BAB I PENDAHULUAN
A. Pendahuluan
Sebagian besar bayi yang sehat mengalami infeksi saluran pernafasan sebanyak 6 kali atau lebih dalam 1 tahun, terutama jika tertular oleh anak lain. Sebaliknya, bayi dengan gangguan sistem kekebalan, biasanya menderita infeksi bakteri berat yang menetap, berulang atau menyebabkan komplikasi. Misalnya infeksi sinus, infeksi telinga menahun dan bronkitis kronis yang biasanya terjadi setelah demam dan sakit tenggorokan. Bronkitis bisa berkembang menjadi pneumonia Kulit dan selaput lendir yang melapisi mulut, mata dan alat kelamin sangat peka terhadap infeksi.
Thrush (suatu infeksi jamur di mulut) disertai luka di mulut dan peradangan gusi, bisa merupakan pertanda awal dari adanya gangguan sistem kekebalan. Peradangan mata (konjungtivitis), rambut rontok, eksim yang berat dan pelebaran kapiler dibawah kulit juga merupakan pertanda dari penyakit immunodefisiensi. Infeksi pada saluran pencernaan bisa menyebabkan diare, pembentukan gas yang berlebihan dan penurunan berat badan.
B. Rumusan masalah
1. Bagaimanakah gambaran umum sistem imun 2. Apa pengertian imunodefisiensi
3. Apa saja klasifikasi
4. Bagaimakakah etiologi secara umum 5. Bagaimana penanganan
6. Apa diagnosa keperawatan 7. Bagaiamana Intervensi
BAB II PEMBAHSAN
A. Gambaran Umum Sistem Imun
Imunitas adalah kekebalan terhadap penyakit, terutama penyakit infeksi.Imun sistem adalah semua hal yang berperan dalam proses imun seperti sel, protein, antibodi dan sitokin/kemokin. Fungsi utama sistem imun adalah pertahanan terhadap infeksi mikroba, walaupun substansi non infeksious juga dapat meningkatkan kerja sistem imun. Respon imun adalah proses pertahanan tubuh terhadap semua bahan asing, yang terdiri dari sistem imun non spesifik dan spesifik.
1) Imunitas Non Spesifik
Imunitas non spesifik merupakan respon awal terhadap mikroba untuk mencegah,mengontrol dan mengeliminasi terjadinya infeksi pada host, merangsang terjadinya imunitas spesifik untuk mengoptimalkan efektifitas kerja dan Hanya bereaksi terhadap mikroba ,bahan bahan akibat kerusakan sel (heat shock protein) dan memberikan respon yang sama untuk infeksi yang berulang.
2) Komponen-komponen yang Berperan dalam Sistem Imun
a. Komponen Sistem Imun Spesifik
1. Barier Sel Epitel
Sel epitel yang utuh merupakan barier fisik terhadap mikroba dari lingkungan dan menghasilkan peptida yang berfungsi sebagai antibodi natural. Didalam sel epitel barier juga terdapat sel limfosit T dan B, tetapi diversitasnya lebih rendah daripada limfosit T dan B pada sistem imun spesifik. Sel T limfosit intraepitel akan menghasilkan sitokin, mengaktifkan fagositosis dan selanjutnya melisiskan mikroorganisme. Sedangkan sel B limfosit intraepitel akan menghasilkan IG M.
2. Neutrofil dan Makrofag
Ketika terdapat mikroba dalam tubuh, komponen pertama yang bekerja adalah neutrofil dan makrofag dengan cara ingesti dan penghancuran terhadap mikroba tersebut. Hal ini di karenakan makrofag dan neutrofil mempunyai
reseptor di permukaannya yang bisa mengenali bahan intraselular (DNA), endotoxin dan lipopolisakarida pada mikroba yang selanjutnya mengaktifkan aktifitas antimikroba dan sekresi sitokin.
3. NK Sel
NK sel mampu mengenali virus dan komponel internal mikroba. NK sel di aktifasi oleh adanya antibodi yang melingkupi sel yang terinfeksi virus, bahan intrasel mikroba dan segala jenis sel yang tidak mempunyai MCH class I. Selanjutnya NK sel akan menghasilkan porifrin dan granenzim untuk merangsang tterjadinya apoptosis.
B. Pengertian Imunodefisiensi
Imunodefisiensi adalah keadaan dimana terjadi penurunan atau ketiadaan respon imun normal. Keadaan ini dapat terjadi secara primer, yang pada umumnya disebabkan oleh kelainan genetik yang diturunkan, serta secara sekunder akibat penyakit utama lain seperti infeksi, pengobatan kemoterapi, sitostatika, radiasi, obat-obatan imunosupresan (menekan sistem kekebalan tubuh) atau pada usia lanjut dan malnutrisi (Kekurangan gizi).
C. Klasifikasi
1) Agammaglobulinemia X-Linked
Agammaglobulinemia X-linked (agammaglobulinemia Bruton) hanya menyerang anak laki-laki dan merupakan akibat dari penurunan jumlah atau tidak adanya limfosit B serta sangat rendahnya kadar antibodi karena terdapat kelainan pada kromosom X.
Bayi akan menderita infeksi paru-paru, sinus dan tulang, biasanya karena bakteri (misalnya Hemophilus dan Streptococcus) dan bisa terjadi infeksi virus yang tidak biasa di otak. Tetapi infeksi biasanya baru terjadi setelah usia 6 bulan karena sebelumnya bayi memiliki antibodi perlindungan di dalam darahnya yang berasal dari ibunya. Jika tidak mendapatkan vaksinasi polio, anak-anak bisa menderita polio. Mereka juga bisa menderita artritis.
Suntikan atau infus immunoglobulin diberikan selama hidup penderita agar penderita memiliki antibodi sehingga bisa membantu mencegah infeksi. Jika terjadi infeksi bakteri diberikan antibiotik. Anak laki-laki penderita agammaglobulinemia X-linked banyak yang menderita infeksi sinus dan paru-paru menahun dan cenderung menderita kanker.
2) Common variable imunodeficiency
Immunodefisiensi yang berubah-ubah terjadi pada pria dan wanita pada usia berapapun, tetapi biasanya baru muncul pada usia 10-20 tahun. Penyakit ini terjadi akibat sangat rendahnya kadar antibodi meskipun jumlah limfosit Bnya normal. Pada beberapa penderita limfosit T berfungsi secara normal, sedangkan pada penderita lainnya tidak.
Sering terjadi penyakit autoimun, seperti penyakit Addison, tiroiditis dan artritis rematoid. Biasanya terjadi diare dan makanan pada saluran pencernaan tidak diserap dengan baik. Suntikan atau infus immunoglobulin diberikan selama hidup penderita. Jika terjadi infeksi diberikan antibiotik.
3) Kekurangan Anti Bodi Selektif
Pada penyakit ini, kadar antibodi total adalah normal, tetapi terdapat kekurangan antibodi jenis tertentu. Yang paling sering terjadi adalah kekurangan IgA. Kadang kekurangan IgA sifatnya diturunkan, tetapi penyakit ini lebih sering terjadi tanpa penyebab yang jelas. Penyakit ini juga bisa timbul akibat pemakaian fenitoin (obat anti kejang).
Sebagian besar penderita kekurangan IgA tidak mengalami gangguan atau hanya mengalami gangguan ringan, tetapi penderita lainnya bisa mengalami infeksi pernafasan menahun dan alergi. Jika diberikan transfusi darah, plasma atau immunoglobulin yang mengandung IgA, beberapa penderita menghasilkan antibodi anti-IgA, yang bisa menyebabkan reaksi alergi yang hebat ketika mereka menerima plasma atau immunoglobulin berikutnya. Biasanya tidak ada pengobatan untuk kekurangan IgA. Antibiotik diberikan pada mereka yang mengalami infeksi berulang.
Penyakit immunodefisiensi gabungan yang berat merupakan penyakit immunodefisiensi yang paling serius. Terjadi kekurangan limfosit B dan antibodi, disertai kekurangan atau tidak berfungsinya limfosit T, sehingga penderita tidak mampu melawan infeksi secara adekuat.
Sebagian besar bayi akan mengalami pneumonia dan thrush (infeksi jamur di mulut); diare biasanya baru muncul pada usia 3 bulan. Bisa juga terjadi infeksi yang lebih serius, seperti pneumonia pneumokistik. Jika tidak diobati, biasanya anak akan meninggal pada usia 2 tahun. Antibiotik dan immunoglobulin bisa membantu, tetapi tidak menyembuhkan. Pengobatan terbaik adalah pencangkokan sumsum tulang atau darah dari tali pusar.
5) Sindroma Wiskot-Aldrich
Sindroma Wiskott-Aldrich hanya menyerang anak laki-laki dan menyebabkan eksim, penurunan jumlah trombosit serta kekurangan limfosit T dan limfosit B yang menyebabkan terjadinya infeksi berulang. Akibat rendahnya jumlah trombosit, maka gejala pertamanya bisa berupa kelainan perdarahan (misalnya diare berdarah).
Kekurangan limfosit T dan limfosit B menyebabkan anak rentan terhadap infeksi bakteri, virus dan jamur. Sering terjadi infeksi saluran pernafasan. Anak yang bertahan sampai usia 10 tahun, kemungkinan akan menderita kanker (misalnya limfoma dan leukemia). Pengangkatan limpa seringkali bisa mengatasi masalah perdarahan, karena penderita memiliki jumlah trombosit yang sedikit dan trombosit dihancurkan di dalam limpa. Antibiotik dan infus immunoglobulin bisa membantu penderita, tetapi pengobatan terbaik adalah dengan pencangkokan sumsum tulang.
6) Ataksia Telangiektasia
Ataksia-telangiektasia adalah suatu penyakit keturunan yang menyerang sistem kekebalan dan sistem saraf. Kelainan pada serebelum (bagian otak yang mengendalikan koordinasi) menyebabkan pergerakan yang tidak terkoordinasi (ataksia). Kelainan pergerakan biasanya timbul ketika anak sudah mulai berjalan, tetapi bisa juga baru muncul pada usia 4 tahun. Anak
tidak dapat berbicara dengan jelas, otot-ototnya lemah dan kadang terjadi keterbelakangan mental.
Telangiektasi adalah suatu keadaan dimana terjadi pelebaran kapiler (pembuluh darah yang sangat kecil) di kulit dan mata. Telangiektasi terjadi pada usia 1-6 tahun, biasanya paling jelas terlihat di mata, telinga, bagian pinggir hidung dan lengan. Sering terjadi pneumonia, infeksi bronkus dan infeksi sinus yang bisa menyebakan kelainan paru-paru menahun. Kelainan pada sistem endokrin bisa menyebabkan ukuran buah zakar yang kecil, kemandulan dan diabetes. Banyak anak-anak yang menderita kanker, terutama leukemia, kanker otak dan kanker lambung.
Antibiotik dan suntikan atau infus immunoglobulin bisa membantu mencegah infeksi tetapi tidak dapat mengatasi kelaianan saraf. Ataksia-telangiektasia biasanya berkembang menjadi kelemahan otot yang semakin memburuk, kelumpuhan, demensia dan kematian.
7) Sindroma Hiper-IgE
Sindroma hiper-IgE (sindroma Job-Buckley) adalah suatu penyakit immunodefisiensi yang ditandai dengan sangat tingginya kadar antibodi IgE dan infeksi bakteri stafilokokus berulang. Infeksi bisa menyerang kulit, paru-paru, sendi atau organ lainnya. Banyak penderita yang memiliki tulang yang lemah sehingga sering mengalami patah tulang. Beberapa penderita menunjukkan gejala-gejala alergi, seperti eksim, hidung tersumbat dan asma.
Antibiotik diberikan secara terus menerus atau ketika terjadi infeksi stafilokokus. Sebagai tindakan pencegahan diberikan antibiotik trimetoprim-sulfametoksazol.
8) Penyakit Granulomatosa Kronis
Penyakit granulomatosa kronis kebanyakan menyerang anak laki-laki dan terjadi akibat kelainan pada sel-sel darah putih yang menyebabkan terganggunya kemampuan mereka untuk membunuh bakteri dan jamur tertentu. Sel darah putih tidak menghasilkan hidrogen peroksida, superoksida dan zat kimia lainnya yang membantu melawan infeksi.
Gejala biasanya muncul pada masa kanak-kanak awal, tetapi bisa juga baru timbul pada usia belasan tahun. Infeksi kronis terjadi pada kulit, paru-paru, kelenjar getah bening, mulut, hidung dan usus. Di sekitar anus, di dalam tulang dan otak bisa terjadi abses. Kelenjar getah bening cenderung membesar dan mengering. Hati dan limpa membesar. Pertumbuhan anak menjadi lambat.
Antibiotik bisa membantu mencegah terjadinya infeksi. Suntikan gamma interferon setiap minggu bisa menurunkan kejadian infeksi. Pada beberapa kasus, pencangkokan sumsum tulang berhasi menyembuhkan penyakit ini.
9) Hipogammaglobulib sementara pada bayi
Pada penyakit ini, bayi memiliki kadar antibodi yang rendah, yang mulai terjadi pada usia 3-6 bulan. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada bayi-bayi yang lahir prematur karena selama dalam kandungan, mereka menerima antibodi ibunya dalam jumlah yang lebih sedikit.
Penyakit ini tidak diturunkan, dan menyerang anak laki-laki dan anak perempuan. Biasanya hanya berlangsung selama 6-18 bulan. Sebagian bayi mampu membuat antibodi dan tidak memiliki masalah dengan infeksi, sehingga tidak diperlukan pengobatan. Beberapa bayi (terutama bayi prematur) sering mengalami infeksi. Pemberian immunoglobulin sangat efektif untuk mencegah dan membantu mengobati infeksi. Biasanya diberikan selama 3-6 bulan. Jika perlu, bisa diberikan antibiotik.
10) Anomali DiGeorge
Anomali DiGeorge terjadi akibat adanya kelainan pada perkembangan janin. Keadaan ini tidak diturunkan dan bisa menyerang anak laki-laki maupun anak perempuan. Anak-anak tidak memiliki kelenjar thymus, yang merupakan kelenjar yang penting untuk perkembangan limfosit T yang normal. Tanpa limfosit T, penderita tidak dapat melawan infeksi dengan baik. Segera setelah lahir, akan terjadi infeksi berulang. Beratnya gangguan kekebalan sangat bervariasi. Kadang kelainannya bersifat parsial dan fungsi limfosit T akan membaik dengan sendirinya.
Anak-anak memiliki kelainan jantung dan gambaran wajah yang tidak biasa (telinganya lebih renadh, tulang rahangnya kecil dan menonjol serta
jarak antara kedua matanya lebih lebar). Penderita juga tidak memiliki kelenjar paratiroid, sehingga kadar kalium darahnya rendah dan segera setelah lahir seringkali mengalami kejang. Jika keadaannya sangat berat, dilakukan pencangkokan sumsum tulang.
Bisa juga dilakukan pencangkokan kelenjar thymus dari janin atau bayi baru lahir (janin yang mengalami keguguran). Kadang kelainan jantungnya lebih berat daripada kelainan kekebalan sehingga perlu dilakukan pembedahan jantung untuk mencegah gagal jantung yang berat dan kematian. Juga dilakukan tindakan untuk mengatasi rendahnya kadar kalsium dalam darah. 11) Kandidiasis Mukokantaneus Kronis
Kandidiasi mukokutaneus kronis terjadi akibat buruknya fungsi sel darah putih, yang menyebabkan terjadinya infeksi jamur Candida yang menetap pada bayi atau dewasa muda. Jamur bisa menyebabkan infeksi mulut (thrush), infeksi pada kulit kepala, kulit dan kuku.
Penyakit ini agak lebih sering ditemukan pada anak perempuan dan beratnya bervariasi. Beberapa penderita mengalami hepatitis dan penyakit paru-paru menahun. Penderita lainnya memiliki kelainan endokrin (seperti hipoparatiroidisme).
Infeksi internal oleh Candida jarang terjadi. Biasanya infeksi bisa diobati dengan obat anti-jamur nistatin atau klotrimazol. Infeksi yang lebih berat memerlukan obat anti-jamur yang lebih kuat (misalnya ketokonazol per-oral atau amfoterisin B intravena). Kadang dilakukan pencangkokan sumsum tulang.
D. Etiologi Secara Umum
1. Lain-lain. Contohnya : Sirosis karena
alcohol, Hepatitis kronis, Penuaan yang normal, Sarkoidosis dan Lupus eritematosus sistemik.
2. Pembedahan dan trauma, seperti :
3. Penyakit darah dan kanker, msalnya : Agranulositosis, Semua jenis kanker, Anemia aplastik, Histiositosis, Leukemia, Limfoma, Mielofibrosis, Mieloma
4. Infeksi, contohnya : Cacar air,
Infeksi sitomegalovirus, Campak Jerman (rubella kongenital), Infeksi HIV (AIDS), Mononukleosis infeksiosa, Campak, Infeksi bakteri yang berat, Infeksi jamur yang berat, Tuberkulosis yang berat
5. Bahan kimia dan pengobatan yang
menekan sistem kekebalan, seperti : Kemoterapi kanker, Kortikosteroid, Obat immunosupresan, Terapi penyinaran
6. Penyakit keturunan dan kelainan
metabolisme. Misalnya : Diabetes, Sindroma Down, Gagal ginjal, Malnutrisi, Penyakit sel sabit
E. Penanganan
Penangananya bisa dilakukan dengan cara melakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui: - jumlah sel darah putih, - kadar antibodi/immunoglobulin, - jumlah limfosit T, - kadar komplemen. Jika ditemukan pertanda awal infeksi, segera diberikan antibiotik.
Jika ditemukan kelainan genetik, maka terapi genetik memberikan hasil yang menjanjikan. Pencangkokan sumsum tulan gkadang bisa mengatasi kelainan sistem kekebalan kongenital yang berat. Prosedur ini biasanya hanya dilakukan pada penyakit yang paling berat, seperti penyakit immunodefisiensi gabungan yang berat. Kepada penderita yang memiliki kelainan sel darah putih tidak dilakukan transfusi darah kecuali jika darah donor sebelumnya telah disinar, karena sel darah putih di dalam darah donor bisa menyerang darah penderita sehingga terjadi penyakit serius yang bisa berakibat fatal (penyakit graft-versus-host).
F. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi berhubungan dengan imunodefisiensi
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebih
G. Intervensi
a. Resiko infeksi b.d imunodefisiensi
o Tujuan : – Mengurangi resiko terjadinya infeksi
o Mempertahankan daya tahan tubuh
o Kriteria hasil: – Infeksi berkurang Daya tahan tubuh meningkat
Intervensi Rasional
Mandiri
• Pantau adanya infeksi : demam, mengigil, diaforesis, batuk, nafas pendek, nyeri oral atau nyeri menelan.
• Ajarkan pasien atau pemberi perawatan tentang perlunya melaporkan kemungkinan infeksi. • Pantau jumlah sel darah putih dan
diferensial
• Pantau tanda-tanda vital termasuk suhu.
• Awasi pembuangan jarum suntik dan mata pisau secara ketat dengan menggunakan wadah tersendiri. Kolaborasi
• Beriakan antibiotik atau agen antimikroba, misal : trimetroprim
• Deteksi dini terhadap infeksi penting untuk melakukan tindakan segera. Infeksi lama dan berulang
memperberat kelemahan pasien. • Berikan deteksi dini terhadap infeksi. • Peningkatan SDP dikaitkan dengan
infeksi
• Memberikan informasi data dasar, peningkatan suhu secara berulang-ulang dari demam yang terjadi untuk menunjukkan bahwa tubuh bereaksi pada proses infeksi ang baru dimana obat tidak lagi dapat secara efektif mengontrol infeksi yang tidak dapat disembuhkan.
• Mencegah inokulasi yang tak disengaja dari pemberi perawatan. • Menghambat proses infeksi. Beberapa
obat-obatan ditargetkan untuk
(bactrim atau septra), nistasin, pentamidin atau retrovir.
ditargetkan untuk meningkatkan fungsi imun
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebih o Tujuan : – mempertahankan hidrasi cairan yang dibuktikan oleh normalnya kadar elektrolit
o Kriteria hasil : – Terpenuhinya kebutuhan cairan secara adekuat Defekasi kembali normal, maksimal 2x sehari
Intervensi Rasional
Mandiri
• Kaji turgor kulit,membran mukosa, dan rasa haus
• Pantau masukan oral dan
memasukkan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
• Hilangkan makanan yang potensial menyebabkan diare, yakni yang pedas/ makanan berkadar lemak tinggi, kacang, kubis, susu. • Berikan makanan yang membuat
pasien berselera. Kolaborasi
• Berikan obat-obatan sesuai indikasi : antiemetikum, antidiare atau
• Indikator tidak langsung dari status cairan.
• Mempertahankan keseimbangan cairan, mengurangi rasa haus, melembabkan mukosa.
• Mungkin dapat mengurangi diare. • Meningkatkan asupan nutrisi secara
adekuat.
• Mengurangi insiden muntah,
menurunkan jumlah keenceran feses mengurangi kejang usus dan
peristaltik.
• Mewaspadai adanya gangguan elektrolit dan menentukan kebutuhan elektrolit.
antispasmodik.
• Pantau hasil pemeriksaan laboratorium.
• Berikan cairan/elektrolit melalui selang makanan atau IV.
• Diperlukan untuk mendukung volume sirkulasi, terutama jika pemasukan oral tidak adekuat.
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
Imunitas adalah kekebalan terhadap penyakit, terutama penyakit infeksi.Imun sistem adalah semua hal yang berperan dalam proses imun seperti sel, protein, antibodi dan sitokin/kemokin. Fungsi utama sistem imun adalah pertahanan terhadap infeksi mikroba, walaupun substansi non infeksious juga dapat meningkatkan kerja sistem imun. Sedangkan Imunodefisiensi adalah keadaan dimana terjadi penurunan atau ketiadaan respon imun normal. Keadaan ini dapat terjadi secara primer, yang pada umumnya disebabkan oleh kelainan genetik yang diturunkan, serta secara sekunder akibat penyakit utama lain seperti infeksi, pengobatan kemoterapi, sitostatika, radiasi, obat-obatan imunosupresan (menekan sistem kekebalan tubuh) atau pada usia lanjut dan malnutrisi (Kekurangan gizi).
B. Saran
Setelah kami menyelesaikan makalah dengan judul Imunodefisiensi, kami merasa masih banyak sekali kekurangan karena keterbatasan referensi baik itu dari etiologi, patofisiiologi, lebih khususnya lagi yaitu manajemen keperawatannya dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Untuk itu kami dari kelompok I mengharap masukan kritik saran dan sanggahan untuk kelompok kami.
KATA PENGANTAR
Segala puji atas rahmat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan kesehatan dan kesempatan sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Imunodefisiensi ” tepat pada waktunya .Penulis menyampaikan banyak terima kasi
kepada dosen pembimbing yang mengarahkan kami dalam membuat makalah ini. Mengingat pembahasan pada mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II sangat kurang tentang masalah imunodefisiensi, maka penulis mencoba membuat makalah seperti yang tertera pada judul di atas untik dijadikan referensi mata kuliah dan untuk menambah wawasan kita semua khususnya kami yang nantinya sangat bermanfaat ketika kami memberikan asuhan keperawatan.
Mungkin makalah ini jauh dari kesempurnaan, maka penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah untuk kedepannya .
wassalam.
Mataram, 04-05-2010 Penulis
Kelompok I DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ... DAFTAR ISI... BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... B. Rumusan masalah... BAB II PEMBAHASAN A. Gambaran Umum ... B. Pengertian... C. Klasifikasi ... D. Diagnosa Keperawatan ... BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan... B. Saran ... DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
Martini, Frederic .H.(2001). Fundamental of Anatomy & Phisiology. 5th Ed. New Jersey: Prentice- Hall
Sloane, Etho.(2004). Anatomi Fisiologi Bagi Pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Thibodeau, G.A., Patton, Kevin.T. (2007). Anatomy and Phisiology. Missouri: Mosby
MAKALAH
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
”
IMUNODEFISIENSI
”
Oleh kelompok IV: 1. Novian arfiandinata 2. Siti Putrini Dara P 3. Robby satriadi
4. Bq. Nani sriastuti
