Data Pendukung Akreditasi SMALB

(1)

1

I. STANDAR ISI

1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP.

No Komponen muatan KTSP

Sesuai dengan muatan KTSP* Sesuai Tidak sesuai 1 Mata pelajaran

2 Mata pelajaran muatan lokal:**

... ... 3 Kegiatan pengembangan diri:**

... ... 4 Pengaturan beban belajar

5 Ketuntasan belajar

6 Kenaikan kelas dan kelulusan 7 Pendidikan kecakapan hidup:**

... ... 8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan

global: **

... ... ...

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (



) pada kolom “Sesuai” atau “Tidak Sesuai” ** Isilah dengan jenis kegiatan yang dilakukan di sekolah

2. Ketersediaan dokumen keterlibatan Tim Pengembang Kurikulum.

No Komponen Ketersediaan*

Ada Tidak 1 Berita acara rapat

2 Tanda tangan Tim Pengembang  Guru mata pelajaran

 Guru bimbingan konseling/konselor  Kepala sekolah

 Nara sumber

(2)

3. Tersedianya dokumen tertulis pengembangan kurikulum.

No Dokumen pengembangan kurikulum Ketersediaan*

Ada Tidak 1 Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan,

dan kepentingan siswa dan lingkungannya 2 Beragam dan terpadu

3 Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni

4 Relevan dengan kebutuhan kehidupan 5 Menyeluruh dan berkesinambungan 6 Belajar sepanjang hayat, dan

7 Seimbang antara kepentingan nasional dan daerah Keterangan: * Isilah tanda ceklis (



) pada kolom yang sesuai.

4. Tersedianya dokumen pelaksanaan kurikulum.

No Komponen Ketersediaan*

Ada Tidak 1 Dokumen remedial untuk prinsip perbaikan layanan

pembelajaran

2 Dokumen tambahan jam pembelajaran untuk prinsip pengayaan layanan pembelajaran

3 Dokumen pembelajaran di alam untuk prinsip mendayagunakan kondisi alam

4 Dokumen kegiatan sosial dan budaya untuk prinsip mendayagunakan kondisi sosial budaya



5. Sekolah melaksanakan kurikulum pendidikan khusus sebanyak .... mata pelajaran, seperti ditunjukkan pada tabel berikut.

No Mata pelajaran Kelas

X XI XII

(3)

3

6. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah.

1) _______________________________________________________________ 2) _______________________________________________________________ 3) _______________________________________________________________ 4) _______________________________________________________________ Keterlibatan berbagai pihak dalam penyusunan mata pelajaran muatan lokal.

No Komponen Bukti keterlibatan*

Ada Tidak 1 Kepala sekolah

2 Guru

3 Komite sekolah atau penyelenggara pendidikan 4 Dinas Pendidikan

5 Instansi terkait lainnya:**

... ...



** Isilah dengan instansi yang terlibat menyusun muatan lokal. 7. Kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah.

No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler Kelas

X XI XII 1

2 3 4

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 8. Kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah.

No Jenis layanan konseling Ketersediaan* Ada Tidak 1 Konseling karir

2 Konseling belajar 3 Konseling pribadi 4 Konseling sosial

(4)

9. Keterampilan vokasional yang dilakukan sekolah.

No Jenis keterampilan vokasional Jumlah jam/minggu 1

2 3 4 5

10. Mata pelajaran keterampilan vokasional/TIK yang telah dilengkapi dokumen standar kompetensi (SK) dan kompetensi dasar (KD).

No Mata pelajaran Kelas*

X XI XII 1

2 3 4 5



) pada kolom yang sesuai. 11. Beban belajar yang ditetapkan sekolah.

No Kegiatan pembelajaran Jumlah

1 Satu jam pembelajaran tatap muka ... menit 2 Jumlah pembelajaran per minggu ... jam 3 Jumlah minggu efektif per tahun ... minggu 12. Guru mata pelajaran memberikan tugas terstruktur.

No. Nama guru Dokumen tugas terstruktur*

Ada Tidak

(5)

5

Guru mata pelajaran memberikan kegiatan mandiri tidak terstruktur.

No. Nama guru Dokumen kegiatan mandiri*

Ada Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



13. Ketersediaan dokumen KTSP yang ditandatangani oleh Dinas Pendidikan.

No. Dokumen KTSP Kelengkapan*

Lengkap Tidak 1 Kelengkapan dokumen KTSP

2 Ditandatangani oleh:



14. Komponen kalender akademik sekolah.

No. Komponen kalender akademik Ketersediaan komponen*

Ada Tidak

1 Jadwal awal tahun pelajaran 2 Minggu efektif

3 Pembelajaran efektif 4 Hari libur

(6)

II. STANDAR PROSES

15. Proses pengembangan silabus.

No. Cara pengembangan silabus Jumlah mata pelajaran 1 _{Silabus dikembangkan sendiri oleh sekolah}

2 Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat sekolah

3 Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat kab/kota

4 Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada 16. Mata pelajaran yang memiliki RPP.

No Mata pelajaran Kelas*

X XI XII

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 17. Prinsip-prinsip penyusunan RPP yang telah dipenuhi.

No Prinsip-prinsip penyusunan RPP Terpenuhi*

Ya Tidak 1 Prinsip perbedaan individu siswa

2 Mendorong partisipasi aktif siswa sesuai kebutuhan khusus 3 Mengembangkan budaya membaca dan menulis

4 Memberikan umpan balik dan tindak lanjut

(7)

7 18. Persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran.

No. Pelaksanaan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = ...siswa

2 Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = ...jam/minggu 3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = ... : ...

4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

... ... ... ...

19. Beban kerja guru di sekolah ini.

No. Beban kerja Jumlah (orang)

1 Guru mengajar 24 jam atau lebih per minggu 2 Guru mengajar kurang dari 24 jam per minggu

Jumlah

20. Guru yang melakukan proses pembelajaran melalui 3 langkah pembelajaran.

No. Proses pembelajaran Jumlah (orang)

1 Guru melakukan 3 langkah pembelajaran 2 Guru melakukan 1-2 langkah pembelajaran

Jumlah 21. Pelaksanaan pemantauan proses pembelajaran guru.

No. Tahap pemantauan Waktu pelaksanaan Jumlah yang dipantau 1 Perencaan

2 Pelaksanaan 3 Penilaian

4 Diskusi hasil pemantauan

22. Tindak lanjut supervisi pembelajaran guru.

No. Cara tindak lanjut Waktu pelaksanaan Jumlah yang ditindaklanjuti 1 Pemberian contoh

(8)

23. Aspek evaluasi proses pembelajaran dan kinerja guru.

No. Aspek evaluasi Waktu pelaksanaan Jumlah yang dievaluasi 1 Persiapan

2 Pelaksanaan

3 Evaluasi pembelajaran 4 Rencana tindak lanjut

24. Penyampaian hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Penerima hasil pengawasan Tanggal penyampaian Cara penyampaian 1 Guru yang bersangkutan

2 Dewan guru 3 Pengawas 4

25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

1 2 3 4 5

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

26. Mata pelajaran yang memiliki tugas dalam bentuk pemecahan masalah yang memberikan kesempatan berpikir logis, kritis, kreatif, dan inovatif.

No. Mata pelajaran Kelas Bentuk tugas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(9)

9

27. Mata pelajaran yang berkaitan dengan pemecahan masalah sehari-hari sesuai kondisi dan potensi ketunaan siswa.

No. Mata pelajaran Kelas Bentuk pemecahan masalah 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

28. Mata pelajaran yang berisi analisis gejala alam dan sosial.

No. Mata pelajaran Kelas Gejala alam dan sosial 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

29. Penggunaan berbagai fasilitas belajar oleh siswa.

No. Jenis fasilitas belajar Ketersediaan fasilitas* Jumlah siswa yang terlibat

Ada Tidak

1 Bahan ajar 2 Buku teks 3 Perpustakaan

4 Sumber belajar lapangan 5 Internet/komputer edukasi

(10)

30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber.

No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X Kelas XI Kelas XII 1 Menggunakan braille

2 Mengunjungi perpustakaan 3 Mendengarkan program audio 4 Mengunjungi museum

5 Mengunjungi kebun 6 Mendatangkan alumni

31. Kegiatan yang menunjukkan kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan. No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti

Kelas X Kelas XI Kelas XII 1 Berkebun

2 Mendaur ulang sampah 3 Membuat resapan air 4 Mengunjungi taman bunga 5 Kengunjungi kebun binatang 6 Mengikuti outbond

32. Kegiatan mengekspresikan diri melalui seni dan budaya.

No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X Kelas XI Kelas XII 1 Pekan bahasa

2 Seni dan budaya 3 Pentas seni 4 Bermain teater 5 Menari

6 Bermain musik 7 Membuat benda seni

33. Kegiatan mengapresiasi karya seni dan budaya.

No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X Kelas XI Kelas XII 1 Mengunjungi pameran

2 Menyaksikan penyanyi 3 Menyaksikan pemusik

(11)

11

34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Layanan konseling a.

b. c. d.

2 Ekstrakurikuler a.

b. c. d.

35. Kegiatan siswa berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X Kelas XI Kelas XII 1

2 3 4

36. Kegiatan yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat, dan bugar.

No. Jenis kegiatan siswa Kebiasaan yang _ditunjukkan Jumlah siswa yang _mengikuti 1

2 3 4

37. Kegiatan pembelajaran yang menumbuhkan sikap sportif.

No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti 1

(12)

38. Kegiatan yang melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.

2 3 4

39. Kegiatan membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.

2 3 4

40. Mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat.

No. Mata pelajaran Materi tentang hak dan kewajiban orang lain

1 PKN a.

b. c. d.

2 IPS a.

b. c. d.

41. Kegiatan pembiasaan siswa untuk menjalankan ajaran agama yang dianut. No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti

(13)

13

42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup lokal.

2 3 4

43. Kegiatan pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.

No. Jenis kegiatan siswa

Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X Kelas XI Kelas XII 1

2 3 4

44. Kegiatan pembiasaan untuk menghargai perbedaan pendapat, melalui pendekatan diskusi dan pembelajaran kelompok.

2 3 4

45. Kegiatan menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.

2 3 4

46. Kegiatan belajar berkomunikasi secara jelas dan sederhana.

(14)

47. Kegiatan membaca dan menulis naskah pendek sederhana.

2 3 4

48. Nilai ketuntasan belajar yang ditetapkan sekolah untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris.

No. Mata pelajaran KKM yang ditetapkan Kelas X Kelas XI Kelas XII 1 Bahasa Indonesia

2 Bahasa Inggris

49. Kegiatan pengembangan vokasional dan pengembangan diri.

2 3 4

50. Kegiatan praktek kerja lapanaan (PKL) yang diikuti siswa.

No. Jenis PKL Jumlah siswa yang mengikuti

Kelas X Kelas XI Kelas XII 1

(15)

15

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

51. Jumlah dan kualifikasi guru sekolah ini.

No Tingkat pendidikan

Jumlah dan status guru

Jumlah

52. Guru mata pelajaran yang memiliki latar belakang pendidikan khusus.

No. Guru mata pelajaran

Jumlah guru dengan latar belakang program pendidikan

khusus

Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan BUKAN

program pendidikan khusus Jumlah D1/D2 D3 S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3 S1/D4 S2/S3 10 Keterampilan

vokasional/ TIK

(16)

53. Kehadiran guru di sekolah.

No Guru mata pelajaran Persentase kehadiran mengajar/semester 1

57. Kompetensi profesional guru sebagai agen pembelajaran.

No Nama guru

Kesesuaian latar belakang pendidikan

dgn mata pelajaran yang diampu

58. s.d 60. Keberadaan kepala sekolah.

No Kepala sekolah Keadaan*

(17)

17

61. Kemampuan kepala sekolah dalam pengelolaan sekolah.

No. Aspek pengelolaan sekolah

Perkembangan pengelolaan* Sangat

baik Baik Cukup Kurang 1 Pengelolaan kesiswaan

2 Pengelolaan guru dan tenaga kependidikan

3 Pengembangan kurikulum 4 Sarana dan prasarana 5 Pembiayaan

6 Hubungan dengan masyarakat

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang sesuai.

62. Kemampuan kewirausahan kepala sekolah dalam mengelola kegiatan produksi/ jasa/karya siswa.

No. Jenis kegiatan kewirausahan

Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X Kelas XI Kelas XII 1

2 3 4

63. Supervisi dan monitoring kepala sekolah terhadap guru.

No. Nama guru Waktu pelaksanaan

(18)

64. dan 65. Keberadaan kepala tenaga administrasi.

No Kepala tenaga administrasi Keadaan*

1 Kualifikasi akademik  D3  D2  D1  D1 2 Latar belakang pendidikan  Administrasi  Bukan administrasi 3 Pengalaman kerja ... tahun ... bulan



) pada kotak () yang sesuai. 66.dan 67. Jumlah dan pendidikan tenaga perpustakaan.

No. Nama tenaga perpustakaan Tingkat pendidikan Jurusan 1

2 3

68.Ijazah/sertifikat tenaga khusus bidang keterampilan.

Ijazah/Sertifikat keterampilan Jumlah tenaga khusus* Sesuai Tidak sesuai 1. Tingkat terampil

2. Tingkat mahir

3. Tim pelaksana penguji praktek (TP3) Jumlah total tenaga khusus

69.Kesesuaian pendidikan dengan penugasan tenaga khusus bidang keterampilan.

No. Nama tenaga khusus Kesesuaian tugas*

Sesuai Tidak sesuai 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

(19)

19 70.Ketersediaan petugas layanan khusus.

No. Petugas layanan khusus Jumlah (orang) 1 Penjaga sekolah

2 Tukang kebun 3 Tenaga kebersihan 4 Pengemudi

5 Pesuruh

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

71.Luas lahan SMALB.

No Banyak rombel

Banyaknya jenis ketunaan

Luas lahan (m2₎

Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai 1.

Luas lahan SMALB, jika bergabung dengan SDLB dan/atau SMPLB.

No Jenjang pendidikan Banyak _rombel Luas lahan (m 2₎

Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai 1. SDLB, SMPLB, dan

SMALB

2. SMPLB dan SMALB

72.s.d. 74. ---

75.Luas lantai bangunan SMALB.

No Banyak rombel

Banyaknya jenis ketunaan

Luas lantai (m2₎

Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai 1.

Luas lantai bangunan SMALB, jika bergabung dengan SDLB dan/atau SMPLB.

No Jenjang pendidikan Banyak _rombel Luas lantai (m 2₎

Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai 1. SDLB, SMPLB, dan

SMALB

(20)

78.Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah.

No. Jenis sanitasi Ketersediaan* Kondisi*

Ada Tidak Baik Rusak 1 Sanitasi air bersih di dalam dan di luar

bangunan

2 Saluran air kotor dan/atau air limbah 3 Tempat sampah

4 Saluran air hujan

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia

79.Aksesibilitas pada bangunan sekolah

No. Bangunan sekolah Ketersediaan* Kondisi*

Ada Tidak Mudah Aman Nyaman 1 Aksesibilitas dilengkapi

pengarah jalan

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 80.s.d. 84. ---

85.Prasarana yang dimiliki sekolah:

No. Jenis prasarana Ketersediaan* Kondisi* Ada Tidak Baik Rusak 1 Ruang kelas

2 Ruang perpustakaan 3 Ruang keterampilan 4 Ruang pimpinan 5 Ruang guru 6 Ruang tata usaha 7 Tempat beribadat 8 Ruang UKS/M

9 Ruang konseling/asesmen 10 Ruang organisasi kesiswaan 11 Jamban

12 Gudang

13 Ruang sirkulasi

14 Tempat bermain/berolahraga

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.

(21)

21 86.Luas ruang kelas adalah: ... m2

Sarana ruang kelas SMALB.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak 1 Kursi siswa

2 Meja siswa 3 Kursi guru 4 Meja guru 5 Lemari 6 Papan tulis 7 Papan panjang 8 Tempat sampah 9 Tempat cuci tangan 10 Jam dinding

11 Kotak kontak 12 Tempat sampah

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.

87.Luas ruang perpustakaan adalah: ... m2 Sarana ruang perpustakaan SMALB.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi** Baik Rusak Perabot

1 Rak buku 2 Rak majalah 3 Rak surat kabar 4 Meja baca 5 Kursi baca 6 Kursi kerja

7 Meja kerja/sirkulasi 8 Lemari katalog 9 Lemari

10 Papan pengumuman 11 Meja multimedia Media pendidikan

(22)

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi** Baik Rusak Peralatan pendidikan

1 Papan Braille* 2 Braille kit* 3 Reglet dan pena 4 Peta timbul* 5 Abacus*

6 Magnifier lens set*

7 Sistem simbol Braille Indonesia* 8 Papan geometri

9 Globe timbul Perlengkapan lain

1 Buku inventaris 2 Kotak kontak 3 Jam dinding 4 Tempat sampah

Keterangan: * Peralatan pendidikan khusus untuk tunanetra

** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi sarana dalam ruang perpustakaan 88.Jenis buku dalam perpustakaan SMALB.

No. Jenis buku Jumlah Kondisi*

Baik Rusak 1 Buku teks pelajaran

2 Buku panduan guru 3 Buku pengayaan 4 Buku referensi

5 Sumber belajar lainnya

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 89.dan 90. Buku teks dan buku pendukung pembelajaran yang telah ditetapkan

Kemdikbud dan/atau Gubernur, dan dimiliki sekolah.

No. Judul buku pembelajaran Jumlah

(23)

23 7

8 9 10

91.Ruang keterampilan SMALB.

No. Jenis ruang keterampilan Jumlah Ukuran

Luas (m2₎ _{Lebar (m)} 1

2

92.Ukuran ruang pimpinan adalah: ... m x ... m. Sarana ruang pimpinan.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak 1 Kursi pimpinan

2 Meja pimpinan 3 Kursi dan meja tamu 4 Lemari

5 Papan statistik 6 Simbol kenegaraan 7 Jam dinding 8 Tempat sampah

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 93.Luas ruang guru adalah: ... m2

Sarana ruang guru.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak 1 Kursi kerja

2 Meja kerja 3 Lemari

4 Papan statistik 5 Papan pengumuman 6 Tempat cuci tangan 7 Jam dinding

8 Tempat sampah

(24)

94.Luas ruang tata usaha adalah: ... m2 Sarana ruang tata usaha.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak 1 Kursi kerja

2 Meja kerja 3 Lemari

4 Papan statistik

5 Mesin ketik/komputer 6 Tempat cuci tangan 7 Brankas

8 Telepon 9 Jam dinding 10 Kotak kontak 11 Penanda waktu 12 Tempat sampah

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 95.Luas tempat beribadah adalah: ... m2

Sarana tempat beribadah.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak 1 Lemari/rak

2 Perlengkapan ibadah 3 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 96.Luas ruang UKS adalah: ... m2

Sarana ruang UKS.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak 1 Tempat tidur

2 Lemari 3 Meja 4 Kursi

5 Catatan kesehatan siswa 6 Perlengkapan P3K

(25)

25 8 Selimut

9 Tensimeter

10 Termometer badan 11 Timbangan badan 12 Pengukur tinggi badan 13 Tempat cuci tangan 14 Jam dinding

15 Tempat sampah

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 97.Luas ruang konseling/asesmen adalah: ... m2

Sarana ruang konseling/asesmen.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*

Baik Rusak 1 Meja kerja

2 Kursi kerja 3 Kursi tamu 4 Lemari

5 Papan kegiatan 6 Instrumen konseling 7 Buku sumber

8 Media pengembangan kepribadian 9 Jam dinding

10 Tempat sampah

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 98.Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ... m2

Sarana ruang organisasi kesiswaan.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak 1 Meja

2 Kursi 3 Papan tulis 4 Lemari 5 Jam dinding 6 Tempat sampah

(26)

99.Jumlah jamban ... buah. Sarana jamban.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak 1 Kloset

2 Tempat air 3 Gayung

4 Gantungan pakaian 5 Tempat sampah

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 100. Luas gudang adalah: ... m2

Sarana gudang.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak 1 Lemari

2 Rak

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 101. Luas ruang sirkulasi adalah: ... m2_.

102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ... m2 Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi** Baik Rusak 1 Tiang bendera

2 Bendera

3 Peralatan olahraga*

(27)

27

VI. STANDAR PENGELOLAAN

103. Visi sekolah.

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

104. Misi sekolah.

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

105. Tujuan sekolah.

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ... sampai tahun ...

b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.  Tahun ... / ...

(28)

107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak 1 KTSP

2 Kalender pendidikan/akademik 3 Struktur organisasi sekolah

4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan 5 Peraturan akademik

6 Tata tertib sekolah 7 Kode etik sekolah

8 Biaya operasional sekolah

Keterangan: Isilah tanda ceklis (



) pada kolom yang sesuai. 108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah dan penjelasan singkat

109. Dokumen pelaksanaan kegiatan yang dimiliki sekolah.

(29)

29

110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X Kelas XI Kelas XII 1

2 3 4

111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:

1) _____________________________________________________________ 2) _____________________________________________________________ 3) _____________________________________________________________ 4) _____________________________________________________________

Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak 1 KTSP

2 Kalender pendidikan 3 Program pembelajaran 4 Penilaian hasil belajar siswa 5 Peraturan akademik



112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Pembagian tugas

2 Penentuan sistem penghargaan 3 Pengembangan profesi

4 Promosi dan penempatan 5 Mutasi



) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak

dilakukan”

113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan 1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan

sarpras pendidikan

(30)

No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan 3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap

tingkat kelas

4 Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan

5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan



114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak dilakukan 1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah

dana yang dikelola

2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan

3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah dan institusi di atasnya



115. Kegiatan untuk menciptakan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah.

2 3 4

116. Kegiatan yang melibatkan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah.

(31)

31

117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. 1) ___________________________________________________________ 2) ___________________________________________________________ 3) ___________________________________________________________ 4) ___________________________________________________________ 5) ___________________________________________________________ Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Dokumen program pengawasan Ada Tidak 1 Pemantauan

2 Supervisi 3 Evaluasi 4 Pelaporan 5 Tindak lanjut



) pada kolom yang sesuai. 118. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah.

1) ___________________________________________________________ 2) ___________________________________________________________ 3) ___________________________________________________________ 4) ___________________________________________________________ 5) ___________________________________________________________

119. Jenis kegiatan evaluasi kinerja yang dilakukan sekolah.

1) ___________________________________________________________ 2) ___________________________________________________________ 3) ___________________________________________________________ 4) ___________________________________________________________ 5) ___________________________________________________________

120. Komponen akreditasi yang telah disiapkan sekolah.

(32)

121. Keberadaan wakil kepala sekolah.

No. Nama Bidang

1 Akademik

2 Sarana dan prasarana

3 Kesiswaan

...

122. Kepemilikan sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan.

No. Jenis Ketersediaan*

Keberadaan petugas khusus*

Keadaan fasilitas* Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak 1 Sistem informasi

manajemen sekolah

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

123. Laporan tahunan yang berisi catatan tentang nilai aset sarana dan prasarana dalam 4 tahun terakhir (rupiah).

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai. 124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan pengembangan Besarnya biaya (rupiah) Rencana Realisasi 1 Pendidikan lanjut

2 Pelatihan 3 Seminar 4 Workshop 5 Lokakarya

No. Laporan tahunan

Ketersediaan dokumen*

Ada Tidak

(33)

33

125. Anggaran (modal keja) untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

126. Gaji dan tunjangan guru pada tahun berjalan (rupiah).

No. Nama Jabatan* Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah (Kasek),

2. Wakil kepala sekolah (Wakasek), 3. Guru tetap (GT), dan

4. Guru tidak tetap (GTT).

No. Alokasi anggaran Kebutuhan (Rp) Modal kerja (Rp) 1 Gaji dan tunjangan guru

2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan 3 Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan

4 Kegiatan pembelajaran 5 Kegiatan kesiswaan 6 Alat tulis sekolah 7 Bahan habis pakai 8 Alat habis pakai 9 Kegiatan rapat

10 Transport dan perjalanan dinas 11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 12 Daya dan jasa

13 Kegiatan operasional tidak langsung 14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

(34)

127. Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan pada tahun berjalan (rupiah).

No. Nama Jabatan* Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala tenaga administrasi (KTA), 2. Tenaga administrasi (TA),

3. Tenaga perpustakaan (TP),

4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Dan sebagainya.

128. s.d. 137. Alokasi biaya operasional sekolah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis pengeluaran Rencana (Rp) Realisasi (Rp) 1 Kegiatan pembelajaran

2 Kegiatan kesiswaan 3 Alat tulis sekolah 4 Bahan habis pakai 5 Alat habis pakai 6 Kegiatan rapat

7 Transport dan perjalanan dinas 8 Penggandaan soal-soal ujian 9 Daya dan jasa

10 Kegiatan operasional tidak langsung

138. Dana masyarakat untuk kesejahteraan dan peningkatan mutu sekolah. No. Sumber dana dari masyarakat Besar dana (rupiah)

1 2 3 4

(35)

35

No. Penggunaan dana masyarakat Besar dana (rupiah) 1 Kesejahteraan

2 Pengembangan guru dan tenaga kependidikan 3 Sarana prasarana

4 Pengembangan kurikulum dan pembelajaran 5 Kegiatan ketatausahaan

6 Lain-lain (sebutkan)

Jumlah (rupiah)

139. Jumlah siswa dari keluarga kurang mampu secara ekonomi yang mendapat keringanan.

No. Tingkat Jumlah siswa Jumlah siswa tidak mampu

Jumlah siswa yang mendapat keringanan 1 Kelas X

2 Kelas XI 3 Kelas XII

Jumlah

140. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun ajaran. No. Tingkat Jumlah

siswa

Jumlah siswa membayar biaya pendaftaran ulang

Biaya pendaftaran

141. Jumlah siswa dari keluarga kurang mampu secara ekonomi yang mendapat bantuan.

No. Tingkat Jumlah siswa Jumlah siswa tidak mampu

Jumlah siswa yang mendapat bantuan 1 Kelas X

2 Kelas XI 3 Kelas XII

Jumlah

142. Pungutan biaya personal lain di samping uang sekolah. No. Jenis pungutan Besar pungutan/siswa/tahun

(Rp) 1 Biaya ujian

(36)

143. Pihak yang dilibatkan dalam menetapkan biaya personal.

1)___________________________________________________________ 2)___________________________________________________________ 3)___________________________________________________________ 4)___________________________________________________________ 5)___________________________________________________________

144. Penggunaan dana dari masyarakat tercantum dalam RKAS/M.

No. Penggunaan dana masyarakat Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5

Jumlah (Rp)

145. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Kepemilikan Tahun kepemilikan*

20... 20... 20... 20... 1 Pedoman pengelolaan keuangan.



146. Dilakukan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No. Dilaksanakan Tahun kepemilikan*

20... 20... 20... 20... 1 Pembukuan biaya operasional.



) pada kolom jawaban “20...”

147. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Dilaksanakan Tahun pembuatan

20... 20... 20... 20... 1 Laporan pertanggungjawaban

pengelolaan keuangan

(37)

37

VIII. STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN

148. Rancangan dan kriteria penilaian.

No. Nama guru Mata pelajaran Rancangan dan kriteria* Diinformasikan Tidak 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10



) pada kolom yang sesuai. 149. Kelengkapan silabus mata pelajaran.

No. Silabus mata pelajaran Kelengkapan silabus mata pelajaran* Kompetensi dasar Teknik penilaian 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10



) pada kolom yang sesuai. 150. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan.

No. Nama guru Mata pelajaran Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat 1

(38)

5 6 7 8 9 10

151. Teknik penilaian yang digunakan.

No. Nama Guru Mata pelajaran

Teknik penilaian yang digunakan* Tes Pengamatan penugasan lainnya 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10



152. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guru Mata pelajaran Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian 1

(39)

39

153. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

No. Nama guru Mata pelajaran Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

154. Daftar guru yang melaksanakan program remedial.

No. Nama guru Mata pelajaran Keterangan program remedial yang dilakukan 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

155. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester yang baru selesai.

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan 2 Guru yang belum melaporkan

Jumlah total

156. Pelaporan hasil penilaian akhlak mulia pada akhir semester yang baru selesai.

No. Kategori Jumlah

(40)

157. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester yang baru selesai.

No. Kategori Jumlah

Jumlah total

158. Aspek yang diperhatikan dalam penentuan Kriteria ketuntasan Minimal (KKM) mata pelajaran.

1)___________________________________________________________ 2)___________________________________________________________ 3)___________________________________________________________

159. Koordinasi ulangan tengah semester, ulangan akhir semester, dan ulangan kenaikan kelas yang baru selesai.

No. Bentuk/jenis koordinasi Tanggal pelaksanaan 1

2

160. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No. Acara Tanggal rapat Jumlah yang

hadir Keputusan rapat 1 Penentuan kriteria

kenaikan kelas

161. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No. Acara Tanggal

rapat

Jumlah

yang hadir Keputusan rapat 1 Penentuan nilai

akhir kelompok mata pelajaran

162. Kegiatan yang dilakukan dalam rangka pelaporan hasil penilaian setiap akhir semester yang baru selesai.

(41)

41

163. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Provinsi atau instansi yang berwenang.

No. Tanggal pelaksanaan ujian Tanggal pelaporan Penerima laporan

164. Tingkat kelulusan siswa pada tahun terakhir.

No. Tahun ajaran Jumlah peserta Jumlah yang lulus %

165. Penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tanggal pengumuman UN Tanggal penyerahan SKHUN Selisih hari 1

166. Kriteria yang digunakan menentukan kelulusan siswa.