehatan untuk keperluan lainnya adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk keperluan mengikuti pendidikan dan latihan (diklat), asuransi, melakukan bepergian keluar negeri dan lain-lain.
Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Ayat (5) Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Ayat (1)
Pemeriksaan visum et repertum adalah pemeriksaan yang dilakukan terhadap korban baik hidup maupun mati yang digunakan untuk kepentingan peradilan Ayat (2) Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas Pasal 26 Cukup jelas
Pasal 27 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33 Cukup jelas Pasal 34 Cukup jelas Pasal 35 Cukup jelas Pasal 36 Cukup jelas Pasal 37 Cukup jelas Pasal 38 Cukup jelas Pasal 39 Cukup jelas Pasal 40 Cukup jelas.
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
NOMOR : 4 TAHUN 2009
TANGGAL : 9 APRIL 2009 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
NO. JENIS PELAYANAN BESARAN RETRIBUSI
PUSKESMAS I RAWAT JALAN Jasa pelayanan Jasa saranan Total
1. Pemeriksaan rawat jalan/dokter/dokter gigi umum 800 1.200 2.000
2.
Pemeriksaan rawat jalan / dokter spesialis / dokter gigi
spesialis 4.800 7.200 12.000
3. Pemeriksaan Gawat darurat 2.800 4.200 7.000
II TINDAKAN MEDIS DAN PERAWATAN NON OPERATIF
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
A. TINDAKAN RINGAN
1. Injeksi 2.000 3.000 5.000
2. Perawatan Luka 2.000 3.000 5.000
3. Pasang infus dewasa 2.000 3.000 5.000
4. Pasang oksigen 2.000 3.000 5.000
5. Irigasi serumen 2.000 3.000 5.000
6. Test buta warna 2.000 3.000 5.000
7. Koreksi snellen 2.000 3.000 5.000 8. Irigasi mata 2.000 3.000 5.000 9. Skin test 2.800 4.200 7.000 10. Angkat janitan 3.000 4.500 7.500 11. Pasang/buka spalk 3.000 4.500 7.500 12. Tindik telinga 4.000 6.000 10.000
13. Pasang nasal sonde 3.000 4.500 7.500
14. Pasang verband elastis 3.000 4.500 7.500
15. Rawat Luka Bakar Grade II 1 - 5% 3.800 5.700 9.500
16. Kateterisasi 4.000 6.000 10.000
17. Pasang infus anak 4.000 6.000 10.000
18. Tranfusi darah 4.000 6.000 10.000
B. TINDAKAN SEDANG
1. Rawat Luka Bakar Grade II 5-10% 4.600 6.900 11.500
2. Lavemen 4.600 6.900 11.500
3. Pemasangan tampon telinga dengan obat 4.800 7.200 12.000
4. Pemasangan tampon hidung dengan obat 4.800 7.200 12.000
5. Fiksasi fraktur costa 5.500 7.500 13.000
6. Pasang/buka gips 5.400 8.100 13.500
7. Kumbah lambung 6.600 9.900 16.500
8. Pemasangan kateter logam 8.000 12.000 20.000
9. Nebulizer sekali pakai 8.000 12.000 20.000
10. Ekstraksi corpus alienum 10.000 15.000 25.000
11. Pasang ransel verband 10.000 15.000 25.000
C. TINDAKAN BESAR
1. Reposisi sendi mandibula 20.000 30.000 50.000
2. Resusitasi 40.000 60.000 100.000
3. Pleural punksi 40.000 60.000 100.000
4. Abdominal punksi 40.000 60.000 100.000
III TINDAKAN MEDIS OPERATIF
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
A. TINDAKAN RINGAN
2. Eksplorasi luka 12.000 18.000 30.000
3. Vena Secti 22.000 33.000 55.000
4. Jahit luka 1 - 10 simpul 22.000 33.000 55.000
5. Ektraksi kuku 22.000 33.000 55.000
6. Circumsisi 22.000 33.000 55.000
7. Insisi abses 22.000 33.000 55.000
B. TINDAKAN SEDANG
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Jahit luka 10 – 25 simpul 32.000 48.000 80.000
2. Ekterpasi atherum,clavus nevus danlipoma 40.000 60.000 100.000
3. Amputasi jari 40.000 60.000 100.000
4. Eksterpas hordeolum 60.000 90.000 150.000
5. Eksterpas kalazion 60.000 90.000 150.000
6. Phimosis Dengan Penyulit 60.000 90.000 150.000
7. Ekstirpasi pterigium 60.000 90.000 150.000
8. Eksterpasi ganglion 60.000 90.000 150.000
9. Ekstraksi batu uretra 60.000 90.000 150.000
10. Vasektomi 80.000 120.000 200.000
11. Circumsisi dengan anestesi umum 120.000 180.000 300.000
12. Minilap sterilisasi 140.000 210.000 350.000
13. Katarak 180.000 270.000 450.000
14. Circumsisi dengan anestesi lokal 22.000 33.000 55.000
C. TINDAKAN BESAR
1. Hernia Incaserata 380.000 570.000 950.000
2. Tumor Parotis 380.000 570.000 950.000
IV TINDAKAN MEDIS GIGI
Jasa
pelayanan Jasa sarana
Total
1. Pencabutan Gigi Sulung 2.800 4.200 7.000
2. Tumpatan sementara 2.000 3.000 5.000
3. Pembersihan Karang Gigi 8.000 12.000 20.000
4. Pencabutan Gigi Tetap 4.000 6.000 10.000
5. Tumpatan tetap 6.000 9.000 15.000
6. Perawatan Pulpa 2.000 3.000 5.000
7. Pencabutan dengan Komplikasi 8.000 12.000 20.000
8. Incisi Abses 8.000 12.000 20.000
9. Gigi tiruan sebagian lepasan / Plat Acrylic ( gigi beli sendiri) 20.000 30.000 50.000
10. Gigi tiruan lengkap lepasan / Plat Acrylic ( gigi beli sendiri ) 40.000 60.000 100.000
V RAWAT INAP Jasa sarana Jumlah
1. Kamar Rawat Inap Biasa / hari 7.500 7.500
2. Kamar Rawat Inap Khusus 1/ hari 15.000 15.000
3. Kamar Rawat Inap Khusus 2 / hari 10.000 10.000
VI VISIT DOKTER Total
1. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap biasa/ hari 10.000
2. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap Khusus 1 / hari 20.000
3. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap Khusus 2 / hari 30.000
4. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap biasa / hari 20.000
5. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap Khusus 1/ hari 30.000
6. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap Khusus 2/ hari 40.000
VII TINDAKAN KEPERAWATAN Total
1. Asuhan Keperawatan Biasa / hari 7.500
2. Asuhan Keperawatan Khusus 1 / hari 15.000
3. Asuhan Keperawatan Khusus 2 / hari 10.000
4. Perawatan bayi / hari 10.000
VIII TINDAKAN MEDIS KEBIDANAN
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Pasang IUD 8.000 12.000 20.000
2. Lepas IUD 8.000 12.000 20.000
3. Pasang Implant 8.000 12.000 20.000
4. Lepas Implant 12.000 18.000 30.000
5. Pasang IUD oleh dokter spesialis 12.000 18.000 30.000
6. Pasang Implant oleh dokter spesialis 16.000 24.000 40.000
7. Lepas IUD oleh dokter spesialis 20.000 30.000 50.000
8. Lepas Implant oleh dokter spesialis 20.000 30.000 50.000
9. Persalinan Normal 100.000 150.000 250.000
10. Kuretase 120.000 180.000 300.000
11. Kuretase dokter spesialis 160.000 240.000 400.000
12. Partus HPP 160.000 240.000 400.000
13. Induksi persalinan spontan 160.000 240.000 400.000
14. Vakum ekstraksi 160.000 240.000 400.000
15. Persalinan dengan Penyulit 160.000 240.000 400.000
16. Persalinan dengan oleh dokter spesialis 200.000 300.000 500.000
17. Suntik KB 8.000 12.000 20.000
18. Inspekulo 6.000 9.000 15.000
19. Dopller 4.000 6.000 10.000
IX RADIO DIAGNOSTIK DAN ELEKTROMEDIK
Jasa
pelayanan Jasa sarana total
1. Film kecil (18/24, 24/30) 4.000 6.000 10.000
2. Film besar (30/40, 35/43)) 6.000 9.000 15.000
3. ECG 14.000 21.000 35.000
4. USG 12.000 18.000 30.000
X VISUM DAN PERAWATAN JENASAH
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Visum Et Repertum 6.000 9.000 15.000
2. Pemakaian Kamar Jenasah 6.600 9.900 16.500
3. Perawatan Jenasah 20.000 30.000 50.000
XI SURAT KETERANGAN
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Surat Keterangan Sehat 2.000 3.000 5.000
a. Melamar Pekerjaan / Pendidikan 2.000 3.000 5.000
b. Untuk keperluan lain 3.000 4.500 7.500
2. Surat Kematian 3.000 4.500 7.500
3. Surat Keterangan Calon Mempelai 3.000 4.500 7.500
XII AMBULANCE
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Dalam Kota 5 Km Pertama 10.000 15.000 25.000
2. 1 Km Berikutnya Jarak Dihitung PP 1.200 1.800 3.000
3. Di luar kota :
a. Biaya akomodasi penginapan 125.000 125.000
b. Biaya penyeberangan (ferry) 100.000 100.000
c. Biaya Pendamping :
1) Dokter 75.000 75.000
2) Perawat 50.000 50.000
XIII PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI Total
TINGKAT PUSKESMAS ( TAHAP I )
XIV RADIO DIAGNOSTIK DAN ELEKTROMEDIK
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Film kecil (18/24, 24/30) 4.000 6.000 10.000
2. Film besar (30/40, 35/43)) 6.000 9.000 15.000
3. ECG 14.000 21.000 35.000
4. USG 12.000 18.000 30.000
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
I PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Darah Lengkap 10.000 15.000 25.000
2. Hemoglobin 2.000 3.000 5.000
3. Leukosit 2.000 3.000 5.000
4. LED 2.000 3.000 5.000
5. Hitung Jenis 2.000 3.000 5.000
6. Evaluasi Hapusan Darah 3.000 4.500 7.500
7. Hematokrit 2.800 4.200 7.000 8. Thrombosit 2.800 4.500 7.300 9. Eritrosit 2.000 3.000 5.000 10. Bleeding time 2.000 3.000 5.000 11. Clotting time 2.000 3.000 5.000 12. Feces lengkap 2.000 3.000 5.000 13. Sputum / BTA 2.000 3.000 5.000 14. Swab Vagina 3.000 4.500 7.500 15. Pengecatan Garam 3.000 4.500 7.500 16. Malaria 2.000 3.000 5.000 17. Golongan Darah 2.000 3.000 5.000 18. Urine Lengkap 4.000 6.000 10.000 19. Urobilin 1.200 1.800 3.000 20. Bilirubin 1.200 1.800 3.000 21. Albumin 1.200 1.200 2.400 22. Reduksi 1.200 1.200 2.400 23. Sedimen 1.600 2.400 4.000
24. Gula darah puasa 4.000 6.000 10.000
25. Gula darah 2 jam PP 4.000 6.000 10.000
26. Bilirubin total 3.000 4.500 7.500 27. Bilirubin direk 3.000 4.500 7.500 28. Bilirubin indirek 3.000 4.500 7.500 29. SGOT 3.600 5.400 9.000 30. SGPT 3.600 5.400 9.000 31. Alkali Fosfatase 3.600 5.400 9.000 32. Gamma GT 3.800 5.700 9.500 33. Total Protein 3.000 4.500 7.500 34. Albumin 3.000 4.500 7.500 35. Globulin 3.000 4.500 7.500 36. Kreatinin 3.600 5.400 9.000 37. Urea 3.600 5.400 9.000 38. Uric acid 3.600 5.400 9.000 39. Cholesterol 3.600 5.400 9.000 40. Trigliserida 3.600 5.400 9.000
41. HDL Cholesterol 3.600 5.400 9.000 42. LDL Cholesterol 3.600 5.400 9.000 43. VDRL 3.600 5.400 9.000 44. Dengue blot 32.000 48.000 80.000 45. Widal 6.000 9.000 15.000 46. HBsAg 6.000 9.000 15.000 47. Tes Kehamilan 5.200 7.800 13.000 48. Sperma Analisa 8.000 12.000 20.000 49. Elektrolit 24.000 36.000 60.000 50. Faal Hemostasis 24.000 36.000 60.000
51. Anti HIV ( 3 metode ) 22.000 33.000 55.000
52. Anti HCV rapid 30.000 45.000 75.000
53. Anti Toxoplasma LGM 36.000 54.000 90.000
54. Anti Toxoplasma LGG 36.000 54.000 90.000
II PEMERIKSAAN BAKTERI SANITASI Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Bakteriologi air bersih 16.000 24.000 40.000
2. Bakteriologi makanan 50.000 75.000 125.000
3. Bakteriologi minuman ( produk air kemasan ) 56.000 84.000 140.000
4. Bakteriologi minuman ( air isi ulang ) 16.000 24.000 40.000
5. Bakteriologi air minum / kolam renang 24.000 36.000 60.000
6. Usap alat / tangan 30.000 45.000 75.000
7. Kualitas bakteriologi udara ruang 80.000 120.000 200.000
8. Plate count / TEC 30.000 45.000 75.000
III PEMERIKSAAN KIMIA AIR Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Kimia air terbatas 36.000 54.000 90.000
2. Air limbah hotel / restoran / rumah makan 40.000 60.000 100.000
3. Air kolam renang 50.000 75.000 125.000
4. Air limbah rumah sakit 40.000 60.000 100.000
5. Air limbah industri 50.000 75.000 125.000
IV PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Rectal swab / usap dubur 30.000 45.000 75.000
2. Urine kultur 48.000 72.000 120.000
3. Faeces kultur ( tinja kultur ) 40.000 60.000 100.000
V PEMERIKSAAN BAHAN TAMBAHAN PANGAN Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Formalin 19.200 28.800 48.000 2. Boraks 6.000 9.000 15.000 3. Pemanis 20.000 30.000 50.000 4. Pewarna 30.000 45.000 75.000 BUPATI BONDOWOSO, ttd.
