TESIS
VIVI ANNA SARI SINULINGGA NIM/IKA: 167103001
PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2020
TESIS
Untuk memperoleh gelar Spesialis Anak pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
VIVI ANNA SARI SINULINGGA NIM/IKA: 167103001
PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2020
Anak Dengan Infeksi HIV
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk mendapat gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Desember 2020
Vivi Anna Sari S
merupakan salah satu tugas akhir dalam menyelesaikan pendidikan di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya penulisan tesis ini, saya ingin menyampaikan terimakasih kepada:
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH, M.Hum sebagai rektor Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Dr. dr. Supriatmo, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
4. dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku ketua program studi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
5. dr. Rita Evalina, M.Ked(Ped), Sp.A(K) sebagai pembimbing pertama dan dr. Yazid Dimyati, M.Ked(Ped), Sp.A(K) sebagai pembimbing kedua yang telah meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing saya dalam menyelesaikan tesis ini.
6. Dr. dr. Juliandi MA, Dr. dr. Rina Amalia, M.Ked(Ped), Sp.A(K), dan dr. Hj.
Tiangsa Sembiring, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku penguji yang telah memberikan kritik dan saran untuk memperbaiki tesis ini.
7. Seluruh dosen dan staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
8. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik yang telah mengizinkan saya melakukan penelitian di instansi yang mereka pimpin.
sangat saya cintai dan hormati yang telah memberikan dukungan moril dan materil yang sangat besar selama pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Tuhan Yang Maha Esa.
11. Suami saya Ipda. Nelson Syah Habibi Sembiring SH, MH yang selalu memberikan dukungan moril dan materil serta perhatian selama saya menempuh pendidikan, juga kepada putra dan putri tersayang Habib Aditya Karim Sembiring dan Hanin Asyifa Sembiring yang menjadi motivasi dan semangat saya dalam menulis tesis ini.
12. Seluruh teman-teman di bagian Ilmu Kesehatan Anak yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu yang telah memberikan bantuan dalam penyelesaian tesis ini.
Saya menyadari bahwa tesis ini masih memiliki kekuragan, oleh karena itu, saya sangat mengharapkan kritik dan saran untuk penyempurnaannya. Akhir kata, saya berharap semoga tesis ini dapat memberikan manfaat bagi setiap orang yang menggunakannya.
Medan, Desember 2020 Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Persetujuan pembimbing ... i
Pernyataan ... ii
Telah Diuji ... iii
Ucapan Terima Kasih ... iv
Daftar Isi ... vi
Daftar Tabel ... vii
Daftar Gambar ... ix
Daftar Singkatan ... x
Abstrak ... xi
Abstract ... xii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ...1
1.2 Rumusan Masalah ... 4
1.3 Hipotesis ... 4
1.4 Tujuan Penelitian ... 5
1.4.1.Tujuan umum ... 5
1.4.2.Tujuan Khusus ... 5
1.5 Manfaat Penelitian... 5
1.5.1.Di bidang akademik/ilmiah ...5
1.5.2.Di bidang pelayanan masyarakat... 6
1.5.3.Di bidang pengembangan penelitian ... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Infeksi HIV/AIDS ... 7
2.2 Limfosit ... 11
2.3 Jumlah absolut limfosit pada HIV ... 15
2.4 Sel TCD4+ pada pasien HIV ... 20
2.5 Jumlah absolut limfosit dan CD4+ pada HIV ... 24
2.6 Kerangka Teori ... 31
2.7. Kerangka Konsep ... 32
BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian ... 33
3.2. Tempat dan Waktu... 33
3.3. Populasi dan Sampel ... 33
3.4. Besar Sampel ... 34
3.5. Pemilihan Sampel ... 35
3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 35
3.7. Etika Penelitian ... 35
3.9. Cara Kerja ... 36
3.10. Identifikasi Variabel ... 37
3.11. Definisi Operasional ... 37
3.12. Pengolahan dan Analisis Data ... 38
BAB IV HASIL PENELITIAN 4.1. Karakteristik demografi ... 39
4.2. Profil hematologi ... 40
4.3. Korelasi jumlah limfosit absolut dan nilai CD4+ absolut ... 41
4.4. Status imunodefisiensi ... 46
4.5. Nilai akurasi jumlah limfosit absolut dalam memprediksi imunodefisiensi ... 47
BAB V PEMBAHASAN ... 54
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan ... 67
6.2. Saran ... 68
Daftar Pustaka ... 69
Lampiran ... 74
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Klasifikasi imunodefisiensi berdasarkan jumlah sel TCD4+ ... 22
Tabel 4.1. Karakteristik demografi subyek ... 40
Tabel 4.2. Profil hematologi ... 41
Tabel 4.3. Korelasi jumlah absolut limfosit dan CD4 absolut ... 42
Tabel 4.4. Analisis regresi jumlah absolut limfosit dengan CD4+ absolut ... 42
Tabel 4.5. Status imunodefisiensi ... 47
Tabel 4.6. Analisis kurva ROC untuk memprediksi imunodefisiensi menggunakan jumlah absolut limfosit ... 47
Tabel 4.7. Sensitivitas, spesifisitas, positive dan negative prediktive value dari jumlah limfosit absolut terhadap status imunodefisiensi ... 52
Tabel 4.7. Sensitivitas, spesifisitas, positive dan negative prediktive value dari jumlah limfosit absolut lain terhadap status imunodefisiensi ... 53
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Struktur virus HIV ... 7
Gambar 2.2. Siklus virus HIV ... 9
Gambar 2.3. Stem sel hematopoetik ... 11
Gambar 2.4. Sirkulasi limfosit ... 12
Gambar 2.5. Peran limfosit dalam sistem imun ... 13
Gambar 2.6. Diferensiasi limfosit ... 14
Gambar 2.7. Kerangka teori ... 31
Gambar 2.8. Kerangka konsep ... 32
Gambar 4.1. Grafik scatterplot kolerasi jumlah limfosit absolut dan CD4 absolut pada seluruh subjek ... 43
Gambar 4.2. Grafik scatterplot kolerasi jumlah limfosit absolut dan CD4 absolut pada subjek 12-35 bulan ... 44
Gambar 4.3. Grafik scatterplot kolerasi jumlah limfosit absolut dan CD4 absolut pada subjek 36-59 bulan ... 45
Gambar 4.4. Grafik scatterplot kolerasi jumlah limfosit absolut dan CD4 absolut pada subjek > 5 tahun ... 46
Gambar 4.5. Kurva ROC dari jumlah limfosit absolut terhadap status imunodefisiensi pada seluruh usia ... 48
Gambar 4.6. Kurva ROC dari jumlah limfosit absolut terhadap status imunodefisiensi pada usia 36-59 ... 49
Gambar 4.7. Kurva ROC dari jumlah limfosit absolut terhadap status imunodefisiensi pada usia > 5 tahun ... 49
Gambar 4.8. Kurva sensitivitas dan spesifitas jumlah limfosit absolut terhadap status imunodeisiensi seluruh usia ... 50
Gambar 4.9. Kurva sensitivitas dan spesifitas jumlah limfosit absolut terhadap status imunodeisiensi pada usia 36-59 ... 50
Gambar 4.10. Kurva sensitivitas dan spesifitas jumlah limfosit absolut terhadap status imunodeisiensi pada usia >5 tahun ... 51
DAFTAR SINGKATAN
AIDS : Acquired immune deficiency ARV : Anti retro virus
HIV : Human immnunodeficiency virus CD4+ : Cluster of differentiation 4+
Departement of Child Health, Universitas Sumatera Utara Medical School
Latar Belakang: Sel T CD4+ merupakan target virus HIV dan merupakan parameter penting untuk menentukan status imunodefisiensi.
Pemeriksaan ini hanya dapat dikerjakan disentra tertentu, mahal dan tidak dapat dikerjakan cepat di IGD. Jumlah absolut limfosit merupakan alternatif yang lebih mudah dan memiliki nilai diagnostik.
Tujuan: mengetahui hubungan jumlah limfosit absolut dengan jumlah CD4+ pada anak dengan infeksi HIV
Metode: dilakukan studi analitik cross sectional di Rumah Sakit Haji Adam Malik, Medan, dengan mengambil data rekam medik pasien dari tahun 2016-2020. Sampel adalah anak dengan infeksi HIV yang berumur 1-18 tahun dan mengeksklusikan anak berusia dibawah 12 tahun, menderita keganasan atau penyakit sumsum tulang serta mendapat pengobatan kemoterapi atau steroid. Data hematologi jumlah absolut limfosit dan jumlah CD4+ diambil dan dianalisis pada hari yang sama sesuai prosedur.
Data dikelompokkan berdasarkan umur menurut klasifikasi imunodefisien dari WHO. Dilakukan uji korelasi Spearman analisis regresi linier, menentukan luas AUC, Cut off point serta sensitivitas dan spesifisitas.
Dilakukan analisis regresi linier untuk mendapatkan rumus prediktor.
Hasil: sebanyak 304 data hematologi memenuhi kriteria inklusi dengan rentang usia 12-214 bulan. Kekuatan korelasi kuat keseluruhan (r 0,668;
p<0,001), korelasi sedang pada usia 12-35 bulan (r 0,441; p 0,006), korelasi kuat pada usia 36-59 bulan (r 0,679; p<0,001), dan korelasi kuat pada usia ≥60 bulan bulan (r 0,714; p<0,001). Koefisien determinasi (R2) untuk masing-masing kelompok yaitu 0,414, 0,233, 0481 dan 0,488. Luas AUC keseluruhan 77,7% (p <0,001), usia 12-35 bulan 53,2% (p 0,532), usia 36-59 bulan 74,5% (p 0,001) dan usia ≥60 84,3% (p<0,001). Cut off point untuk menentukan adanya imunodefisiensi keseluruhan 3.100/µl dengan sensitivitas 64,8% dan spesifisitas 68,3%, 36-59 bulan 4.145/µl dengan sensitivitas 71% dan spesifisitas 81,8% dan >60 bulan 2.775/µl dengan sensitivitas 78,6% dan spesifisitas 79,1%.
Kesimpulan: Terdapat korelasi antara jumlah limfosit absolut dengan jumlah CD4+ pada anak dengan infeksi HIV dengan kekuatan semakin tinggi pada usia lebih lanjut. Jumlah absolut limfosit dapat digunakan sebagai prediktor jumlah CD4+.
Background: TCD4+ cells are target of HIV and an important parameter to determine immunodeficiency status. This laboratory test can only in limited centers, expensive and cannot be done in emergency. The absolute lymphocytes count can be alternative test that has diagnostic value.
Objective: This study aims to find correlation between absolute lymphocyte count and CD4+ count in children with HIV infection.
Methods: We conducted a cross sectional analytical study at Haji Adam Malik Hospital, Medan, by taking patient medical record data from 2016- 2020. Samples were children with HIV infection aged 1-18 years and excluded children suffering from malignancy or bone marrow disease and receiving chemotherapy or steroids. Blood sample were collected and analyzed on the same day according to the procedure. The Spearman correlation and linear regression analysis was performed.
Results: A total of 304 hematological data met the inclusion criteria with an age range of 12-214 months. Overall strong correlation strength (r0.668), moderate correlation at 12-35 months (r 0.441), strong correlation at 36-59 months (r 0.679), and strong correlation at ≥60 months (r 0.714). Overall AUC area was 77.7%, age 12-35 months 53.2%, age 36-59 months 74.5% and age ≥60 84.3%. Cut off point to determine the presence of an overall immunodeficiency 3.100/µl with a sensitivity of 64.8% and a specificity of 68.3%, 36-59 months 4.145/µl with a sensitivity of 71% and a specificity of 81.8% and ≥60 months of 2.775/µl with a sensitivity of 78.6% and specificity of 79.1%.
Conclusion: There is a correlation between the absolute lymphocyte count and the CD4+ count in children with HIV infection with increasing strength at a later age. The absolute number of lymphocytes can be used as a predictor of CD4+ count.
Key word: children, HIV, CD4+, Absolute lymphocyte
1.1. Latar Belakang
Infeksi human immunodeficiency virus/aquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) masih menjadi masalah kesehatan anak yang serius di
dunia.1 Indonesia masih menjadikan penanganan HIV/AIDS sebagai tujuan pembangunan berkelanjutan/ sustainable development goals (SDGs) 2030 yang belum tercapai pada tujuan pembanguan milenium/ millenium development goals (MDGs) 2000-2015.2
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2016, sebanyak 2,1 juta anak di dunia hidup dengan HIV, 160.000 anak baru didiagnosis terinfeksi HIV dan 120.000 kematian akibat acquired immune deficiency (AIDS).1 Angka kasus baru infeksi HIV di Indonesia pada tahun 2017 sebanyak 33.360 orang dan sebanyak 1.460 kasus diantaranya berasal dari Sumatera Utara yang termasuk 10 provinsi dengan kasus terbanyak.3 Pada tahun 2012 kota Medan menempati kota tertinggi penderita HIV di Sumatera Utara yaitu 506 kasus dengan peningkatan penularan dari ibu ke anak sebanyak 1,2%4. Pada tahun 2014 tercatat 1.600 kasus infeksi HIV di Indonesia pada usia dibawah 19 tahun dengan persentasi kumulatif AIDS anak yang dilaporkan dari tahun 1987 sampai dengan 2014 adalah sebanyak 6%.5 Data poliklinik rawat jalan RSUP H. Adam malik dari tahun 2016 - 2019
tercatat 108 anak menderita HIV. Pada Mei 2020 tercatat 92 anak mendapat pengobatan ARV rutin di poliklinik.
Transmisi infeksi HIV pada anak paling banyak terjadi secara vertikal yaitu secara intrauterin, intrapartum maupun post partum. United nations children’s fund (UNICEF) pada tahun 2017 mendata 39% anak dengan HIV
berusia 0-9 tahun dan 61% berusia 10-19 tahun dari total anak dengan infeksi HIV. Angka kejadian baru usia 0-9 tahun 44% dan usia 10-19 tahun 56% dari total kasus baru. Angka mortalitas usia 0-9 tahun 70% dan usia 10- 19 tahun 30% dari total kematian anak berhubungan dengan AIDS.6
Infeksi HIV merupakan penyakit infeksi kronis yang membutuhkan pemantauan. Sel TCD4+ merupakan sel target dari infeksi HIV serta memiliki peran sentral pada sistem imun. Jumlah sel TCD4+ digunakan untuk menentukan derajat imunodefisiensi dan memantau respon terapi.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia merekomendasikan pemeriksaan jumlah sel TCD4+ saat awal diagnosis ditegakkan dan berkala setiap 6 bulan dan atau jika ada indikasi lainnya.7
Pemeriksaan jumlah sel TCD4+ relatif mahal dan hanya dapat dilakukan oleh sentra tertentu. Studi analisis biaya pasien HIV di Indonesia mencatat 65% biaya saat inisial pengobatan dihabiskan untuk pemeriksaan laboratorium.8 Pemeriksaan jumlah sel TCD4+ cepat di unit gawat darurat juga tidak dapat dilakukan sedangkan, pemeriksaan ini diperlukan untuk
Beberapa negara dengan sumber daya pemeriksaan jumlah sel TCD4+ yang terbatas, sering menggunakan jumlah absolut limfosit sebagai alternatif pemeriksaan jumlah sel TCD4+. Hal ini berdasarkan rekomendasi WHO tahun 2003, jika pemeriksaan jumlah sel TCD4+ tidak tersedia maka dapat digunakan jumlah absolut limfosit sebagai alternatif pada pasien HIV untuk memulai terapi ARV, meskipun saat ini WHO sudah merekomendasikan ARV diberikan pada semua pasien HIV tanpa melihat jumlah CD4+. Jika dikombinasikan dengan derajat klinis HIV, pemeriksaan jumlah absolut limfosit juga berguna sebagai marker prognosis dan survival.
Pemeriksaan alternatif dari jumlah sel TCD4+ juga dapat dijadikan dasar untuk menentukan pasien yang benar-benar membutuhkan pemeriksaan CD4+ dan rujukan dari rumah sakit tersier.10
Sel TCD4+ merupakan komponen dengan jumlah terbesar dari sel limfosit. Selain sel TCD4+, infeksi HIV juga menyebabkan penurunan jumlah komponen sel limfosit lain seperti sel limfosit B dan sel limfosit TCD8+ yang merupakan bagian dari limfosit total. Penurunan jumlah limfosit terjadi akibat penurunan jumlah masing-masing komponen atau gabungan dan akibat langsung atau tidak langsung dari infeksi HIV.11
Beberapa penelitian pada pasien HIV dewasa menunjukkan hubungan jumlah absolut limfosit sebagai prediktor jumlah sel TCD4+. Jumlah absolut limfosit merupakan pemeriksaan mudah dan murah yang menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi sebagai alternatif pemeriksaan
CD4+. Namun, beberapa studi masih menunjukkan variasi dari nilai batas yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas paling baik serta terbatasnya penelitian pada pasien dewasa.9,12 Sebaliknya, studi pada anak yang dilakukan Johnson dkk menunjukkan, jumlah absolut limfosit tidak meningkatkan nilai diagnostik gambaran klinis untuk menentukan kebutuhan inisiasi ARV berdasarkan rekomendasi WHO.13 Sampai saat ini belum ada data mengenai hubungan jumlah absolut limfosit dengan jumlah sel TCD4+
pada anak dengan infeksi HIV di sentra kita.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan pertanyaan apakah terdapat hubungan antara jumlah absolut limfosit dengan jumlah sel TCD4+ pada anak dengan infeksi HIV di RSUP Adam Malik Medan.
1.3. Hipotesis
Terdapat hubungan antara jumlah absolut limfosit dengan jumlah sel TCD4+ pada anak dengan infeksi HIV di RSUP Adam Malik Medan.
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan umum
Mengetahui hubungan antara jumlah absolut limfosit dengan jumlah sel TCD4+ pada anak dengan infeksi HIV.
1.4.2. Tujuan khusus
1.4.2.1. Mengetahui gambaran jumlah absolut limfosit pada pasien anak dengan infeksi HIV di RSUP Adam Malik Medan.
1.4.2.2. Mengetahui gambaran jumlah TCD4+ dan status imunodefisiensi pada anak dengan infeksi HIV di RSUP Adam Malik Medan.
1.4.2.3. Mengetahui kekuatan korelasi jumlah absolut limfosit dengan imunodefisiensi pada anak dengan infeksi HIV.
1.4.2.4. Mengetahui kekuatan determinasi jumlah absolut limfosit dengan jumlah sel TCD4+ pada anak dengan infeksi HIV.
1.4.2.5. Mengetahui cut off point serta sensitivitas dan spesifisitas jumlah absolut limfosit untuk menentukan adanya imunodefisiensi pada anak dengan infeksi HIV.
1.5. Manfaat Penelitian
1.5.1. Di bidang akademik/ilmiah
Memberikan pengetahuan mengenai hubungan jumlah absolut limfosit dengan jumlah sel TCD4+ pada anak dengan infeksi HIV serta cut off point, sensitivitas dan spesifisitas jumlah absolut limfosit untuk
menentukan adanya imunodefisiensi pada anak dengan infeksi HIV di RSUP Adam Malik Medan.
1.5.2. Di bidang pelayanan masyarakat
Memberi informasi mengenai jumlah absolut limfosit sebagai pemeriksaan alternatif dari jumlah sel TCD4+ untuk meningkatkan pemantauan anak dengan infeksi HIV di sentra terbatas.
1.5.3. Di bidang pengembangan penelitian
Memberi kontribusi ilmiah dan menjadi referensi untuk penelitian selanjutnya.
2.1. Infeksi HIV/AIDS
Virus HIV merupakan golongan retrovirus sub kelompok lentivirus dengan inti berbentuk silindris dan eksentrik yang mengandung 2 rangkaian genom Ribonucleic acid (RNA) diploid. Rangkaian inti memiliki enzim transkriptase reversi, protease dan integrase. Gambar 1 menunjukkan struktur dari virus HIV. Bagian paling luar merupakan lapisan membran fosfolipid dan terdapat molekul permukaan glikoprotein gp120 dan gp41 yang berperan penting dalam fusi virus HIV ke sel target.11
Gambar 1. Struktur virus HIV11
Terdapat dua jenis virus HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2. Kedua virus ini memiliki siklus hidup yang sama namun berbeda pada struktur gene asesori.
HIV-1 memiliki 6 gen asesori tambahan yaitu tat, rev, nef, vif, vpu dan vpr.
HIV-2 tidak memiliki gen vpu dan sebaliknya memiliki gen vpx yang unik. Gen asesori ini terlibat dalam replikasi virus dan memiliki peran pada progresivitas penyakit.11,14
Infeksi HIV-1 terdistribusi di seluruh dunia dan menunjukkan manifestasi klinis yang lebih berat dibandingkan HIV-2 yang terditribusi di Afrika dan India dengan progresivitas yang juga lebih lambat. Bagaimana patogenesis HIV-2 menyebabkan penurunan CD4+ dan perkembangan menjadi AIDS lebih lambat masih belum jelas. Namun, pada pasien dengan infeksi HIV-2 menunjukkan kadar RNA plasma yang lebih rendah. Perbedaan terapi juga ditemukan, dimana HIV-2 secara instrinsik resisten terhadap NNRTI dan enfuvirtide, sehingga tidak digunakan sebagai kombinasi pengobatan. 11,14
Transmisi virus HIV pada anak umumnya terjadi secara vertikal dari ibu dengan infeksi HIV yaitu secara intrauterin, intrapartum dan postpartum.
Transmisi paling banyak terjadi secara intrapartum akibat kontak mukosa bayi dengan darah dan sekret vagina selama proses persalinan per vaginam serta kontrasi selama persalinan yang meningkatkan mikrotranfusi ibu ke janin.14,15
Gambar 2 menunjukkan bagaimana siklus hidup virus HIV pada sel target. Siklus hidup HIV dimulai ketika virion HIV melekatkan diri pada sel dengan molekul permukaan CD4+. Pertama-tama terbentuk ikatan antara
konformasional yang memicu perlekatan gp120 kedua pada reseptor kemokin yaitu CXCR4 dan CCR5. Ikatan dengan koreseptor ini selanjutnya menginduksi perubahan konformasional pada gp41 yang berperan untuk terjadinya fusi membran sel HIV dengan membran sel target diikuti masuknya sel inti HIV ke dalam sitoplasma sel penjamu.11
Genom RNA HIV ditranskripsi menjadi deoxyribonuclelic acid (DNA) oleh enzim transkriptase reversi. Melalui bantuan enzim integrase, DNA HIV yang terbentuk kemudian masuk ke dalam nukleus sel penjamu dan dinamakan DNA provirus yang dapat bersifat dormand, atau tidak aktif mentranskripsi sampai berbulan-bulan atau bertahun-tahun tanpa adanya protein baru atau virion.11,14
Gambar 2. Siklus virus HIV11
Pola perkembangan infeksi HIV pada anak ada tiga yaitu perkembangan cepat, perkembangan lambat dan bertahan jangka panjang.
Perkembangan cepat umumnya terjadi pada anak yang terinfeksi HIV intrauterin dengan onset AIDS muncul pada beberapa bulan pertama kehidupannya. Sebanyak 15-25% anak dengan infeksi HIV di negara berkembang menunjukkan dengan angka harapan hidup 6-9 bulan jika tidak diterapi. Hal ini diduga akibat infeksi intrauterin yang terjadi bersamaan dengan periode ekspansi sel TCD4 fetus sehingga virus secara efektif dapat menginfeksi sel imunokompeten sebagian besar. Migrasi normal sel imunokompeten ke sumsum tulang, limfa dan timus menghasilkan penyebaran HIV sistemik yang efisien yang tidak terdeteksi sistem imun fetus yang masih imatur. Infeksi HIV sudah terjadi sebelum sistem imun terbentuk dengan sempurna dan menyebabkan kegagalam imun yang berat.11,15
Pola perkembangan lambat terjadi pada infeksi HIV perinatal dengan angka harapan hidup mencapai enam tahun. Sekitar 60-80% infeksi perinatal di negara berkembang menunjukkan pola ini. Banyak pasien dengan pola ini menunjukkan hasil PCR negatif di minggu pertama kehidupannya, meningkat tajam jumlah virus pada usia 2-3 bulan dan turun lambat hingga 24 bulan.11,15
Pola perkembangan yang bertahan jangka panjang menunjukkan infeksi HIV dengan jumlah CD4+ yang relatif normal dan jumlah virus yang rendah sampai usia delapan tahun. Kurang dari 5% anak dengan infeksi HIV
menunjukkan pola ini. Progresivitas yang lambat berhubungan dengan sistem imun yang efektif dan infeksi virus HIV yang lemah.11,15
2.2. Limfosit
Gambar 3 menunjukkan pembentukan sel limfosit yang berasal dari diferensiasi lymphoid progenitor cells (LPC) yang berasal dari hematopoietic stem cells bagian dari adult stem cells yaitu sel yang mampu melakukan
pembaharuan diri dan diferensiasi sepanjang kehidupan organisme. Dua puluh persen dari total jumlah leukosit manusia merupakan limfosit dan bertanggung jawab terhadap kontrol sistem imun adaptif. Limfosit berdasarkan fungsi dan penanda permukaannya dibedakan menjadi dua kelas, yaitu limfosit B yang berperan dalam imunitas humoral, dan limfosit T yang berperan dalam imunitas selular.16,17
Gambar 3. Stem sel hematopoetik17
Gambar 4 menunjukkan sirkulasi sel limfosit di dalam tubuh. Limfosit yang bersirkulasi merupakan campuran dari limfosit yang berasal dari limfosit B dan Limfosit T pada sumsum tulang dan timus yang sedang menuju ke organ limfoid. Limfosit yang keluar dari limfonodi melalui sistem limfatik yang terkumpul pada duktus thorasikus dan menuju ke vena cava superior serta limfosit yang dikeluarkan langsung melalui sinus vaskular dari organ limpa.
Sebanyak 70% limfosit yang bersirkulasi adalah limfosit T, dan 15% limfosit B serta 15% sel NK.18
Gambar 4. Sirkulasi limfosit17
Sistem imun seluler dan humoral merupakan sistem imun adaptif yang distimulasi oleh antigen. Gambar 5 menunjukkan peran dari masing-masing sel imun. Limfosit B memproduksi antibodi dan berperan dalam netralisasi mikroba, fagositosis dan aktivasi berbagai sitokin. Sel T helper berperan sentral dalam menstimulasi diferensiasi sel B dan sel T lain. Sel T sitotoksik
berperan dalam sitolisis mikroba dan sel T regulator berperan dalam supresi imun.17
Gambar 5. Peran limfosit dalam sistem imun17
Limfosit T dapat dibedakan berdasar tipe reseptor antigen, yaitu sel T yang memiliki TCR δ/γ, dan sel T yang memiliki TCR α/β, yang dibagi berdasarkan koreseptor CD4+ atau CD8+. Sel T δ/γ ditemukan di epitel mukosa, darah, serta pada bagian tubuh lain, dan memiliki fungsi stimulasi terhadap imunitas bawaan dan mukosa. Sel T δ/γ ini akan memproduksi IFN- γ dan mengaktivasi sel dendritik dan makrofag. Jenis sel ini hanya berjumlah 5% dari seluruh limfosit yang tersirkulasi, namun dapat meningkat hingga 20- 60% pada infeksi patogen tertentu. Sel T α /β diekspresikan pada sebagian
besar sel T dan berperan dalam respon imun yang diaktivasi antigen. Sel T α /β terbagi menjadi beberapa kelas oleh ekspresi molekul CD4+ dan CD8+
menjadi T helper, T sitotoksik, T regulatorik, dan sel NKT. Gambar 6 menunjukkan pembagian dari sel limfosit. Sel T-helper memiliki molekul permukaan CD4+ dan merupakan sel T terbanyak, hampir 75% dari total sel T.19
Gambar 6. Diferensiasi limfosit17 Leukosit
Limfosit Mielosit
Limfosit B Limfosit T Sel NK Monosit Neutrofil Basofil Eosinofil
Sel plasma Sel T helper/
Sel TCD4+
Sel T regulator
Sel T sitotoksik/
Sel T CD8+
2.3. Jumlah absolut limfosit pada HIV
Leukopenia merupakan keadaan dengan jumlah leukosit yang bersirkulasi dalam darah dibawah normal, baik itu kekurangan limfosit, granulosit maupun keduanya. Nilai normal leukosit bervariasi berdasarkan usia. Leukopenia merupakan keadaan yang sering dijumpai pada infeksi HIV akibat toksisitas terapi atau kondisi klinis. Angka leukopenia tertinggi dijumpai pada pasien yang terlambat mendapat terapi atau imunodefisiensi berat.
Akinbami dkk melakukan studi sitologi pada pasien HIV dan mendapatkan 24,2% anemia, 26,8% leukopenia dan 16,1% trombositopenia. Studi ini juga menunjukkan semakin rendah jumlah sel TCD4+ maka semakin tinggi persentase kejadian leukopenia.20
Limfopenia merupakan keadaan penurunan jumlah absolut limfosit yang bersirkulasi di perifer yang bergantung pada usia. Jumlah limfosit absolut didapat dengan mengalikan jumlah total leukosit dengan persentase limfosit total. Pada anak berusia dibawah 12 bulan, limfopenia dikatakan jika jumlah total limfosit < 3.000 sel/µl dan untuk anak berusia diatas 12 bulan serta dewasa jika jumlah total limfosit < 1.000 sel/µl. Penyebab limfopenia ada dua yaitu:11
1. Didapat
Penyakit infeksi AIDS, hepatitis, influenza sepsis, tuberkulosis dan tifoid
Iatrogenik Penggunaan kortikosteroid, kemoterapi sitotoksik, terapi imunosupresan dan radiasi
Penyakit sistemik. Penyakit hodgkin, lupus eritematosus, myasthenia gravis, sarcoidosis.
Lain-lain Anemia aplastik, trauma panas 2. Bawaan
Aplasia stem sel limfopoitik
Cartilage hair hipoplasia, ataksia telangeksia, timoma dan wiskott aldrich sindrom.
Mekanisme bagaimana infeksi menyebabkan limfopenia masih belum diketahui secara pasti tetapi mungkin adanya redistribusi limfosit dan percepatan apoptosis. Limfopenia akibat infeksi ataupun iatrogenik umumnya reversibel. Prolong limfopenia dapat disebabkan adanya rekuren infeksi atau infeksi persisten yang sering dijumpai pada infeksi HIV.11
Mekanisme penurunan jumlah sel secara umum terjadi oleh tiga faktor yaitu penurunan produksi, peningkatan penghancuran dan redistribusi. Pada infeksi, termasuk infeksi HIV, penghancuran sel terjadi oleh sitotoksisitas langsung dari sel yang terinfeksi, kematian sel terprogram pada sel yang terinfeksi atau pada sel tidak terinfeksi akibat dipicu oleh zat terlarut atau respon imun host.21
Infeksi HIV dihubungkan dengan berbagai bentuk disfungsi sistem imun. Penurunan jumlah sel TCD4+ merupakan karakteristik utama AIDS.
Abnormalitas imunologis lain juga terjadi seperti pada sel T sitotoksik, sel T supresi, sel limfosit B dan sel NK. Mansour dkk menemukan pada derajat imunodefisiensi berat dijumpai penurunan seluruh jenis sel limfosit.22 Selain sel T CD4+, sel lain seperti makrofag dan sel T supresi juga dapat terinfeksi virus HIV dan menjadi inang dan memproduksi virus HIV di plasma.
Efek infeksi HIV pada timus menyebabkan penurunan produksi limfosit. Studi awal menunjukkan penurunan produksi sel T terjadi akibat kombinasi sitopatisitas langsung prekursor timosit yang terinfeksi HIV dan apoptosis timosit imatur yang tidak terinfeksi. Hal ini bermanifestasi sebagai atrofi timus, penurunan sirkulasi sel T naiv dan penurunan reseptor sel T yang bersirkulasi untuk pengaturan ulang.21 Percepatan apoptosis pada nodus limfe yang terinfeksi tidak hanya menyebabkan penurunan sel TCD4+, tetapi juga pada semua kompartemen kelenjar node seperti sel TCD8+ dan limfosit B.23
Sel TCD8+ berperan penting dalam pertahanan sistem imun terhadap infeksi HIV. Pada keadaan normal jumlah sel TCD4+ jauh lebih tinggi dibandingkan jumlah sel TCD8+ dengan rasio 1,5-2 kali. Pada awal infeksi, terjadi peningkatan tajam jumlah virus HIV, penurunan jumlah sel TCD4+
serta peningkatan jumlah sel TCD8+ sebagai respon imun. Hal ini akan mempersempit rasio CD4+/CD8+ atau bahkan terbalik.21 Pemberian ARV akan memperbaiki disregulasi imun yang ditandai peningkatan jumlah CD4+
kembali diserta penurunan jumlah CD8+ sehingga rasio CD4+/CD8+ > 1.
Rasio jumlah CD4+/CD8+ ini juga digunakan untuk memantau respon terapi.
Pada beberapa sebagian kasus rasio terbalik masih dijumpai setelah pemberian ARV yang menandakan disregulasi imun masih terjadi dan merupakan prediktor mortalitas dan morbiditas pasien HIV. Tahap lanjut infeksi HIV, sebelum jatuh pada tahap AIDS, terjadi penurunan tajam jumlah CD4+ dan CD8+ yang menandakan kegagalan sistem imun.24 Meskipun jumlah sel TCD8+ meningkat pada infeksi akut HIV, jumlah sel TCD8+ naiv sudah menurun sejak tahap asimptomatik dan secara progresif dan paralel menurun dengan jumlah sel TCD4+.23
Sel NK berbeda secara morfologi, fenotipe dan fungsi dari limfosit T dan B. Sel NK mengekspresikan antigen CD16+ dan CD56+ yang berfungsi sebagai sel efektor kekebalan alami dalam sitotoksisitas yang tidak dibatasi oleh MHC. Algara dkk menemukan selain terjadi penurunan fungsi sel NK pada infeksi HIV, juga terjadi penurunan jumlah sel NK yang diidentifikasi di sel darah tepi menggunakan imunofluoresense.25
Mansour dkk menemukan jumlah sel NK yang secara bermakna lebih rendah pada pasien HIV dibandingkan kontrol. Penurunan jumlah sel NK sudah dijumpai pada tahap asimptomatik dan menetap di semua derajat infeksi HIV. Penurunan paling besar dijumpai pada tahap awal infeksi. Studi ini tidak menunjukkan hubungan penurunan jumlah sel NK dengan jumlah sel TCD4+, namun penurunan sel NK ini akan mempengaruhi kerja dari sel
secara pasti. Beberapa hipotesis menduga terjadi akibat gagalnya sintesis IL2 yang berefek pada sel NK atau akibat infeksi langsung virus HIV pada sel NK.22
Limfosit B pada infeksi HIV juga menurun akibat langsung atau tidak langsung dari infeksi HIV. Secara langsung sel B akan berikatan dengan virus HIV melalui komponen CD21+ yang ikut berperan dalam penyebaran virus dan meningkatkan deplesi sel B melalui apoptosis. Secara tidak langsung, infeksi kronis pada HIV akan menstimulasi sel B naiv untuk terus menerus bereplikasi dan menghasilkan antibodi spesifik. Aktivitas yang terus menerus ini akan menyebabkan kelelahan sel B dan menghasilkan sel B imatur dan berumur pendek.26
Jumlah absolut limfosit memiliki korelasi yang signifikan dengan mortalitas pada anak dengan infeksi HIV. Resiko mortalitas dalam 12 bulan
>20% pada anak yang berumur dibawah 18 bulan dengan jumlah total limfosit <2.500/mm2 dan pada anak yang berumur lebih dari 18 bulan dengan jumlah total limfosit <1.500/mm2. WHO pada tahun 2003 merekomendasikan jumlah limfosit absolut sebagai parameter pengganti jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia dan anak memiliki klinis yang berhubungan dengan infeksi HIV.
Namun, jika tidak dijumpai klinis maka pemeriksaan ini tidak direkomendasikan.10
2.4. Sel TCD4+ pada infeksi HIV
Sel T-helper atau sel T CD4+ memiliki peran sentral pada sistem imun.
Sel ini memiliki kemampuan merangsang pertumbuhan proliferasi sel T sitotoksik dan sel T supresor, membantu pertumbuhan dan differensiasi sel B membentuk antibodi, menginduksi aktivasi antimikroba makrofag, migrasi neutrofil, eosinosil dan basofil ke lokasi infeksi dan umpan balik terhadap sel T helper itu sendiri.27
Kunci patogenesis infeksi HIV yang menyebabkan imunodefisiensi adalah rendahnya sel T helper dan berakibat berkembangnya infeksi oportunistik. Penurunan jumlah sel T CD4+ disebabkan efek sitopatik langsung maupun tidak langsung dari virus HIV yaitu:15
1. Efek sitopati langsung:
- Pada produksi virus HIV terjadi ekspresi gen gp41 di membran sel dan budding partikel virus, yang menyebabkan peningkatan permeabilitas membran sel dan masuknya sejumlah besar kalsium yang akan menginduksi apoptosis dan lisis osmotik akibat masuknya air. Produksi virus juga dapat mengganggu sintesis dan ekspresi protein dalam sel sehingga menyebabkan kematian sel.
- DNA virus yang terdapat bebas di sitoplasma dan RNA virus dalam jumlah besar bersifat toksik terhadap sel induk.
- Membran plasma sel T yang terinfeksi HIV akan bergabung dengan
akan membentuk multinucleated giant cells atau syncytia. Proses ini menyebabkan kematian sel yang bergabung tersebut.
2. Efek sitopati tidak langsung
- Sel yang tidak terinfeksi HIV akan teraktivasi secara kronik oleh infeksi lain yang mengenai pasien HIV dan oleh sitokin yang terbentuk. Aktivasi ini akan menginduksi apoptosis sel (activation induced cell death) dan jumlahnya jauh lebih banyak dari sel yang
terinfeksi.
- Sel T sitotoksik yang spesifik HIV dapat juga membunuh sel T CD4+ yang tidak terinfeksi.
- Adanya antibodi terhadap protein envelope HIV yang dapat berikatan dengan sel T CD4+ dan menyebabkan antibody dependent cell mediated cytotoxicity.
- Penempelan gp120 pada CD4+ intrasel yang baru disintesis akan mengganggu expresi CD4+ di permukaan sehingga gagal merespon antigen.
- Terjadi gangguan maturas CD4+ di timus.
Penurunan jumlah CD4+ merupakan parameter derajat imunodefisiensi. Penurunan jumlah CD4+ mendahului munculnya gejala klinis imunodefisiensi sehingga dapat menjadi acuan tatalaksana segera. Tabel 1 menunjukkan klasifikasi derajat imunodefisiensi berdasarkan jumlah sel TCD4+. Kriteria imunodefisensi berbeda berdasarkan umur. Anak berusia
<11 bulan menderita imunodefisiensi jika persentasi CD4+ <35%, usia 12-35 bulan <30%, usia 36-59 bulan <25% dan usia ≥60 bulan dengan jumlah CD4+ <500 sel/mm2:42
Tabel 1. Klasifikasi imunodefisiensi berdasarkan jumlah sel T CD4+42 Imunodefisiensi Nilai CD4+ menurut umur
<11 bulan (%)
12-35 bulan (%)
36-59 bulan (%)
≥60 bulan (sel/mm2)
Tidak ada >35 >30 >25 >500
Ringan 30-35 25-30 20-25 350-499
Sedang 25-30 20-25 15-20 200-349
Berat <25 <20 <15 <200 atau
15%
Jumlah CD4+ absolut dan persentase CD4+ pada anak sehat dan tidak terinfeksi HIV jauh lebih tinggi daripada orang dewasa yang tidak terinfeksi HIV dan berlahan-lahan menurun ke nilai dewasa di usia sekitar lima tahun. Pada anak dibawah dibawah usia 5 tahun, jumlah absolut CD4+
lebih bervariasi dibandingkan persentase CD4+, sehingga persentase jumlah CD4+ lebih baik digunakan sebagai diagnostik pada anak. Jumlah absolut CD4+ merupakan nilai yang didapat dengan mengalikan nilai CD4+% yang didapat dari pemeriksaan flowsitometri dengan jumlah limfosit absolut. 42
Faktor-faktor yang mempengaruhi jumlah sel T CD4+ antara lain:28,29 1. Usia
Usia berhubungan dengan waktu memulai terapi yang sangat berhubungan dengan respon sel TCD4+. Jumlah CD4+ dan jumlah limfosit total pada bayi sehat jauh lebih tinggi dibanding dewasa dan nilainya akan terus turun dan sama dengan jumlah dewasa pada usia 6 tahun.
2. Jumlah virus plasma
Jika jumlah virus meningkat, maka jumlah sel CD4+ akan menurun dan mempermudah terjadinya infeksi opportunistik. Jumlah virus menggambarkan produksi virus didalam tubuh.
3. Asupan nutrisi
Penurunan status nutrisi berhubungan dengan jumlah sel T CD+ yang lebih rendah pula serta berkaitan dengan angka mortalitas yang tinggi.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2014 merekomendasikan pemeriksaan CD4+ pada anak dengan infeksi HIV yaitu:7
1. Membantu menegakkan diagnosis presumtif HIV pada anak <18 bulan dimana pemeriksaan PCR tidak dapat dilakukan.
2. Menentukan kebutuhan inisiasi atau menghentikan terapi profilaksis kotrimoksazol.
3. Menentukan derajat imunodefisiensi.
4. Memantau dini progresivitas penyakit
5. Menentukan respon terapi atau kegagalan terapi 6. Menilai kelayakan mendapat imunisasi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2014 juga merekomendasikan pemeriksaan CD4+ pada awal diagnosis ditegakkan, berkala setiap 6 bulan dan jika ada indikasi seperti perburukan klinis atau adanya tanda infeksi oportunistik.7
WHO merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan jumlah CD4+
sebelum memulai ARV. Pemeriksaan ulang CD4+ dalam 24 minggu pertama menunjukkan imun rekonstruksi dan setelah 24 minggu dapat menunjukkan kegagalam imun. Penurunan jumlah CD4+ yang progresif berhubungan dengan progresifitas infeksi HIV itu sendiri dan meningkatkan risiko infeksi oportunistik serta kejadian malnutrisi dan kematian.
2.5 Jumlah absolut limfosit dan CD4+ pada infeksi HIV
Pemeriksaan jumlah sel TCD4+ merupakan standar utama menentukan derajat imunodefisiensi pasien HIV, membantu pemilihan terapi dan mengevaluasi keberhasilan terapi pada pasien HIV. Namun, pemeriksaan ini relatif mahal dan tidak tersedia di sentra terbatas sehingga dibutuhkan parameter pengganti yang dapat digunakan lebih luas. Beberapa
stadium klinis pasien, jumlah absolut limfosit, kombinasi jumlah absolut limfosit dan hemoglobin.30
Sreenivasan dkk melakukan penelitian mengenai perbandingan jumlah absolut limfosit dan jumlah limfosit total sebagai parameter pengganti jumlah sel TCD4+. Studi ini menunjukkan kedua parameter tersebut memiliki korelasi yang baik dengan jumlah CD4+. Korelasi jumlah absolut limfosit dengan jumlah CD4+ lebih kuat (r=0,58), dimana pada jumlah <1400 sel/mm3 memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 78%. Sedangkan jumlah total limfosit memiliki kekuatan korelasi rendah (r=0.349), dimana pada jumlah
<1200 sel/mm3 memiliki sensitivitas 63% dan spesifisitas 69%. Hasil ini dapat membantu dalam membuat keputusan di sentra terbatas.31
Karanth dkk melakukan uji pada parameter hematologi lain sebagai prediktor CD4+ pada pasien dewasa dengan infeksi HIV. Studi ini menunjukkan jumlah absolut limfosit memiliki korelasi kuat (r=0,682) dengan jumlah CD4+, dimana dengan jumlah 1200 sel/mm2 memperkirakan jumlah CD4+ < 350 sel/mm2 dengan sensitivitas 73% dan spesifisitas 100%. Dengan menaikkan batas jumlah absolut limfosit 1500 sel/mm2 dapat meningkatkan sensitivitas menjadi 82% dan spesifisitas 95%. Studi ini menunjukkan tidak ada korelasi jumlah sel TCD4+ dengan jumlah leukosit (p 0,146) sedangkan dengan kadar hemoglobin memiliki korelasi lemah (r 0,369).32
Fournier dkk melakukan uji pada pasien HIV dewasa yang asimptomatik di unit rawat jalan. Penelitian ini menunjukkan hubungan yang kuat (r 0,77) antara jumlah CD4+ dengan jumlah absolut limfosit. Studi ini menemukan jumlah absolut limfosit 2.250 sel/ memiliki sensitivitas 88% dan spesifisitas 83% untuk mm2 terhadap jumlah sel TCD4+ <500 sel/mm3. Sedangkan, jumlah absolut limfosit 2.250 sel/mm2 memiliki sensitivitas 94%
dan spesifisitas 51% untuk jumlah sel TCD4+ <200 sel/mm3. Studi ini juga mendapati pada jumlah absolut limfosit >3.250 sel/mm2, tidak ada pasien yang memiliki jumlah sel TCD4 <500 sel/mm3 dan pada jumlah absolut limfosit >2.750 sel/mm2 tidak ada pasien yang memiliki jumlah sel TCD4
<200 sel/mm3. 33
Napoli dkk melakukan penelitian tentang peran jumlah limfosit absolut sebagai prediktor rendahnya jumlah CD4+ pada pasien HIV yang datang ke unit gawat darurat rumah sakit tersier. Hasil yang didapat dari 866 pasien menunjukkan korelasi kuat antara jumlah absolut limfosit dengan jumlah sel TCD4+ (r=0,74). Jumlah absolut limfosit <1700x106 sel/ul memiliki sensitivitas 95% dan spesifisitas 52% dengan jumlah CD4+ <200x106 sel/ul. Jumlah absolut limfosit <950x106 sel/ul memiliki sensitivitas 76% dan spesifisitas 93% dengan jumlah CD4+ <200x106 sel/ul. Hasil studi ini bermanfaat untuk menilai kerentanan pasien menderita infeksi oportunistik serta mengidentifikasi pasien yang harus melakukan pemeriksaan CD4+.34
Penelitian lain yang dilakukan napoli dkk yaitu menilai peran jumlah absolut limfosit sebagai prediktor adanya pneumocystis pada pasien HIV yang datang ke unit gawat darurat. Studi ini menunjukkan hubungan antara jumlah absolut limfosit dengan kejadian pneumosistis. Jumlah absolut limfosit
<1.700 sel/mm2 memiliki sensitivitas 86% dan spesifisitas 35% dengan kejadian pneumocystis. Meskipun pneumocystis tidak dapat ditegakkan hanya dengan jumlah absolut limfosit, tetapi dapat menjadi bahan pertimbangan pemberian terapi trimetoprim-sulfametoxaazol di unit gawat darurat.35
Agrawal dkk mengusulkan untuk mengganti pemeriksaan jumlah sel TCD4+ dengan jumlah limfosit absolut untuk memantau infeksi HIV karena pemeriksaan CD4+ dan virus plasma memerlukan peralatan khusus yang mahal dan tenaga terlatih. Studi yang dilakukan menunjukkan korelasi yang baik antara jumlah absolut limfosit dengan jumlah CD4+ dan merekomendasikan jumlah absolut limfosit <1.643 sel/ul sebagi parameter pengganti yang hemat biaya untuk jumlah CD4+ <200 sel/ul di sentra layanan terbatas.9
Kakar dkk melakukan penelitian dan mendapatkan bahwa rekomendasi WHO terhadap jumlah CD4+ < 200 sel/ul dengan batasan nilai jumlah absolut limfosit < 1.200/ul memiliki sensitivitas 64.4% dan spesifisitas 91,1%. Pada studi ini, batas jumlah absolut limfosit <1.520 sel/ul memiliki
sensitivitas yang lebih tinggi yaitu 78%. Secara keseluruhan jumlah absolut limfosit memiliki korelasi yang kuat dengan jumlah sel TCD4+ (r 0,714) dan merupakan alternatif yang lebih hemat.9
Penelitian tentang peran jumlah absolut limfosit dalam memantau respon terapi juga menunjukkan hasil yang positif. Flanigan dkk dalam Schreibman menemukan bahwa pasien dengan infeksi HIV yang mendapat ARV menunjukkan peningkatan signifikan jumlah CD4+ yang paralel dengan peningkatan jumlah limfosit absolut.36 Hal yang sama juga ditunjukkan oleh Spacek dkk dimana pemantau selama 24 bulan pemberian ARV menunjukkan perbedaan bermakna sebelum terapi baik jumlah CD4+ dan jumlah absolut limfosit.37
Badri dkk melakukan evaluasi pada minggu ke 4, 8,12 dan 48 setelah memulai terapi ARV, dan mendapati perbedaan yang signifikan baik jumlah CD4+ ataupun jumlah absolut limfosit dari nilai dasar pada setiap titik pemantauan. Jumlah absolut limfosit dan jumlah CD4+ memiliki korelasi yang kuat (r 0,61). Pada minggu ke 4 terjadi peningkatan jumlah absolut limfosit 30x106 sel/l, peningkatan jumlah CD4+ 8x106 sel /l dan penurunan jumlah virus -1,6log10 kopi/ml. Pada minggu ke 48 terjadi peningkatan jumlah absolut limfosit 219x106 sel/l, peningkatan jumlah CD4+ 145x106 sel/l dan penurunan jumlah virus -2,7log10 kopi/ml.38
Hasil berbeda ditunjukkan oleh Johnson dkk yang melakukan penelitian pada anak. Studi ini mengevaluasi rekomendasi WHO 2003 pada kasus anak, yang menyatakan total jumlah limfosit dan manifestasi klinis dapat digunakan untuk identifikasi memulai ARV jika pemeriksaan CD4+
tidak tersedia. Studi Johnson dkk menunjukkan bahwa jumlah total limfosit tidak meningkatkan kemampuan stadium klinis dalam mengindentifikasi kebutuhan ARV. Jumlah limfosit absolut juga tidak memiliki korelasi dengan berat imunosupresi berdasarkan jumlah CD4+ dari penelitian tersebut.39
Akanamu dkk menunjukkan bahwa meskipun terjadi peningkatan jumlah absolut limfosit dalam 5 minggu setelah memulai ARV, namun nilai tersebut tidak menunjukkan perbedaan bermakna dengan jumlah awal.
Setelah 24 minggu pemberian ARV tidak dijumpai lagi peningkatan dari jumlah absolut limfosit. Penelitian ini menunjukkan korelasi yang lemah antara jumlah absolut limfosit dengan jumlah sel TCD4+ dalam memantau terapi ARV.40
Balak dkk menyatakan di Negara Fiji sering menggunakan jumlah absolut limfosit sebagai alternatif penilaian jumlah CD4+ untuk memulai terapi ARV jika pemeriksaan CD4+ tidak tersedia. Studi yang dilakukan Balak dkk secara retrosepktif di negara tersebut menunjukkan korelasi lemah antara jumlah limfosit absolut dan jumlah CD4+ sehingga mengakibatkan semua yang orang yang menderita HIV mendapat ARV. Temuan ini tidak
mendukung penggunaan jumlah limfosit absolut untuk menentukan terapi ARV. Namun, dalam pemantauan tiga bulan berturut-turut setelah memulai ARV didapakan peningkatan yang signifikan pada jumlah CD4+ dan jumlah limfosit absolut.13
2.6. Kerangka Teori
Gambar 7. Kerangka teori
faktor yang diteliti Infeksi HIV
Sel T sitotoksik
Basofil limfosit neutrofil Eosinofil
Sel T memori Sel T helper/
Sel TCD4+
Limfosit absolut
Limfosit B Limfosit T Sel NK
Obat-obatan: steroid, kemoterapi Penyakit sistemik dan infeksi Gangguan pada sumsum tulang
Monosit
2.7. Kerangka Konsep
Gambar 8. Kerangka konsep Infeksi HIV
Jumlah sel T CD4+
Jumlah absolut imfosit
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain observasional analitik cross sectional dengan pendekatan retrospektif untuk melihat hubungan antara
jumlah absolut limfosit dalam darah dengan jumlah sel T CD4+ pada anak dengan infeksi HIV di RSUP Adam Malik Medan dengan mengambil data rekam medis.
3.2. Tempat dan Waktu
Penelitian ini dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan yang merupakan pusat rujukan di Sumatera Utara. Waktu penelitian dilakukan selama tiga bulan pada bulan Oktober - Desember 2020 dengan waktu pengumpulan sampel November 2020.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah seluruh anak dengan infeksi HIV di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan. Populasi terjangkau adalah seluruh anak dengan infeksi HIV di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan dari tahun 2016-
2020. Sampel adalah sebagian anak dengan infeksi HIV yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4. Besar Sampel41 n = Zα + Zβ 2
0.5 ln 1 + r + 3 1 – r
n = besar sampel
Zα = Kesalahan tipe I = 0.05 (tingkat kepercayaan 95%) Zα = 1.64 Zβ = Kesalahan tipe II = 0.20 Zβ = 0,842
r = koefisien korelasi minimal yang dianggap valid = 0.5831 n = Zα + Zβ 2
0.5 ln 1 + r + 3 1 – r
n = 1,64 + 0,842 2 0.5 ln 1 + 0,58 + 3
1 – 0,58 n = 37,458 38 sampel
Menurut perhitungan di atas, besar minimal sampel yang dibutuhkan adalah 38 sampel
3.5. Pemilihan Sampel
Sampel diambil dengan cara consecutive sampling dari tahun 2016-2020.
3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.6.1. Kriteria inklusi
Anak dengan infeksi HIV yang mendapat pemeriksaan jumlah absolut limfosit dan jumlah CD4+ pada hari yang sama di rumah sakit H. Adam Malik.
3.6.2. Kriteria eksklusi
- Berusia dibawah 12 bulan
- Didiagnosis menderita kelainan sumsum tulang - Didiagnosis menderita keganasan
- Mendapat pengobatan kortikosteroid - Mendapat pengobatan kemoterapi - Data rekam medis tidak lengkap
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini sudah mendapat izin dari Komite Etika Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP HAM dengan No 634/KEP/USU/2020.
3.8. Cara Kerja
1. Peneliti melakukan evaluasi data rekam medis pada anak dengan infeksi HIV yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
2. Dilakukan pengumpulan data jumlah absolut limfosit dan jumlah CD4+
dari rekam medis pasien. Data dibagi menjadi 3 kelompok berdasarkan usia penuh yaitu 12-35 bulan, 35-59 bulan dan ≥ 60 bulan.
3. Pemeriksaan serum kadar sel T CD4+ di laboratorium RSUP Adam Malik Medan dilakukan dengan alat ukur yang sama yaitu FACS Calibur Becton Dickinson®.
4. Pemeriksaan serum jumlah absolut limfosit di laboratorium RSUP Adam Malik Medan dilakukan dengan alat ukur yang sama yaitu automatic cell counter analyzer Sysmex XN-1000.
5. Data hematologi pada satu pasien dapat diambil kembali dalam rentang pemeriksaan minimal 6 bulan.
6. Dilakukan pengolahan dan analisis data
3.9. Identifikasi Variabel
Variabel independen skala
Jumlah absolut limfosit rasio
Variabel dependen skala
Jumlah sel T CD4+ rasio
Status imunodefisiensi nominal
3.10. Definisi Operasional
1. Anak adalah setiap individu yang berusia diantara 12 bulan hingga 18 tahun.
2. Infeksi HIV adalah penyakit yang disebabkan oleh virus HIV dengan hasil serologi positif pada anak usia lebih dari 18 bulan atau virus terdeteksi dengan pemeriksaan PCR.
3. Sel T CD4+ adalah semua hasil yang didapat dari tiap pemeriksaan limfosit T yang memiliki molekul permukaan CD4+ yang didapat dari hasil pemeriksaan darah dengan alat ukur dengan alat ukur FACS Calibur Becton Dickinson® .
4. Jumlah absolut limfosit adalah semua hasil yang didapat dari tiap perkalian antara jumlah leukosit dengan persentase limfosit yang didapat dari hasil pemeriksaan darah dengan alat ukur automatic cell counter analyzer Sysmex XN-1000.
5. Status imunodefisiensi adalah jumlah sel T CD4+ berdasarkan usia penuh menurut kriteria WHO yang dibagi dua yaitu tidak ada imunodefisiensi dan mengalami imunodefisiensi. Tidak ada imunodefisiensi jika jumlah sel TCD4+ pada umur 12-35 bulan > 30%, umur 36-59 bulan > 25% dan pada umur ≥ 60 bulan >500 sel/mm2.
3.11. Pengolahan Data dan Analisis
Data yang terkumpul diolah dan dianalisis dengan interval kepercayaan 95% dan kemaknaan P < 0.05. Sebaran data diuji dengan uji normalitas Kolmogorov-smirnov dan Shapiro-wilk. Jika data terdistribusi normal maka data diuji dengan uji korelasi Pearson. Jika data tidak terdistribusi normal maka diuji dengan uji korelasi Spearman. Data dilanjutkan dengan uji korelasi linier untuk menentukan kekuatan dan rumus prediktor.
Untuk menentukan cut off point jumlah absolut limfosit dengan menggunakan kurva ROC dan ditentukan sensitivitas dan spesifisitas terhadap adanya imunodefisiensi. Data diolah dengan komputerisasi.
4.1 Karakateristik Demografi
Penelitian ini menggunakan 304 data hematologi anak dengan infeksi HIV di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan dari tahun 2016-2020. Data dikelompokkan berdasarkan kategori usia yaitu usia 12 – 35 bulan sebanyak 43 data, usia 36 – 59 bulan sebanyak 53 data dan ≥ 60 bulan sebanyak 208 data.
Tabel 4.1 menampilkan karakteristik demografi data yang meliputi karakteristik jenis kelamin dan usia. Sebanyak 25 data (58,1%) berasal dari data pasien berjenis kelamin laki-laki dan 18 data (41,9%) berasal dari data pasien berjenis kelamin perempuan pada kelompok usia 12-35 bulan, sebanyak 25 data (47,2%) berasal dari data pasien berjenis kelamin laki-laki dan 28 data (52,8%) dari data pasien berjenis kelamin perempuan pada kelompok usia 36-59 bulan, dan sebanyak 93 data (44,7%) berasal dari data pasien berjenis kelamin laki-laki 115 (55,3%) data berjenis kelamin perempuan pada kelompok usia ≥ 6 bulan. Median usia pada kelompok 12 – 35 bulan adalah 27 bulan, pada kelompok usia 36 – 59 bulan dengan 49 bulan dan pada kelompok ≥ 60 bulan adalah 106 bulan.
Tabel 4.1 Karakteristik Demografi Subyek Karakteristik Demografi 12 – 35 bulan
(n = 43)
36 – 59 bulan (n = 53)
≥ 60 bulan (n = 208) Jenis Kelamin, n (%)
Laki-laki 25 (58,1) 25 (47,2) 93 (44,7)
Perempuan 18 (41,9) 28 (52,8) 115 (55,3)
Usia, bulan
Median 27 49 106
Min – Mak 12 – 35 36 – 59 60 – 214
4.2 Profil Hematologi
Tabel 4.2 menampilkan profil hematologi seluruh data penelitian yang dikelompokkan berdasarkan kategori usia. Median limfosit absolut pada kelompok 12-35 bulan adalah 4,7x103/µl, kelompok usia 36 – 59 bulan adalah 4,2 x103/µl dan kelompok usia ≥ 60 bulan adalah 2,8 x103/µl. Sementara itu nilai CD4+ absolut pada masing-masing kelompok berturut-turut adalah 716 sel/mm2 pada usia 12-35 bulan, 720 sel/mm2 pada usia 36-59 bulan, dan 557 sel/mm2 pada usia ≥ 60 bulan.
Tabel 4.2 Profil Hematologi Profil Hematologi
Median (min-mak)
12 – 35 bulan (n = 43)
36 – 59 bulan (n = 53)
≥ 60 bulan (n = 208) Hemoglobin, g/dl 10,5 (2,30-13,80) 10,9 (6,20-14,50) 11,6 (4,40-15,80) Leukosit, 103/ml 9,5(0,24-20,68) 8,7 (3,97-18,92) 7,06 (1,9-19,63) Hematokrit, % 33 (5,4-39,6) 33 (18,0-39,0) 34 (5,8-38,7) Trombosit, 103/ml 315 (50-631) 315 (50-631) 358 (29-782) Neutrofil Absolut, 103/µl 2,9 (0,80-12,37) 2,8 (1,30-13,56) 2,95 (0,10-13,29) Limfosit Absolut, 103/µl 4,7 (1,26-12,47) 4,2 (0,65-7,41) 2,8 (0,30-7,06) Monosit Absolut, 103/µl 0,8 (0,26-1,64) 0,7 (0,37-2,07) 0,56 (0,9- 7,68) Eosinofil Absolut, 103/µl 0,29 (0,01-7,6) 0,35 (0,00-6,61) 0,26 (0,00-3,27) Basofil Absolut, 103/µl 0,04 (0,01-0,18) 0,03 (0,00-0,09) 0,03 (0,00-0,83)
CD4, % 19 (1,0-43,0) 23 (1,0-46,0) 21 (1-47)
CD4 Absolut, sel/mm2 716 (8,0-3668) 720 (6,0-3.443,0) 557 (2-2295,0)
4.3 Korelasi Jumlah Limfosit Absolut dan Nilai CD4 Absolut
Tabel 4.3 menyajikan hasil korelasi hitung limfosit absolut dengan jumlah CD4+ absolut. Hasil analisis menggunakan uji korelasi Spearman untuk seluruh kelompok usia menunjukkan korelasi positif yang signifikan, artinya peningkatan jumlah limfosit absolut akan diikuti peningkatan nilai CD4+ absolut, namun dengan nilai korelasi yang berbeda-beda.
Tabel 4.3 Korelasi Jumlah Absolut Limfosit dan CD4+ Absolut CD4+ Absolut
n p r
Seluruh Pasien Jumlah Limfosit Absolut 304 <0,001 0,668 Usia 12 – 35 bulan Jumlah Limfosit Absolut 43 0,006 0,441 Usia 36 – 59 bulan Jumlah Limfosit Absolut 53 <0,001 0,679 Usia ≥ 60 bulan Jumlah Limfosit Absolut 208 <0,001 0,714
Untuk seluruh data subyek yang berjumlah 304 data menunjukkan bahwa nilai korelasi (r) yang diperoleh adalah 0,668 atau menunjukkan korelasi positif kuat (p<0,001). Kekuatan hubungan antara jumlah absolut limfosit dengan nilai CD4+ absolut ditunjukkan dalam grafik scatterplot pada gambar 4.1. Nilai koefisien determinasi 0,414 artinya persamaan garis yang diperoleh dapat menerangkan 41,4% variasi kadar CD4 absolut.
Tabel 4.4 Analisis Regresi Jumlah Absolut Limfosit dengan CD4 Absolut
R2 Persamaan Garis p
Seluruh Pasien 0,414 -47,66 + 0,229 Jumlah Absolut Limfosit
<0,001
Usia 12 – 35 bulan 0,233 97,26 + 0,155 Jumlah Absolut Limfosit
0,001
Usia 36 – 59 bulan 0,481 -415,29 + 0,349 Jumlah Absolut Limfosit
<0,001
Usia ≥ 60 bulan 0,488 -107,77 + 0,255 Jumlah Absolut Limfosit
<0,001
Gambar 4.1 Grafik Scatterplot
Korelasi Jumlah Limfosit Absolut dan CD4+ Absolut pada Seluruh Subyek
Pada data subyek yang berusia 12 – 35 bulan yang berjumlah 43 data terdapat korelasi positif yang signifikan antara jumlah limfosit absolut dengan nilai CD4+ absolut (p=0,006) dengan nilai korelasi (r) = 0,441, artinya jumlah limfosit absolut memiliki korelasi yang sedang dengan nilai CD4+ absolut dan ditunjukkan dalam grafik scatterplot yang ditampilkan dalam gambar 4.2. Nilai koefisien determinasi 0,233 artinya persamaan garis yang diperoleh dapat menerangkan 23,3% variasi kadar CD4+ absolut.
Gambar 4.2 Grafik Scatterplot
Korelasi Jumlah Limfosit Absolut dan CD4+ Absolut pada Subyek Berusia 12 – 35 Bulan
Pada data subyek yang berusia 36 – 59 bulan yang berjumlah 53 data, terdapat korelasi positif yang signifikan antara jumlah limfosit absolut dengan nilai CD4+ absolut (p<0,001) dengan nilai korelasi (r) = 0,679, artinya jumlah limfosit absolut memiliki korelasi yang kuat dengan nilai CD4+ absolut dan ditunjukkan dalam grafik scatterplot yang ditampilkan dalam gambar 4.3. Nilai koefisien determinasi 0,481 artinya persamaan garis yang diperoleh dapat menerangkan 48,1% variasi kadar CD4+ absolut.
Gambar 4.3 Grafik Scatterplot
KorelasiJumlah Limfosit Absolut dan CD4 Absolut pada Subyek Berusia 36 – 59 Bulan
Pada data subyek yang berusia ≥ 60 bulan yang berjumlah 208 data, terdapat korelasi positif yang signifikan antara jumlah limfosit absolut dengan nilai CD4+ absolut (p<0,001) dengan nilai korelasi (r) = 0,714, artinya jumlah limfosit absolut memiliki korelasi yang kuat dengan nilai CD4+ absolut dan ditunjukkan dalam grafik scatterplot yang ditampilkan dalam gambar 4.4. Nilai koefisien determinasi 0,488 artinya persamaan garis yang diperoleh dapat menerangkan 48,8% variasi kadar CD4 absolut.
Gambar 4.4 Grafik Scatterplot
KorelasiJumlah Limfosit Absolut dan CD4 Absolut pada Subyek Berusia ≥ 60 bulan
4.4 Status Imunodefisiensi
Tabel 4.4 menyajikan status imunodefisiensi yang dikelompokkan berdasarkan kategori usia. Penilaian status imunodefisiensi dalam studi ini berdasarkan pada nilai CD4+ absolut berdasarkan kategori usia. Kelompok usia dengan proporsi terbanyak yang mengalami imunodefisiensi adalah kelompok usia 12 – 35 bulan yaitu sebanyak 36 data (83,7%), diikuti kelompok usia 36 – 59 bulan dengan jumlah 31 data (58,5%), dan pada kelompok usia di atas 60 bulan dengan jumlah 98 data (47,1%).
Tabel 4.4 Status Imunodefisiensi 12 – 35 bulan
(n = 43)
36 – 59 bulan (n = 53)
≥ 60 bulan (n = 208) Status Imundefisiensi, n (%)
Tidak ada 7 (16,3) 22 (41,5) 110 (52,9)
Ada 36 (83,7) 31 (58,5) 98 (47,1)
4.5 Nilai Akurasi Jumlah Limfosit Absolut dalam Memprediksi Status Imunodefisiensi
Pada tabel 4.4 menampilkan hasil analisis kurva ROC untuk memprediksi status imunodefisiensi pada pasien anak dengan HIV menggunakan jumlah limfosit absolut.
Tabel 4.5 Analisis Kurva ROC untuk Memprediksi Status Imunodefisiensi Menggunakan Jumlah Limfosit Absolut
Kelompok P AUC 95% IK
Seluruh Usia <0,001 0,777 0,653 – 0,901
Usia 12 – 35 bulan 0,532 0,532 0,322 – 0,829 Usia 36 – 59 bulan 0,001 0,745 0,612 – 0,877 Usia ≥ 60 bulan <0,001 0,843 0,787 – 0,899
AUC=Area Under Curve, ROC=Receiver Operating Curve, IK= Interval Kepercayaan
Berdasarkan hasil analisis dengan kurva ROC menunjukkan bahwa jumlah limfosit absolut tidak dapat memprediksi status imunodefisiensi pada kelompok usia 12 – 35 bulan (p>0,05; p=0,532). Namun, jumlah limfosit absolut dapat digunakan untuk memprediksi status imunodefisiensi pada
seluruh usia (p<0,001), kelompok usia 36 – 59 bulan (p=0,001) dan kelompok usia ≥ 60 bulan (p<0,001). AUC yang diperoleh pada seluruh usia adalah 77,7% (95% IK = 65,3% - 90,1%) dan kelompok usia 36 – 59 bulan adalah sebesar 74,5% (95% IK = 61,2% - 87,7%). Sementara itu, pada kelompok usia ≥ 60 bulan diperoleh nilai AUC 84,3% (95% IK = 78,7% - 89,9%).
Gambar 4.5 Kurva ROC
Dari Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi Seluruh usia
Gambar 4.6 Kurva ROC
Dari Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi Kelompok Usia 36 – 59 Bulan
Gambar 4.7 Kurva ROC
Dari Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi Kelompok Usia ≥ 60 bulan
