TRIMESTER I
Fertilisasi Konsepsi Morulla Nidasi
Blastula, Trofoblas, Desidua Ansietes Perubahan Peran
Embriogenesis Kurang Pengetahuan Koping
individu tidak efektif
Organogenesis Krisis situasi Krisis motivasi (Janin, Plasenta, tali pusat)
Perubahan Fisiologi Perubahan pada ibu hamil Perubahan Psikologis
GIT (Gastrointestinal Track) Sistem Integumen Sistem Urinaria Sistem Reproduksi Sistem Kerdiovaskular
Estrogen Meningkat Progesteron Estrogen meningkat Uterus membesar Estrogen dan Progesteron Sirkulasi darah
HCG
Penurunan tonus otot GIT Asam Lambung Hiperpigmentasi Tekanan pada Hipertrofi otot Uterus Peningkatan Volume
Vesica Urinaria darah
Peristaltik menurun Mual, muntah, Areola Striae Frekuensi BAK Pembesaran Uterus Hemodelusi
Anoreksia mamae Gravidarum
Disfungsi Motilitas GANGGUAN CITRA GANGGUAN ELIMINASI Perubahan bentuk Anemia
Gastrointestinal TUBUH URIN tubuh
KONSTIPASI RESIKO KEKURANGAN GANGGUAN RASA NYAMAN Hb dan O₂ turun
Pusing
KETIDAKSEIMBANGAN RESIKO
NUTRISI KURANG DARI
KETIDAKEFEKTIFAN
KEBUTUHAN TUBUH RESIKO JATUH PERFUSI JARINGAN PERIFER TRIMESTER II RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN PROSES KEHAMILAN MELAHIRKAN
Perubahan Pada Ibu Hamil Ketidakmampuan mengakses Pelayanan Kesehatan
Kurang Pengetahuan ANSIETAS
Perubahan Fisiologis Perubahan Psikologis Krisis Situasi
Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Payudara Sistem Peningkatan Sistem
Muskuloskletal Berat Badan Reproduksi Peningkatan Peningkatan Desakan Uterus Estrogen Peningkatan Beban menarik Aktifitas Otot Janin Sistem
Produksi Hormon Estrogen Ke Diafragma Meningkat Massa Ke depan Meningkat untuk Berkembang Urinaria
Steroid Oleh Menstimulasi Abdomen Menopang BB
Plasenta dan Adrenal Rongga Perubahan Tulang Belakang
Uterus Penekanan
Korteks Adrenal dada sempit Jaringan Mamae Penekanan Tertarik Peningkatan Membesar Vesika Urinaria
Syaraf Lumbal Penggunaan Energi
Sekresi Aldosteron Komplien paru Suplai darah Upaya Ibu
Peningkatan Peningkatan
Terbatas Merangsang Menyeimbangkan Energi Menurun Vaskularisasi Frekuensi BAK
Retensi Air dan Na⁺ Payudara membesar Reseptor Nyeri Posisi Tubuh
Ventilasi dan Tegang Perifer Keletihan
Vagina GANGGUAN
Volume darah meningkat Lordosis
ELIMINASI URIN
Pernafasan GANGGUAN Impuls Nyeri INTOLERANSI Sensitifitas
Hemodelusi Tekanan Darah RASA NYAMAN ke Otak GANGGUAN AKTIVITAS
Nafas Pendek CITRA TUBUH
Peningkatan
Anemia fisiologis Perubahan Preload dan Dangkal NYERI AKUT Rangsangan Seksualitas
Dan Afterload
Hb dan O₂ POLA NAFAS
Hipertensi Ventrikel TIDAK Pusing EFEKTIF
Resiko
RESIKO JATUH Dekompensasi Cordis PENURUNAN CURAH JANTUNG
TRIMESTER III
RISIKO JATUH KONSTIPASI
HIPERTERMI Tremor halus makanan lebih lama di usus
/Kram otot RISIKO
KETIDAKEFEKTIFAN
Suhu Meningkat relaksasi otot polos usus PROSES KEHAMILAN
Kecepatan MELAHIRKAN
Depolarisasi Otot Rangka progesteron
Basal Metabolic Rate Perubahan Pada Ibu Hamil Ketidakmampuan
Penggunaan Sistem Pencernaan Mengakses Pelayanan
Tiroksin, Hormon Korteks Energi Kesehatan
Adrenal, Hormon-hormon Seks
Hormon Thyroid Kurang Pengetahaun
ANSIETAS
Sistem Endokrin Perubahan Fisiologis Perubahan Psikologi Krisis Situasi
Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Payudara Sistem Peningkatan ekstremitas sistem urinaria
Muskuloskletal Berat Badan
Peningkatan Peningkatan Desakan Uterus Estrogen Peningkatan Beban menarik Aktifitas Otot Janin Janin
Produksi Hormon Estrogen Ke Diafragma Meningkat Massa Ke depan Meningkat untuk Berkembang Berkembang
Steroid Oleh Menstimulasi Abdomen Menopang BB
Plasenta dan Adrenal Rongga Perubahan Tulang Belakang
Uterus Penekanan
Korteks Adrenal dada sempit Jaringan Mamae Penekanan Tertarik Peningkatan Membesar Vesika Urinaria
Syaraf Lumbal Penggunaan Energi
Sekresi Aldosteron Komplien paru Suplai darah Upaya Ibu
penekanan Peningkatan
Terbatas Merangsang Menyeimbangkan Energi Menurun pembuluh darah Frekuensi BAK
Retensi Air dan Na⁺ Payudara membesar Reseptor Nyeri Posisi Tubuh
panggul dan vena
Ventilasi dan Tegang Perifer Keletihan GANGGUAN
Volume darah meningkat Lordosis edema
pada ELIMINASI URIN
Pernafasan GANGGUAN Impuls Nyeri INTOLERANSI ekstrimitas
Hemodelusi Tekanan Darah RASA NYAMAN ke Otak GANGGUAN AKTIVITAS
Nafas Pendek CITRA TUBUH RESIKO KETIDAKEFEKTIVAN
Anemia fisiologis Perubahan Preload dan Dangkal NYERI PERFUSI JARINGAN PERIFER
Dan Afterload
Hb dan O₂ POLA NAFAS
Hipertensi Ventrikel TIDAK Pusing EFEKTIF
Resiko
RESIKO JATUH Dekompensasi Cordis PENURUNAN CURAH JANTUNG ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TRIMESTER I
N
O DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC AKTIFITAS
Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Aneroksia
NUTRIEN
Defenisi: Kecukupan Nutrisi yang masuk ke dalam tubuh
Indikator : a. Intake kalori b. Intake ptotein c. Intake lemak d. Intake karbohidrat e. Intake vitamin f. Intake mineral g. Intake zat besi h. Intake kalsium i. Hal terkait lainnya
Defenisi: Pengelolaan makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolisme pada pasien yang mengalami malnutrisi atau tingginya resiko mendapatkan malnutrisi
makanan/cairan dan menghitung intake kalori harian
2. Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian
3. Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
4. Menetukan makanan pilihan dengan mempertimbangkan budaya dan agama
5. Anjurkan intake makanan yang tinggi kalsium, jika diperlukan. 6. Anjurkan intake makanan dan cairan
yang tinggi kalium, jika diperlukan 7. Memastikan bahwa makanan berupa
makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi
8. Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap dikonsumsi, jika diperlukan 9. Membantu pasien untuk memilih
asam, jika diperlukan
10. Mengontrol cairan pencernaan, jika diperlukan
11. Anjurkan membawa masakan rumah ke tempat bekerja, jika diperlukan 12. Memberi makanan yang punya daya
tarik, dengan cara yang menyenangkan, member
penambahan warna, tekstur, dan variasi
13. Melakukan perawatan mulut sebelum makan, jika diperlukan 14. Membantu pasien membentuk posisi
duduk yang benar sebelum makan 15. Mengajarkan pasien dan kelurga
tentang memilih makanan
16. Mengajarkan dan merencanakan makan, jika dipelukan
17. Memberi pasien dan keluarga contoh tertulis makanan pilihan
2 Resiko Kekurangan Volume Cairan b.d intake dan output cairan yang berlebihan (Muntah) dan Peningkatan kebutuhan
KESEIMBANGAN CAIRAN Definisi : Keseimbangan cairan intraseluler dan ekstraseluler dalam tubuh
MANAJEMEN CAIRAN
Definisi : Mengatur keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat jumlah
Aktivitas :
1. Timbang BB tiap hari 2. Hitung cairan yang keluar 3. Pertahankan intake yang akurat
cairan Indikator :
a. Tekanan darah : DBH b. Tekanan arteri rata-rata :
DBN
c. Tekanan vena sentral : DBH d. Tekanan hambatan
pulmonal : DBH e. Palpasi nadi perifer f. Hipotensi Ortostatik (-) g. Kesimbangan intake &
output (24jam)
h. Perubahan suara napas (-) i. Kestabilan berat badan j. Asites (-)
k. Distensi vena leher (-) l. Edema Perifer (-) m. Mata yang cekung (-) n. Konfusi yang tidak tampak o. Rasa haus abnormal (-) p. Hidrasi kulit
q. Kelembaban mukosa kulit r. Elektrolit serum : DBN s. Hematokrit : DBN t. Berat jenis Urin DBN * DBN : Dalam Batas Normal * DBH : Dalam Batas yang
cairan abnormal 4. Monitor status hidrasi (seperti : kelebapan mukosa membrane, nadi) 5. Monitor TTVMonitor adanya
indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi vena leher)
6. Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa
7. Monitor status nutrisi
8. Monitor respon pasien untuk meresepkan terapi elektrolit
9. Kaji lokasi dan luas edem 10. Anjurkan klien untuk intake oral 11. Tawarkan snack (seperti : jus buah) 12. Konsultasi dengan dokter, jika gejala
dan tanda kehilangan cairan makin buruk
13. Kaji ketersediaan produk darah untuk trsanfusi
Diharapkan 3 Gangguan Eliminasi Urin b.d
Penekanan Vesika Urinaria oleh pembesaran uterus
ELIMINASI URIN
Definisi : Kemampuan sistem urinarius untuk menyaring sampah, mengumpulkan, dan mengubah urin menjadi pola yang sehat Indikator :
a. Pola eliminasi IER b. Bau urin IER c. Jumlah urin IER d. Warna urin IER
e. Partikel urin yang bebas f. Kejernihan urin
g. Pencernaan cairan yang adekuat
h. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam i. Urin yang keluar disertai
nyeri
j. Urin yang tak lancar keluar k. Urin yang keluar dengan
tergesa-gesa l. Pengawasan urin m. Pengosongan kandung
kemih dengan lengkap
Manajemen Eliminasi Urine Aktivitas :
1. pantau eliminasi urne meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna, jika perlu.
2. Kumpulkan spesimen urine tengah untuk urinalsis, jika perlu.
3. Anjurkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih
4. Instruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urine, bila diperlukan
5. Instruksikan pasien untuk berespons segera terhadap kebutuhan eliminasi, jika perlu
6. Ajarkan pasien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan, di antara waktu makan, dan di awal petang
n. Tahu akan keluarnya urin o. BUN WNL
p. Serum keretinin WNL q. Gaya berat urin spesifik
WNL
r. Protein urin WNL s. Glukosa urin WNL
t. Urin yang bebas dari darah u. Keton urin WNL
v. pH urin WNL
w. Temuan mikroskopik urin WNL
x. Elektrolit urin WNL Ket :
IER : In expected range BUN : Blood Urea Nitrogen WNL : Within Normal Limits
ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TRIMESTER II
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC AKTIVITAS
1 POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
b.d ketidakefektifan pergeseran diafragma karena pembesaran
STATUS PERNAPASAN: VENTILASI
Indikator :
MANAJEMEN JALAN NAPAS
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial
uterus a. Frekuensi napas IER* b. Irama napas IER c. Kedalaman inspirasi
d. Pengembangan dada simetris e. Kenyamanan bernapas f. Vokal adekuat
g. Pengeluaran udara h. Penggunaan otot
aksesoris/tambahan tidak ada i. Suara napas tambahan tidak
ada
j. Penarikan dada tidak ada k. Dispnea saat istirahat tidak
ada
l. Dispnea dengan pengerahan tenaga tidak ada/hilang
aktual ataupun potensial
3. Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
4. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi yang turun atau yang hilang dan catat adanya bunyi tambahan
5. Ajarkan pasien tentang cara penggunaan inhaler
6. Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic humidifier jika diperlukan
7. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
8. Posisikan pasien untuk mengurangi dispnue 9. Monitor pernafasan dan status oksigen.
2 PENURUNAN CURAH
JANTUNG b.d kebutuhan sirkulasi, perubahan preload dan afterload, serta hipertrofi ventrikel
STATUS SIRKULASI Indikator :
a. Tekanan darah sistolik normal. b. Tekanan darah diastolik
normal
c. Denyut nadi normal.
d. Rata – rata tekanan darah normal.
MONITOR PERNAFASAN 1. Monitor frekuensi, rata-rata, irama, kedalaman dan usaha bernafas
2. Catat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, dan supraklavikula dan retaksi otot intercostal 3. Monitor bising pernafasan seperti ribut atau
dengkuran
4. Monitor pola nafas seperti bradipnu, takipnu, hiperventilasi, pernafasan kussmaul, Ceyne stokes, apnu, biot dan pola ataksi
5. Palpasi jumlah pengembangan paru
6. Perkusi anterior dan posterior torak dari apeks sampai basis secara bilateral
7. Catat lokasi trakea
8. Monitor kelemahan otot diafragma
9. Auskultasi bunyi nafas, catat ventilasi yang turun atau hilang
10. Tentukan apakah harus dilakukan pengisapan dari hasil auskultasi seperti adanya ronkhi atau wheezing
11. Auskultasi lagi paru setelah dilakukan treatmen
12. Monitor kemampuan pasien untuk batuk 13. Catat lama, karakteristik dan lama batuk 14. Monitor sekresi pernafasan pasien
15. Monitor dispnu dan persitiwa yang bisa meningkatkan kejadian dispnu
16. Monitor adanya suara parau dan perubahan suara setiap jam dengan wajah yang terbakar
3 INTOLERANSI AKTIVITAS b.d
keletihan akibat peningkatan massa abdomen
TOLERANSI AKTIVITAS Indikator :
a. Saturasi oksigen IER dalam respon terhadap aktivitas
b. Denyut jantung IER di respon terhadap aktivitas
MANAJEMEN ENERGI 1. Tentukan pembatasan aktivitas fisik pasien 2. Jelaskan tanda yang menyebabkan
kelemahan
3. Jelaskan penyebab kelemahan
4. Jelaskan apa dan bagaimana aktivitas yang dibutuhkan untuk membangun energi
5. Monitor intake nutrisi yang adekuat
c. Tingkat pernapasan IER di respon terhadap aktivitas
d. Tekanan darah
sistolik IER dalam respon terhadap aktivitas
e. Tekanan darah
diastolik IER dalam respon terhadap aktivitas
f. EKG normal warna kulit g. Pernapasanupaya
dalam respon terhadap aktivitas
aktivitas
7. Monitor pola tidur
8. Batasi stimulus lingkungan 9. Anjurkan bedrest
10. Lakukan ROM aktif/pasif
11. Bantu pasien membuat jdwal istirahat 12. Monitor respon oksigenasi pasien
ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TRIMESTER III
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC AKTIVITAS
1 RESIKO JATUH b.d
tremor/kram otot akibat peningkatan massa abdomen
PERILAKU KEAMANAN : PENCEGAHAN JATUH
Indikator :
a. Penggunaan alat bantu yang benar
b. Tempatkan pelindung mencegah jatuh
c. Gunakan penahan bila perlu d. Tempatkan susuran tangga bila
PENCEGAHAN JATUH 1. Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang berpotensi untuk jatuh
2. Identifikasi karakteristik lingkungan yang menungkatkan potensi jatuh ( seperti lantai yang licin )
3. Monitor gaya, keseimbangan berjalan dan kelemahan daya ambulasi
perlu
e. Hilangkan benda kusut, kesilauan dari lantai
f. Penggunaan tangga/sandaran yg tepat
g. Sesuaikan tinggi toilet bila perlu h. Sesuaikan ketinggian tempat
tidur bila perlu
i. Gunakan pemegang batangan j. Kontrol agitasi dan kurang
istirahat
k. Kompensasi pembatasan fisik
4. Berikan peralatan yang menunjang ( seperti alat bantu jalan ) untuk mengokohkan jalan
5. Pertahankan penggunaan alat bantu jalan 6. Tempatkan benda- benda di sekitar pasien
untuk mudah dijangkau
7. Instruksikan pasien untuk meminta bantuan dengan menggunakan gerakan 8. Ajarkan pasien bagaimana berpindah
untuk meminimalisir trauma 9. Berikan bangku toilet yang bisa
dielevasikan untuk memudahkan pemindahan
10. Gunakan pinggiran tempat tidur yang panjang dan tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
11. Berikan pasien untuk dependen alat bantu ( seperti: bel) ketika pemberi layanan kesehatan tidak ada
12. Kaji frekuensi toileting
13. Hindari barang- barang berserakan di lantai
14. Tempatkan area penyimpanan pada daerah yang terjangkau
15. Ajar keluarga tentang factor resiko yang berkontribusi pada jatuh dan bagaimana
mengurangi resiko jatuh
16. Kaji keluarga dalam mengidentifikasi bahaya dirumah dan bagaimana memodifikasikannya
2 ANSIETAS b.d situasi krisis menghadapi persalinan
KONTROL ANSIETAS Indikator :
a. Monitor intensitas kecemasan b. Menyikirkan tanda kecemasan c. Mencari informasi untuk
menurunkan kecemasan d. Merencanakan strategi koping e. Menggunakan teknik relaksasi
untuk menurunkan kecemasan f. Melaporkan penurunan durasi
dan episode cemas
g. Melaporkan tidak adanya manifestasi fisik dan kecemasan h. Tidak adaa manifestasi perilaku
kecemasan
PENURUNAN KECEMASAN 1. Tenangkan klien
2. Berusaha memahami keadaan klien 3. Berikan informasi tentang diagnosa
prognosis dan tindakan
4. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan
5. Gunakan pendekatan dan sentuhan 6. Temani pasien untuk mendukung
keamanan dan penurunan rasa takut 7. Sediakan aktifitas untuk menurunkan
ketegangan
8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan cemas
9. Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang tepat
10. Tentukan kemampuan klien untuk mengambil keputusan
11. Intruksikan kemampuan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
KETIDAKEFEKTIVAN PERFUSI JARINGAN
PERIFER b.d edema dan kebas pada ekstremitas
KULIT DAN MEMBRAN MUKOSA Indikator : a. Suhu Jaringan b. Sensasi c. Elastisitas d. Hidrasi e. Pigmentasi f. Respirasi g. Warna h. Tekstur i. Ketebalan
j. Jaringan yang tak luka k. Jaringan Perfusi
l. Pertumbuhan rambut di kulit m. Kelengkapan kulit
keseluruhan (ex : periksa detak keseluruhan, edema, kapiler refil, warna, dan suhu dari ekstremitas)
2. Evaluasi edema dan denyutan keseluruhan
3. Periksa kulit untuk stasis ulserasi atau luka
4. Palpasi anggota badan dengan teliti 5. Kaji derajat ketidaknyamanan dan nyeri 6. Rendahkan ekstremitas untuk
meningkatkan sirkulasi arteri, jika memungkinkan
7. Gunakan stoking antiembolisme (ex : elastis atau stoking yang berisi udara), jika memungkinkan
8. Buka stoking antiembolisme selama 15-20 menit setiap 8 hari
9. Angkat badan 200 atau lebih diatas
jantung untuk meningkatkan venous return, jika memungkinkan
10. Berikan pengobatan antiplatelet atau antikoagulan, jika memungkinkan
11. Ubah posisi pasien paling sedikit setiap 2 hari, jika memungkinkan
12. Gunakan tempat tidur/matras terapeutik, jika memungkinkan
13. Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif selama istirahat, jika memungkinkan 14. Anjurkan pasien bahwa pentingnya
mencegah vena stasis (ex : tidak menyilangkan kaki, mengangkat kaki tanpa melipat lutut, dan latihan)
15. Ajarkan pasien untuk perawatan kaki yang tepat
16. Pelihara/atur hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan kekentalan darah
17. Monitor status cairan, pemasukan intake dan output
