Enam Belas telah diterima dokumen perbaikan persyaratan Pasangan Calon

V

MODEL TT.2‐KWK

TAEDA TERIMA DOKUMEI PERttAIKAN PASANGAN CALOⅡ

GUBEmUR DAN WAKIL GUBERNUR

SI「

LAWESI B― T TAHUN 2017

Bahwa pada

hari Selara

tanggal

Empat bulan Oktober tahun

Dua Rlbu

Enam

Belas

telah

diterima

dokumen perbaikan persyaratan

Pasangan

Calon

Gubernur

dan

Wakil Gubernur

Sulawesi

Barat

Tahun

2017

ata€

nama

:

l Nama Bakal Calon Gubernur :DR.H SUHARDE DUKA,MM

2. Nama Bakal Calon Wakil Gubemur :H.―

MA XATrA,SoSos,MM

yang

berisi

jenis

dokumen dalam

bentuk

hardfile

dan

softfile

yang

akan diperiksa

dan akan dicatat dalam Ia.mpiran

Tanda Terima Dokumen Perbaikan

Pasangan

Calon Gubernur

dan

Wakil

Gubernur

Sulawesi

Barat

Tahun

2017

Mamttu,o40ktober 2016

'UD,MoSi

Keterangan:

キ

)pilih Salah satu

LAMPIRAN

■ODEL TT.2‐

KWK

LAMPIRAN TAND直

TERIIIA PERBMAN

B―

PASNGAN CALON GUBERNUR DAコ WAKIL GUBDRNUR

SULAnS13-T TAHUN 2017

Identitas Bakal Calon Gubemur:

Nama

Alamat

Nornor Telp.

:DR.H SU-l DUKA,MM

:」

1.AHMAD KIRANG N0 19 MAMUJU

:H.KALMA KATTA,S.Sos,

:Jl ANDITENNO HEIRA NO.1

2

Identitas Bakal

Calon

Wakil

Gubernur

:

Nama Aliamat

NomorTelp.

Hari

Tanggal

Pukul

: Selasa :

04 Oktober

2016

MM

KEL.PANGALI―

ALI,KEC.BANGGAE KAB MAJENE

3.

Waktu

Penerimaan

Dokumen Perbaikan

A. SARAT PENCALOHAN

Keputusan

tentang

Kepengurusan

sesual dalam

kepengurusan s€telah pendafta.ran untuk

mclakukan

koordinasi dalam proscs pencalonan

PDRSEORANGAN

1 _Model B. 1 KwK-Perseorangan Perbaikan Penelitian

dilakukan pada

masa verifikasi

administrasi dan

faktualt

2 Model B.2 KwK- Perseorar8an Perbaikaa Penelitian

dilakukar

pada

masa verifikasi

administrasi dan

faktual

3 Model B.3 KwK-Perseorangan (KcabSahan

dokumcn diteliti

pada masa Vcttka゛)

Bo SYARAT CALOW

l CttON GUBERNUR:DR.H SUHARDI DUKA,MM

NO

JENIS DOXUME■

HASIL PEMERIXS樹

軍

ELENG―

AN DoKUMEN

KETERANGAN

ADA

TIDAK ADA

1 Modcl BB lで

WK

麒 MS

2

ModclBB 2 kWK

ADA MS

3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU

Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Pa.nwas

Kabupateny'Kota.

4 Surat keterangan tida-k pernah sebagai terpidana berdasarkan

putusal

pengadilan yang telah

berkekuataa hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilaya-h hukumnya meliputi tempat tinssal calon

AM NIS

氏

￨

Surat keterangan dipidana karena kealpaan

ingart

(atlpa leuis) atau alasan

politik

berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari

pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, ba€i bqkal calon yang pernah dipidana penjara

karena kealoaan

incan

(a)lpa leuis) atau alasar

politik

Kealpaan

RIngan/Alasall Poltik★)

a Baei Bakai Calon denean status teroidara yans tidak rnenialani pidana dalam penjara:

2

ヽ １ ノ

a

publik

seca.ra terbuka dan

jujur

pada surat kabar lokal atau nasional

a.

b.

Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan huku.m l@taLp

c.

sur:at tieteransan dari keialsaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam

pede{q

7. ukum tbtaP, dalam hal bakal Calon

adalah Mantan Terpidanayang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima)

tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau

keiahatan seksual terhadap anak

8. Dahm hat bakal Qalon

adalah

Mantan Terpidanayang telah selesai menjalani pidana penjlara

tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terb

Bukti teiilmangemutiat<an kepada

publik

secara terbuka dan

jujur

pada surat kabar lokal atau nasional

a.

suraf iiC[erangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai

pelaku keiahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai ti4gkatannya. b.

surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga

permasyarakatan

C.

surat keterangan telah selcsd mettalani pembebasan bersyarat,cuti bersyarat atau cuti mettelang bebns dari kepala badan pemasyarakatan,dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bcrsyarat,cutilDersyarat atau cuti rncttelang bebas

d.

e.

putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetqp

9.

@engadilannegeriyangwilayahhukumnyameliputite,mpattinggalCalon

vans menvatakan bahwa:

PengaaiUn Yang telah memPunYai

kekuatan hukum tetap

ADA

MS

tidak sedang rnenlilikitanggungan hutang secara perscorangan dan/atau secara badan hukun■yang mettaditanggungjawabnyayang lnerugikan keuangan negara

b.

_ADA

_MS

10. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah

melakukan perbuatan tercela dari Kepolisial seqqat tingkatannya

ADA

MS

Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara nega-ra dari Komisi

Pernberantasan Korupsi

ADA

MS

12. Suiat keterangan tidak sedang dtinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

ADA

ヽlS

13.

"fantor

Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wqiib pajak:

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Waiib Paiak(NPWP)atas nma calon

ADA

NIIS

at

Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon,

untuk

masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon meniadi waiib paiak

ADA

￨

ヽlS

c.

Tanda

bukti

tidak mempunvai tunggakan paiak

ADA

MS

14. Surat keputusanpemberhentian sel`巡 壁⊇ettabat Gubemur,pettabat聖 _堅lati atau pettab載

_

ヽ

１

ヽ １

Walikota btt ca10n ymg berstatus sOb電

澪

pcnJabat Gubemur,pettabat Bupati ttau pettabat Walikota

15 Fotokopi KZartu Tanda Pcnduduk Elcktronik ADA MS

16 Fotokopl lazah/Surat Tanda T`mat BclaJar(STTB),yang tClah dilcgalimS olch lnstansi yang

bcn″cnang ADA BMS

17 Naskah visi,misi dan program pasangan Calon mcngacu pada Rcncana Pcmbangunan」angka

Paniang(RP」 P)Dacrah yang ditandatangani Pasangan Calo■

_

ADA

MS

18

ffiai,kabupaten/kota@

ADA

MS

19 Foto Terbaru

a Pas Foto Bcい Varna ukuran 4x6 cn■ scbanyak 4 1cmbar ADA MS

b.

Pas Foto Hitam Putih

ukurai

4x6 cm sebanyak 4 lembar ADA MS

c.

Foto calon

ukuran

10.2 cm

x

15.2 cm (4R) _{sebanyak 2} lembar

ADA

MS

truf b,dan hiruf9

ADA

ヽlS

Kcterargaa

:

*)

_Pilih

_salai

_satu.

2.CALON WAKIL GUBERNUR:H.躙 MA nTTA,S.Sos,IIM

N0 JENIS DOКUMEI

HASIL PEMERIK銚

想

К

ELENGKAPAN DOKU菫

つ薦

KETERANGAN

ADA

TIDAK ADA

1 Modcl BB l●ム′

K

ADA MS

2

Modcl BB 2馴 K

ADA MS

3 fepurusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KP{J, KPU

Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota.

4 Suraf keterangan tidal{ pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang

telai

berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat

tingsa-l calon

ADA MS

Ｅ

υ

@aan

rirrgan _latlpaleuisl atau atrasa"o

politik

berdasarkan putusan pengadilan yang telah rnemperoleh kekuatan hukurn, tetaP dari

pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakat calon yang pernah diPidana penjara karena kealpaan rtnglat (culpa leuis) atau alasan

politik

Kcalpaan

■ngan/Alasan

Politikオ₎

6 Batl Bakal Calol aengan status terpldanayang tidtt mettalani,dana dalan pcttara:

-

_a.

_Bukti tel,ah mengemukakan kepada

publik

secara terbuka da:o

jujur

pada surat kabar lokal atau nasional

b Salinan putusan pengadilan yang telah beikeklatan lμ kum tOtap

c.

iuraiketeransan

da-ri keiaksaan mengenai terpidaia tidak menjala4i pi4qSA q4am-pqglara 7 _Satinan putusan pengaaitan yarlg

telal

berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon

adalahMantanTerpidanaYangtelahse1esaimenjalanimaSqp!@

4

ヽ ノ

mantan terpidana bandar narkoba atau keiahatan seksual terhadap anak

8 Ddtrm hal bakal Calon

adalah

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum mel4mpaui pa,ling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan temidana bandar narkoba dan ke'iaiatan seksual terhadap

alak:

a Buktitclah mcngcmukakan kcpada publik sccara terbuka dan」 uJur pada surat kabar lokal atau nasional

surat t ete.angan yang menyatakan bahwa Bal<al Calon yang bersangkutan bukan sebagai

nelaku keiahatan vans berulans dari Kepolisian sesuai

tinakatalnva'

b

dari kePala lemb"ga

Dermasvarakatan

@esaimenjalanipembebasanbersya'rat,cutibersyaratataucuti

menjelang

behs

dari kepala badar pemasyarakatan, da-lam hal Baka.l Ca-lon mendapat

Dembebasan bersva.rat. cuti bersvarat atau cuti menielang bebas

hukum tetap

9

-su

ilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon vans menvatakan bahwa:

@a

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

a _{ADA NIIS}

@ngan

hutang secara perseorangan dan/atau secara badan

hukum vans rneniadi tanssuns iawabnya Yalg merugikan keuangan negara

ADA

ヽ4S

10 nerangkan Bakal Calon pernah/tidak pemah

melakukan nerbuatan tercela dari KeDolisian sesuai tingkatannya ADA INIS

11 an penyelenggara negara dari Komisi

Pemberantasan Korupsi ADA

ヽ4S 12

surat

t eterangat tidak sedang d.inyatakan pailit berdasalkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kJkuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnva meliDuti tempat tingga.l calon

ADA

ヽlS

13 nan Pajak tempat calon yang bersangkutan

terdafta-r sebasai waiib paiak:

a Fotokopi kartu Nomor Pokok Wttib P

ADA

NIS

Tanda tenrna penyampaial

surat

Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan

wajib

Pajak

orang Pribadi atas nama bakal calon,

untuk

masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon meniadi waiib paiak

b

ADA

ヽlS

pajak

ADA

MS

14

_@njabat

cubemur,

penjabat Bupati atau penjabat

Walikotabagi calon

yrrg

berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat

walikota

15 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

ADA

MS

16. telah dilegalisasi oleh instansi yang

herwengng ADA

BMS

17

@sangan

calon m.e1rgacu pada Rencana Pembarg ADA MS

、 ノ

PanJang(RP」PI D響_{,lⅢ yang ditandatangani Pasangan C・ alon}

18 Daftar nama Tim Kampanve tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/ata.l! kecamatan ADA MS

19 Foto Terbaru

a.

Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm seba:rvak 4 lembar

ADA

MS

b Pas Foto Hitarn Putih ukuran 4x6 cn■ sebanyak 4 1cmbar

ADA

MS

c Foto calon ukuran 10 2 cm x 15 2 cm(4R)scbanyak?lembar ADA MS d Softco,v Foto scbttamana hurufa,huruf b,dan h■

ttL

ADA MS Keteranga! :

*)

_{Pilih salah satu.}

Mamulu′ o40ktober 2016

)

ヽ １ ′ 6