BAB II
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
II.
II.11 EnsEnsefaefalitlitis is TTooksoksoplaplasma sma papada da PenPenderderita ita HIVHIV/AI/AISS II
II.1.1.1.1 PePendnda!a!"l"l"a"ann
Toksoplasmosis disebabkan oleh
Toksoplasmosis disebabkan oleh Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii, protozoa intraselular , protozoa intraselular oblig
obligat at distribdistribusi usi di di seluruseluruh h duniadunia.. Ensefalitis toksoplasma merupakan penyebabEnsefalitis toksoplasma merupakan penyebab ter
terserisering ng lesi lesi otaotak k fokfokal al infinfekseksi i opooporturtunisnistik tik terterserisering ng padpada a paspasien ien AIAIDS. DS. DiDi Amerika angka kejadiannya mencapai !"#$%,$", sedangkan di Eropa mencapai Amerika angka kejadiannya mencapai !"#$%,$", sedangkan di Eropa mencapai rata#rata %&". Sekitar &#$&" dari pasien yang terinfeksi 'I( di Amerika Serikat rata#rata %&". Sekitar &#$&" dari pasien yang terinfeksi 'I( di Amerika Serikat pada akhirnya akan terkena ensefalitis toksoplasma.
pada akhirnya akan terkena ensefalitis toksoplasma.
Di Indonesia sendiri, menurut )enkes *I, jumlah penderita terinfeksi 'I( Di Indonesia sendiri, menurut )enkes *I, jumlah penderita terinfeksi 'I( tah
tahun un $&&$&&$ $ diediestimstimasikasikan an sebsebanyanyak ak %&.%&.&&&&&&#+#+&.&&.&&& && oraorang. ng. SebSebagiagian an besbesar ar tersang
tersangka ka 'I( ini 'I( ini merupmerupakan pengguna obat akan pengguna obat narkonarkotika tika suntsuntik ik IntraIntra-enou-enous s drugdrug users. /ebih dari !& " penderita yang terinfeksi 'I( akan berkembang menjadi users. /ebih dari !& " penderita yang terinfeksi 'I( akan berkembang menjadi kelainan neurologis.
kelainan neurologis.$$
0elain
0elainan an neuroneurologis yang logis yang sering terjadi pada sering terjadi pada pendependerita yang rita yang terinfeterinfeksiksi 'I( adalah ensefalitis toksoplasma, limfoma SS1, meningitis kriptococcal , 2)( 'I( adalah ensefalitis toksoplasma, limfoma SS1, meningitis kriptococcal , 2)( ens
ensefalefalitiitis s dandan prog progressive ressive multifocal multifocal leukoencephalopathyleukoencephalopathy 1)/. Infeksi1)/. Infeksi opo
oporturtunisnistik tik SSSS1 1 yayang ng palpaling ing serisering ng padpada a penpenderderita ita 'I( 'I( adaadalah lah ensensefalefalitiitiss to3oplasma.
to3oplasma.++
Diagnosis presumtif ensefalitis toksoplasma dapat ditegakkan berdasarkan Diagnosis presumtif ensefalitis toksoplasma dapat ditegakkan berdasarkan gej
gejala ala kliklinisnis, , pempemerieriksaksaan an penpenunjunjang ang seroserologlogis is dan dan penpencitrcitraanaan, , baibaik k dendengangan to
Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan baku emasnya dengan pemeriksaan histopatologi dari biopsi dan ditemukannya takizoit dan bradizoit. /esi toksoplasma ensefalitis TE sulit dibedakan dengan lesi lainnya, meskipun demikian gambaran yang dianggap khas yaitu lesi otak fokal tunggal atau multipel yang nyata bagian tepi menyerupai cincin, dengan lokasi tersering pada basal ganglia 4!", thalamus, peri-entrikular dan corticomedullary junction
subkotikal disertai edema perifokal dan berdiameter sampai + cm.5
II.1.# efinisi
Ensefalitis toksoplasma disebut juga toksoplasmosis otak, muncul pada kurang lebih &" pasien AIDS yang tidak diobati. 'al ini disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang diba6a oleh kucing, burung dan he6an lain yang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja kucing dan kadang pada daging mentah atau kurang matang. 7egitu parasit masuk ke dalam sistem kekebalan, ia menetap di sana, tetapi sistem kekebalan pada orang yang sehat dapat mela6an parasit tersebut hingga mencegah penyakit. 8ejala termasuk ensefalitis, demam,
sakit kepala berat yang tidak menanggapi pengobatan, lemah pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan yang meningkat, masalah penglihatan, pusing, masalah berbicara dan berjalan, muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien menunjukkan tanda infeksi.!
II. 1.$ Etiolo%i
Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang diba6a oleh kucing, burung dan he6an lainyang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja
kucing dan kadang pada daging mentah atau kurang matang. 7egitu parasit masuk ke dalam sistem kekebalan, ia menetap di sana, tetapi sistem kekebalan pada orang yang sehat dapat mela6an parasit tersebut hingga tuntas, mencegah penyakit. Transmisi pada manusia terutama terjadi bila memakan daging babi atau domba yang mentahyang mengandung oocyst bentuk infektif dari T.gondii. 7isa juga dari sayur yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan feses kucing. Selain itu dpat terjadi transmisi le6at transplasental, transfusi darah, dan transplantasi organ. Infeksi akut pada indi-idu yang immunokompeten biasanya asimptomatik. 1ada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reakti-asi dari infeksi laten yang akan mengakibatkan timbulnya infeksi opportunistik dengan predileksi di otak.9
II.1.& a"r Hid"p
Toxoplasma gondii hidup dalam + bentuk : thachyzoite, tissue cyst yang mengandung bradyzoites dan oocyst yang mengandung sporozoites. 7entuk akhir dari parasit diproduksi selama siklus seksual pada usus halus dari kucing. 0ucing merupakan pejamu definitif dari T gondii. Siklus hidup aseksual terjadi pada pejamu perantara, termasuk manusia. Dimulai dengan tertelannya tissue cyst atau oocyst diikuti oleh terinfeksinya sel epitel usus halus oleh bradyzoites atau sporozoites secara berturut#turut. Setelah bertransformasi menjadi tachyzoites, organisme ini menyebar ke seluruh tubuh le6at peredaran darah atau limfatik .1arasit ini berubah bentuk menjadi tissue cysts begitu mencapai jaringan perifer. 7entuk ini dapat bertahan sepanjang hidup pejamu, dan berpredileksi
Tissue cyst ada dalam daging, tapi dapat dirusak dengan pemanasan sampai 94o2, didinginkan sampai #$&o2 atau oleh iradiasi gamma. Siklus seksual
entero#epithelial dengan bentuk oocyst hidup pada kucing yang akan menjadi infeksius setelah tertelan daging yang mengandung tissue cyst. Ekskresi oocysts berakhir selama 4#$& hari dan jarang berulang. ;ocyst menjadi infeksius setelah diekskresikan dan terjadi sporulasi. /amanya proses ini tergantung dari kondisi lingkungan, tapi biasanya $#+ hari setelah diekskresi. ;ocysts menjadi infeksius di lingkungan selama lebih dari tahun.4,<
Transmisi pada manusia terutama terjadi bila makan daging babi atau domba yang mentah yang mengandung oocyst. 7isa juga dari sayur yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan feces kucing. Selain itu dapat terjadi transmisi le6at transplasental, transfusi darah, dan transplantasi organ. Infeksi akut pada indi-idu yang imunokompeten biasanya asimptomatik. 1ada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reakti-asi dari infeksi laten. yang akan mengakibatkan timbulnya infeksi oportunistik dengan predileksi di otak.
Tissue cyst menjadi ruptur dan melepaskan in-asi-e tropozoit takizoit. Takisoit ini akan menghancurkan seldan menyebabkan focus nekrosis.4,<,%
1ada pasien yang terinfeksi 'I(, jumlah 2D5 limfosit T dapat menjadi prediktor kemungkinanan adanya infeksi oportunistik. 1ada pasien dengan 2D5 = $&& sel>m/ kemungkinan untuk terjadi infeksi oportunistik sangat tinggi. ;portunistik infeksi yang mungkin terjadi pada penderita dengan 2D5 = $&& sel>m/ adalah pneumocystiscarinii , 2D5 =&& sel>m/ adalah Toxoplasma gondii , dan 2D5 = !& adalah ). a-ium comple3 , sehingga diindikasikan untuk
pemberian profilaksis primer. ). tuberculosis dan candida species dapat menyebabkan infeksi oportunistik pada 2D5 ? $&& sel>m/.
Didalam otak parasit ini terlihat didalam sel#sel glia atau neuron sebagai parasit intra selluler atau sebagai koloni#koloni terminal pseudocysts. 1rotozoa ini juga berada bebas dalam jaringan. *eaksi radang umumnya jelas terlihat, sebagai gliosis, mikroglia, atau astrosit#astrosit. 1enyerbukan limfosit#limfosit
dalam ruang -ircho6 robin, disamping nekrosa lokal jaringan otak. @uga terjadi proliferasi sel#sel ad-entisia, disamping nekrosa lokal jaringan otak. 1erubahan# perubahan itu paling banyak terdapat dalam corte3 cerebralis. 1arasit itu juga bisa
dijumpai pada selaput otak.
II.1.' Patofisiolo%i
'I( secara signifikan berdampak pada kapasitas fungsional dan kualitas kekebalan tubuh. 'I( mempunyai target sel utama yaitu sel limfosit T5, yang mempunyai reseptor 2D5. 7eberapa sel lain yang juga mempunyai reseptor 2D5 adalah : sel monosit, sel makrofag, sel folikular dendritik, sel retina, sel leher rahim, dan sel langerhans. Infeksi limfosit 2D5 oleh 'I( dimediasi oleh perlekatan -irus kepermukaan sel reseptor 2D5, yang menyebabkan kematian sel dengan meningkatkan tingkat apoptosis pada sel yang terinfeksi. Selain menyerang sistem kekebalan tubuh, infeksi 'I( juga berdampak pada sistem saraf dan dapat mengakibatkan kelainan pada saraf. Infeksi oportunistik dapat terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada penderita 'I(>AIDS. Infeksi tersebut dapat menyerang sistem saraf yang membahayakan fungsi dan kesehatan sel saraf.
)ekanisme bagaimana 'I( menginduksi infeksi oportunistik seperti to3oplasmosis sangat kompleks. Ini meliputi deplesi dari sel T 2D5, kegagalan produksi I/#$, I/#$, dan IB#gamma, kegagalan akti-itas /imfosit T sitokin. Sel#sel dari pasien yang terinfeksi 'I( menunjukkan penurunan produksi I/#$ dan IB#gamma secara in -itro dan penurunan ekspresi dari 2D !5 sebagai respon terhadap T gondii. 'al ini memainkan peranan yang penting dari
perkembangan to3oplasmosis dihubungkan dengan infeksi 'I(. Ensefalitis toksoplasma biasanya terjadi pada penderita yang terinfeksi -irus 'I( dengan 2D5 T sel = &&>m/.
Ensefalitis toksoplasma ditandai dengan onset yang subakut. )anifestasi klinis yang timbul dapat berupa defisit neurologis fokal 9%", nyeri kepala !!", bingung > kacau !$", dan kejang $%"%. 1ada suatu studi didapatkan adanya tanda ensefalitis global dengan perubahan status mental pada 4!" kasus, adanya defisit neurologis pada 4&" kasus, Byeri kepala pada !& " kasus, demam pada 5! " kasus dan kejang pada +& " kasus.5
Defisit neurologis yang biasanya terjadi adalah kelemahan motorik dan gangguan bicara. 7isa juga terdapat abnormalitas saraf otak, gangguan penglihatan, gangguan sensorik, disfungsi serebelum, meningismus, mo-ement
disorders dan menifestasi neuropsikiatri.<
1ada pasien yang terinfeksi 'I(, jumlah 2D5 limfosit T dapat menjadi prediktor untuk -alidasi kemungkinanan adanya infeksi oportunistik. 1ada pasien dengan 2D5= $&& sel>m/ kemungkinan untuk terjadi infeksi oportunistik sangat tinggi.
II.1.( )e*ala Klinis&
8ejala termasuk ensefalitis, demam, sakit kepala berat yang tidak respon terhadap pengobatan, lemah pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan yang meningkat, masalah penglihatan, pusing, masalah berbicara dan berjalan, muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien menunjukkan tanda infeksi. Byeri kepala dan rasa bingung dapat menunjukkan adanya perkembangan ensefalitis fokal dan terbentuknya abses sebagai akibat dari terjadinya infeksi toksoplasma. 0eadaan ini hampir selalu merupakan suatu kekambuhan akibat hilangnya kekebalan pada penderita#penderita yang semasa mudanya telah berhubungan dengan parasit ini. 8ejala#gejala fokalnya cepat sekali berkembang
II.1.+ ia%nosis
a. 1emeriksaan Serologi
Didapatkan seropositif dari anti#T.gondii Ig8 dan Ig). Deteksi juga dapat dilakukan dengan indirect fluorescent antibody IA, aglutinasi, atau enzyme linked immunosorbent assay E/ISA. Titer Ig8 mencapai puncak dalam #$ bulan setelah terinfeksi kemudian bertahan seumur hidup.
b. 1emeriksaan cairan serebrospinal
)enunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononuklear predominan dan ele-asi protein.
c. 1emeriksaan 1olymerase 2hain *eaction 12*
Digunakan )endeteksi DBA To3oplasmosis gondii. 12* untuk T.gondii dapat juga positif pada cairan bronkoal-eolar dan cairan -itreus atau aCuos humor dari penderita toksoplasmosis yang terinfeksi 'I(. Adanya 12* yang positif pada jaringan otak tidak berarti terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapat bertahan
lama berada di otak setelah infeksi akut.
d. 2T scan
)enunjukkan fokal edema dengan bercak#bercak hiperdens multiple disertai dan biasanya ditemukan lesi berbentuk cincin atau penyengatan homogen dan disertai edema -asogenik pada jaringan sekitarnya. Ensefalitis toksoplasma jarang muncul dengan lesi tunggal atau tanpa lesi.
e. 7iopsi otak
ntuk diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi otak
II.1., Penatalaksanaan
a. Toksoplasmosis otak diobati dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin. 0edua obat ini dapat melalui sa6ar#darah otak.
b. Toxoplasma gondii, membutuhkan -itamin 7 untuk hidup. 1irimetamin menghambat pemerolehan -itamin 7 oleh tokso. Sulfadiazin menghambat penggunaannya.
d. 1asien yang alergi terhadap sulfa dapat diberikan kombinasi pirimetamin !&#&& mg perhari dengan clindamicin 5!	&& mg tiap 9 jam.
e. 1emberian asam folinic !#& mg perhari untuk mencegah depresi sumsum tulang.
f. 1asien alergi terhadap sulfa dan clindamicin, dapat diganti dengan Azitromycin $&& mg>hr, atau claritromicin gram tiap $ jam, atau ato-aCuone 4!& mg tiap 9 jam. Terapi ini diberikan selam 5#9 minggu atau + minggu setelah perbaikan gejala klinis.
g. Terapi anti retro -iral A*( diindikasikan pada penderita yang terinfeksi 'I( dengan 2D5 kurang dari $&& sel>m/, dengan gejala AIDS atau limfosit total kurang dari $&&. 1ada pasien ini, 2D5 5$, sehingga diberikan A*(.
. /azoff, )., et al, Encephalitis. )edscape *efference. $&. A-ailable from http:>>emedicine.medscape.com>article>4%<%9 Diakses & Desember $&+ $. Saraya, Abhinbhen et al, Autoimmunr causes of encephalitis syndrome in Thailand: prospective study of 10 patients! *esearch Article. 7)2 7eurology $&+, +:!&
+. Soedarmo, S.S.1., "erpes #impleks. Dalam: Soedarmo, S.S.1.,8arna '. InfeksiF 1ediatri Tropis. @akarta: IDAI. $&&.5+#!5.
5. Saharso, D., 'idayati, S. B., $apanese Ensefalitis. Dalam: Soedarmo, S.S.1.,8arna '. InfeksiF 1ediatri Tropis. @akarta: IDAI. $&&.$!%#$9% !. 'om, @effrey. %ediatric Meningitis and Encephalitis. Department of
1ediatrics>Emergency Ser-ice. $&. Be6 Gork ni-ersity School of )edicine. A-ailable from http:>>emedicine.medscape.com>article><&$49& diakses & Desember $&+
9. Ebaugh, ranklin, 8., Beuropsychiatric SeCuelae of Acute Epidemic Encephalitis in children. $ournal of Attention &isorders. $&&4. SA8E publication.
4. 1rober 2harles, 8. Infeksi Sistem Saraf 1usat. Dalam: Dalam: *ichard E, 7ehrman, *obert ), 0liegman, 'al 7, @enson, 'elson Text(ook of %ediatrics 1)th Edition, SA: Else-ier. $&&4. 2hapter 9%.$
<. Sastroasmoro, S. Ensefalitis. 1anduan 1elayanan )edis Departemen Ilmu 0esehatan Anak. @akarta: *S1 Basional Dr. 2ipto )angunkusumo. $&&4 %. Goserizal, ). Ensefalitis. akultas 0edokteran ni-ersitas 0risten
Indonesia. @akarta: $&&5.
&. 0umar, (., Abbas, A., austo, B., *obins and 2otran 1athologic 7asis of Disease. 4th Edition. Else-ier. $&&4+4$#+45
. /e6is, 1., 8lacor, 2., Encephalitis. American Academic of 1ediatrics: %ediatrics in Revie*. $&&!:$9+!+#+9+
