i
Gatot Triwono
PROCALCITONIN DAN SEL DARAH PUTIH SEBAGAI
PREDIKTOR UROSEPSIS PADA PASIEN OBSTRUKSI
SALURAN KEMIH DI RSUP SANGLAH DENPASAR
Abstrak
Pasien obstruksi saluran kemih sering disertai dengan infeksi saluran kemih. Pada beberapa kasus berkembang menjadi urosepsis yang meningkatkan mortalitas. Kemampuan deteksi dini menjadi penting. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui peran pemeriksaan kadar serum procalcitonin (PCT), nitrit urin (NU) dan jumlah white blood cell (WBC) sebagai prediktor urosepsis pada pasien
obstruksi saluran kemih. Menggunakan desain penelitian cross-sectional dan
melibatkan 36 sampel. Dilakukan analisa dengan uji bivariat dan multivariat poisson regression. Hasil analisa uji bivariat, kadar serum PCT ≥ 0,25 ng/ml, NU
positif dan jumlah WBC ≥ 12.000 sel/mm3
bermakna sebagai prediktor. Sedangkan uji multivariat didapatkan hanya PCT ≥ 0,25 ng/ml dan jumlah WBC ≥ 12.000 sel/mm3
sebagai prediktor murni. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan kadar serum PCT dan jumlah WBC bisa digunakan sebagai prediktor urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih.
ii
Gatot Triwono
PROCALCITONIN DAN SEL DARAH PUTIH SEBAGAI
PREDIKTOR UROSEPSIS PADA PASIEN OBSTRUKSI
SALURAN KEMIH DI RSUP SANGLAH DENPASAR
Abstract
Patients with urinary tract obstruction are often accompanied by urinary tract infections. In some cases it develops into urosepsis that increases mortality. Early detection capability is important. The purpose of this study was to determine the role of serum procalcitonin (PCT), nitrite urine (NU) and white blood cell (WBC) as urosepsis predictors in patients with urinary obstruction. Using a cross-sectional research design and involving 36 samples. Analyzes were performed by bivariate test and multivariate poisson regression. Result of bivariate test analysis, serum PCT level ≥ 0.25 ng /ml, NU positive and WBC
amount ≥12.000 cell/mm3
mean as predictor. While multivariate test was obtained
only PCT ≥ 0.25 ng/ml and WBC amount ≥12.000 cell/mm3
as pure predictors. So it can be concluded that serum PCT and WBC levels can be used as a predictor of urosepsis in patients with urinary tract obstruction.
iii
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DALAM ... …i
PRASYARAT GELAR ... ii
LEMBAR PENGESAHAN ... iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... iv
SURAT KETERANGAN PLAGIAT ... v
UCAPAN TERIMAKASIH ... vi
ABSTRAK ... viii
ABSTRACT ...ix
DAFTAR ISI ... ..x
DAFTAR TABEL ... .xii
DAFTAR GAMBAR ...xiii
DAFTAR SINGKATAN ... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ...xv BAB I PENDAHULUAN………....1 1.1 Latar Belakang ...1 1.2 Rumusan Masalah ...5 1.3 Tujuan Penelitian ...5 1.3.1 Tujuan Umum ...5 1.3.2 Tujuan Khusus ...5 1.4 Manfaat Penelitian ...6 1.4.1 Manfaat Ilmiah ...6 1.4.2 Manfaat Praktis ...6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA………...7
2.1 Obstruksi Saluran Kemih...7
2.1.1 Definisi………...7
2.1.2 Etiologi Obstruksi Saluran Kemih ...7
2.1.3 Epidemiologi Obstruksi Saluran Kemih...8
2.1.4 Fisiologi Aliran Urine dari Ginjal ke Dalam Buli -Buli………...9
2.1.5 Patofisiologi Obstruksi Saluran Kemih Bagian Atas ...10
2.1.6 Kolik Ureter Atau Kolik Ginjal………...14
2.1.8 Anuria Obstruktif………..….….…..…...16
2.2 Urosepsis………..……….…….…....………...19
2.3 Procalcitonin (PCT)………...…..……...20
2.4 White Blood Cell (WBC)…………...……….……...21
2.5 Nitrit Urine (NU)………...………...22
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN………24
iv
3.1 Kerangka Berpikir ...24
3.2 Kerangka Konsep Penelitian ...25
3.3 Hipotesis Penelitian ...25
BAB IV METODE PENELITIAN………..27
4.1 Rancangan Penelitian ...27
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ...28
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ...28
4.3.1 Populasi Target ...29
4.3.2 Populasi Terjangkau ...29
4.3.3 Sampel ...29
4.4 Kriteria Subyek Penelitian ...29
4.4.1 Kriteria Inklusi ...29
4.4.2 Kriteria Eksklusi ...29
4.5 Besar Sampel ...29
4.6 Definisi Operasional Variabel ...30
4.7 Bahan Penelitian……….……..…...………...……...31
4.8 Instrumen Penelitian………...………...……….……31
4.9 Prosedur Penelitian ...31
4.10 Analisis Data ...33
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN…..………35
5.1 Karakteristik Data...35
5.2 Analisis Bivariate…………. ...35
5.3 Analisis Multivariate...37
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN………..………43
DAFTAR PUSTAKA……….….……….…………...…...……...44
v
DAFTAR TABEL
Halaman
2.1 Berbagai Etiologi obstruksi Saluran Kemih ……….…….9
4.1 Contoh tabulasi silang (tabel 2x2)……...……….……….….…..33
5.1 Karakteristik Data………....36
5.2 Hasil Analisa Bivariat………..36
vi
DAFTAR BAGAN
Halaman Bagan 3.1 Kerangka konsep penelitian ...25 Bagan 4.1. Rancangan penelitian………...27 Bagan 4.2 Skema penelitian ...32
vii
DAFTAR SINGKATAN
SINGKATAN
CRP : C-Reactive Protein
BPH : Benign Prostate Hiperplasia
IVU : Intra Venous Urogram
PCT : Procalcitonin
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
NU : Nitrit Urine
UGD : Unit Gawat Darurat
USG : Utrasonografi
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Keterangan Kelaikan Etik ... 49
Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian ... 50
Lampiran 3 Informasi/Penjelasan Penelitian ... 51
Lampiran 4 Lembar Pengumpulan Data Sampel ... 57
Lampiran 5 Tabel Induk Penelitian ... 58
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Obstruksi saluran kemih dapat terjadi pada seluruh bagian saluran kemih mulai dari sistem pelviokalises ginjal sampai ureter, buli-buli, dan uretra. Pasien dengan obstruksi saluran kemih dapat mengalami infeksi saluran kemih yang kemudian datang ke rumah sakit datang dengan gejala ringan seperti demam dan nyeri atau rasa panas saat buang air kecil. Namun infeksi pada saluran kemih dapat tiba – tiba berkembang menjadi kondisi yang megancam nyawa seperti urosepsis. Kemampuan untuk mendeteksi dini pasien obstruksi saluran kemih yang mengalami infeksi dan mempunyai resiko terjadinya urosepsis dapat memberi petunjuk untuk segera dilakukan tindakan intervensi dan secara potensial dapat menghambat perkembangan proses infeksi sehingga mengurangi angka kematian akibat urosepsis.
Insidens obstruksi saluran kemih bagian bawah mencapai 15 dari 1000 laki-laki per tahun, pada laki laki usia 75 – 79 tahun insidens nya meningkat sampai 38 dari 1000 laki laki per tahun (Naderi N, et al, 2004). Prevalensi obstruksi saluran kemih pada populasi umum didapatkan sebanyak 3,1% (Bell, 1950). 12% pasien dengan infeksi saluran kemih mengalami urosepsis (Bjerklund, et al, 2007). Urosepsis merupakan infeksi sistemik berat yang berasal dari fokus
2
infeksi di traktus urinarius yang dapat menyebabkan bakteremia, syok septic, dan multiple organ failure dengan angka kematian mencapai 16 - 26% (Leligdowicz, et al, 2014; Sugimoto, et al, 2014), urosepsis berat mempunyai angka kematian 20-40 % (Wagenlehner, et al, 2013; Grabe M, et al, 2015). Urosepsis dapat disebabkan oleh banyak hal, namun sebagian besar ditimbulkan dari obstruksi saluran kemih yang 80 % nya disebabkan oleh batu (Leligdowicz,et al, 2014 ;
Sugimoto,et al, 2014 ; Tambo M,et al, 2014) penelitian Hofmann, 1990
menunjukkan obstruksi saluran kemih merupakan penyebab 78% kasus urosepsis. Terapi awal dengan target untuk dekompresi saluran kemih dan pengaliran urine
menggunakan retrograde stent atau percutaneus nephrostomy tube placement
sangat penting untuk memperbaiki hasil (Rivers, et al, 2001; Papagiannopoulos, et al, 2016).
Pemeriksaan WBC sampai saat ini masih digunakan sebagai landasan dalam penanganan infeksi, pemeriksan laboratorium ini bukan merupakan marker yang spesifik dan tidak dapat diandalkan untuk membedakan infeksi bakteri dari infeksi virus dan penyebab peradangan non spesifik lainnya. WBC mempunyai sensitifitas sebesar 78% dan spesitifitas sebesar 62% untuk memprediksi urosepsis (Papagiannopoulos, et al, 2016). Nitrit urine yang timbul karena bakteri yang menyebabkan infeksi saluran kemih membuat enzim reduktase yang mengubah nitrat menjadi nitrit juga dapat dijadikan tanda adanya infeksi bakteri pada traktus urinarius., namun kontaminasi pada sampel, obtruksi total saluran kemih bagian atas, dan keberadaan bakteri nitrit negatif dapat menyebabkan salah interpretasi
3
sebesar 60% dan spesitifitas sebesar 97% untuk memprediksi urosepsis (Papagiannopoulos, et
al, 2016). Kultur darah dan urine merupakan metode yang sangat spesifik untuk mendeteksi dan
mengkonfirmasi bacteremia (Sugimoto, et al, 2013). Namun penelitian Reimer, et al, 1997 menunjukkan hanya sekitar 30% kultur darah pasien yang diduga mengalami urosepsis menunjukkan hasil positif. Meskipun pemeriksaan kultur memberikan pengaruh yang besar terhadap pengambilan keputusan terapi, Pemeriksaan kultur darah dan urine memerlukan waktu setidaknya 24 - 28 jam sejak sampel diambil sampai hasil diperoleh, keputusan untuk melakukan tindakan intervensi, observasi, atau memulangkan pasien seringkali sudah harus diambil sebelum hasil kultur diperoleh sehingga hasil kultur tidak dijadikan prayarat untuk menegakkan diagnosis
sepsis secara klinis (Faix, 2013). Penelitian (Gander, et al, 2009) juga menyatakan bahwa pernah
dilaporkan positif palsu akibat kontaminasi sampai 7 % pada pemeriksaan kultur darah. Oleh sebab itu, diperlukan strategi lain untuk dapat lebih cepat mengidentifikasi pasien yang beresiko tinggi mengalami urosepsis. Prokalsitonin (PCT) merupakan biomarker yang menjanjikan dalam usaha menentukan tingkatan infeksi dan dapat membedakan infeksi bakteri dari infeksi virus dan
penyebab peradangan non spesifik lainnya (Belle, et al, 2011). PCT merupakan biomarker yang
paling banyak diteliti kemampuannya dan direkomendasikan untuk mengkonfirmasi atau
menyingkirkan kemungkinan adanya sepsis (Reinhart K, et al, 2010) PCT di induksi di dalam
plasma pasien yang mengalami infeksi bakteri berat, infeksi jamur, atau sepsis. PCT lebih dapat diandalkan dari CRP untuk mendeteksi infeksi bakteri (Luzzani, et al, 2003; Simon, et al, 2004).
PCT efektif untuk mengidentifikasi etiologi bakteri dan tingkat keparahan infeksi (Muller B, et
al, 2000; Lee, 2013). Konsentrasi PCT berhubungan dengan tingkat keparahan disfungsi organ
multipel yang merupakan akibat dari inflamasi sistemis yang ditimbulkan oleh infeksi (Meisner,
4 kemungkinan sepsis atau shock sepsis, Kadar PCT ≥ 2 ng/ml didapatkan pada pasien dengan sepsis berat dan shock sepsis (Brunkhorst,et al, 2000; Reinhart K, et al, 2010). PCT dengan batas 0,25 ng/ml mempunyai sensitifitas sebesar 95% dan spesifitas sebesar 50% untuk dapat mengidentifikasi bakteremia pada pasien dengan infeksi saluran kemih (Nieuwkoop CV, et al, 2010), sementara penelitian Papagiannoupoulos, et al, 2016 menunjukkan PCT mempunyai sensitifitas sebesar 80% dan spesifitas sebesar 82% untuk dapat mengidentifikasi adanya urosepsis . Penelitian Hausfater P, et al, 2002 menunjukkan PCT mempunyai kemampuan lebih baik bila dibandingkan dengan biomarker lain untuk memprediksi tingkat keparahan pyelonefritis akut. Penggunaan PCT diharapkan dapat mengurangi biaya yang digunakan untuk pemeriksaan kultur darah dan urine, serta mengurangi lama perawatan di rumah sakit, yang pada akhirnya mengurangi keseluruhan biaya medis.
Berdasarkan uraian diatas peneliti ingin meneliti kemampuan kadar serum prokalsitonin (PCT), jumlah sel darah putih (WBC), dan kadar nitrit urine (NU) dalam memprediksi adanya infeksi yang menjurus ke urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih, Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai standar pelayanan yang baru di bagian urologi RSUP Sanglah, Denpasar serta ddapat membantu penentuan waktu pengambilan keputusan untuk melakukan intervensi bedah pada pasien yang secara klinis meragukan sehingga pada akhirnya dapat mengurangi angka kemarian akibat urosepsis sekaligus mengurangi total biaya perawatan pasien obstruksi saluran kemih.
1.2Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang diatas, maka dapat dibuat rumusan masalah sebagai berikut:
5
1. Apakah PCT mampu memprediksi urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih.
2. Apakah WBC mampu memprediksi urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih.
3. Apakah NU mampu memprediksi urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kemampuan PCT, WBC, dan NU dalam memprediksi urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih.
1.3.2 Tujuan Khusus Untuk membuktikan:
1. PCT sebagai prediktor urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih.
2. WBC sebagai prediktor urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih.
3. NU sebagai prediktor urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih.
1.4 Manfaat Penelitian
Penelitian ini mempunyai manfaat keilmuan dan manfaat praktis. 1.4.1 Manfaat Keilmuan
Terbuktinya secara signifikan bahwa PCT, WBC, NU dapat memprediksi urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih dapat menyumbangkan sumbangan pengetahuan yang berharga dalam penatalaksanaan pasien obstruksi saluran kemih serta dapat digunakan sebagai dasar penelitian berikutnya.
6
Pembuktian bahwa PCT, WBC, NU dapat memprediksi urosepsis pada pasien obstruksi saluran kemih dapat digunakan untuk perbaikan penatalaksanaan pasien obtruksi saluran kemih
