BAB IV HASIL PENELITIAN
4.5. Nilai akurasi jumlah limfosit absolut dalam memprediksi
Pada tabel 4.4 menampilkan hasil analisis kurva ROC untuk memprediksi status imunodefisiensi pada pasien anak dengan HIV menggunakan jumlah limfosit absolut.
Tabel 4.5 Analisis Kurva ROC untuk Memprediksi Status Imunodefisiensi Menggunakan Jumlah Limfosit Absolut
AUC=Area Under Curve, ROC=Receiver Operating Curve, IK= Interval Kepercayaan
Berdasarkan hasil analisis dengan kurva ROC menunjukkan bahwa jumlah limfosit absolut tidak dapat memprediksi status imunodefisiensi pada kelompok usia 12 – 35 bulan (p>0,05; p=0,532). Namun, jumlah limfosit absolut dapat digunakan untuk memprediksi status imunodefisiensi pada
seluruh usia (p<0,001), kelompok usia 36 – 59 bulan (p=0,001) dan kelompok usia ≥ 60 bulan (p<0,001). AUC yang diperoleh pada seluruh usia adalah 77,7% (95% IK = 65,3% - 90,1%) dan kelompok usia 36 – 59 bulan adalah sebesar 74,5% (95% IK = 61,2% - 87,7%). Sementara itu, pada kelompok usia ≥ 60 bulan diperoleh nilai AUC 84,3% (95% IK = 78,7% - 89,9%).
Gambar 4.5 Kurva ROC
Dari Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi Seluruh usia
Gambar 4.6 Kurva ROC
Dari Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi Kelompok Usia 36 – 59 Bulan
Gambar 4.7 Kurva ROC
Dari Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi Kelompok Usia ≥ 60 bulan
Gambar 4.8 Kurva sensitivitas dan spesifisitas Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi
Seluruh Usia
Gambar 4.9 Kurva sensitivitas dan spesifisitas Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi
Kelompok Usia 36 – 59 Bulan
Gambar 4.10 Kurva sensitivitas dan spesifisitas Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi
Kelompok Usia ≥ 60 bulan
Berdasarkan kurva sensitivitas dan spesifisitas pada gambar 4.8 maka diperoleh nilai Cut Off Poin (CoP) untuk jumlah limfosit absolut pada seluruh usia dalam studi ini adalah 3,1x103/µl. Dengan menggunakan CoP 3,1x103/µl maka didapatkan nilai sensitivitas jumlah limfosit absolut adalah 64,8% dan spesifisitas 68,3%. Nilai Prediksi Positif (NPP) jumlah limfosit absolut adalah sebesar 70,9% dan Nilai Prediksi Negatif (NPN) adalah 62,1% dengan nilai akurasi sebesar 66,5%.
Pada kelompok usia 36 – 59 bulan dalam studi ini diperoleh nilai CoP jumlah limfosit absolut adalah 4,145x103/µl. Dengan menggunakan cut off point 4,145x103/µl maka didapatkan nilai sensitivitas jumlah limfosit absolut
adalah 81,8% dan spesifisitas 81,8% pada subyek berusia 36 – 59 bulan.
NPP jumlah limfosit absolut adalah sebesar 84,6% dan Nilai Prediksi Negatif NPN adalah 66,7% dengan nilai akurasi sebesar 75,5%
Tabel 4.6 Sensitivitas, spesifisitas, positive dan negative predictive value dari Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi absolut adalah 2,775 x103/µl. Dengan menggunakan CoP 2,775 x103/µl maka didapatkan nilai sensitivitas jumlah limfosit absolut adalah 78,6% dan spesifisitas 79,1%. NPP dan NPN jumlah limfosit absolut terhadap status imunodefisiensi pasien HIV masing masing adalah sebesar 77% dan 80,6%
dengan nilai akurasi sebesar 78,9%.
Pada tabel 4.7 tampak beberapa CoP dari jumlah absolut limfosit yang menunjukkan sensitivitas leih tinggi. CoP ini dapat secara klinis untuk mendeteksi anak yang tidak mengalami imunodefisiensi.
Tabel 4.7 Sensitivitas, spesifisitas, positive dan negative predictive value dari Jumlah Limfosit Absolut terhadap Status Imunodefisiensi
Gambaran hematologi pada penelitian yang telah dilakukan menunjukkan kadar hemoglobin anak usia 12-35 bulan yaitu 10,5 g/dl yang menunjukkan anemia ringan. Sedangkan usia 36-59 bulan dan > 60 bulan memiliki kadar hemoglobin 10,09 g/dl dan 11,6 g/dl yang menunjukkan rerata tidak anemia. Hal ini berdasarkan kriteria WHO yaitu anemia ringan (8,5-10,5 g/dl), anemia sedang (7,5-<8,5 g/dl), anemia berat (6,5- <7,5 g/dl) dan anemia yang mengancam nyawa (<6,5 g/dl). Jumlah trombosit dalam rentang nilai normal (150.000-450.000/mm2). Hal yang sama dengan jumlah leukosit dalam rentang nilai normal (4.000-12.000/mm2). Jumlah limfosit dan neutrofil juga berada dalam rentang normal (<1500/mm3).44
Studi hematologi yang dilakukan geletawa dkk pada anak dengan infeksi HIV menunjukkan 42% anak yang belum mendapat ARV mengalami anemia dan 18,9% anak yang mengalami anemia setelah satu tahun pemberian ARV. Sebanyak 80,2% anak memiliki leukosit normal sebelum memulai ARV dan 82,4% setelah mendapat ARV yang tidak menunjukkan perbedaan bermakna. Sebanyak 73,9% anak memiliki trombosit normal sebelum memulai ARV dan 84,2% setelah mendapat ARV yang tidak menunjukkan perbedaan bermakna. Hanya terdapat 10,4% anak mengalami
tidak menunjukkan perbedaan bermakna. Sedangkan hanya14,9% anak limfopenia sebelum memulai ARV dan 9,5% setelah mendapat ARV yang tidak menunjukkan perbedaan bermakna. Abnormalitas hematologi paling sering pada anak infeksi HIV yaitu supresi imun, anemia dan trombositopenia. Dampak hematologi dapat kita jumpai pada darah tepi maupun sumsum tulang. Efek supresi sumsum tulang akibat infeksi HIV menyebabkan hematopoesis yang tidak efektif, selain faktor nutrisi dan efek samping pemberian obat.44
Hasil penelitian ini menunjukkan anemia ringan dijumpai pada usia 12-35 bulan dimana pada kelompok usia ini juga nilai CD4+% menunjukkan imunodefisiensi. Anemia merupakan gangguan hematologi yang paling sering dijumpai dan prevalensinya meningkat dengan progresivitas infeksi HIV.
Penelitian yang dilakukan oleh Bhowmik dkk juga menunjukkan anemia merupakan abnormalitas yang paling sering dijumpai. Anemia dan limfopenia memiliki hubungan yang signifikan dengan derajat penyakit. Sebanyak 69%
anak pada studi tersebut mengalami anemia. Pada HIV derajat 1 kejadian anemia sebanyak 47,37%, derajat 2 sebanyak 66,67%, derajat 3 sebanyak 71,43% dan derajat 4 sebanyak 93,1%. Leukopenia dijumpai sebanyak 34%, neutropenia 19% dan limfopenia 22%. Limfopenia juga meningkat berdasarkan derajat penyakit dimana pada derajat 1 sebanyak 7,89%, derajat 2 sebanyak 16,67%, derajat 3 sebanyak 19,05% dan derajat 4 sebanyak 44,83%.45
Sistematik review yang dilakukan oleh Calis dkk menunjukkan prevalensi anemia pada anak dengan infeksi HIV paling tinggi dijumpai pada rentang usia 0,6-2,3 tahun. Anemia ringan merupakan bentuk yang paling sering dijumpai. Penggunaan ARV dapat mencegah progresifitas penyakit dan merupakan strategi yang penting untuk mencegah anemia.46
Penelitian yang telah dilakukan menunjukkan hubungan antara jumlah limfosit absolut dengan jumlah CD4+ pada semua usia anak. Namun, dijumpai perbedaan kekuatan korelasi yang bergantung pada usia. Pada seluruh usia didapat hubungan kuat (r 0,668), usia 12-35 bulan sedang (0,441), usia 36-59 bulan kuat (r 0,679) dan pada usia ≥ 60 bulan kuat (r0,714). Kekuatan korelasi bertambah pada usia anak. Demikian juga nilai diagnostik dijumpai paling tinggi pada usia ≥ 60 bulan (AUC 84,3%) untuk melihat ada tidaknya imunodefisiensi. Pada semua umur nilai diagnostik sedang (AUC 77,7%) dan pada usia 36-59 bulan juga sedang (74,5%).
Sebaliknya, pada rentang usia 12-35 bulan tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik (AUC 53,2%). Hal ini dapat disebabkan tingginya rentang nilai normal limfosit dan jenis limfosit pada usia dini serta dinamiknya perubahan persentase jenis limfosit yang kemudian menjadi stabil dengan bertambahnya usia.
Ikinciogullan dkk menunjukkan perbedaan dari persentase dari jenis sel limfosit berdasarkan usia. Pada dewasa, jumlah sel T CD4+ hampir 75%
dari limfosit. Pada anak dijumpai perbedaan persentase jenis limfosit berdasarkan usia. Persentase sel B sangat tinggi hingga mecapai 1,5 kali lipat pada dua tahun pertama kehidupannya, yaitu sekitar 25%, dan menurun hingga hanya mencapai 14% pada usia 18 tahun. Jumlah absolut limfosit B menetap hingga usia dua tahun (1,5x109/L) dan menurun hingga stabil di usia 10 tahun (1,5x109/L). Persentase limfosit T lebih rendah dijumpai pada awal kehidupan yaitu sekitar 60% dari limfosit absolut dan meningkat berdasarkan usia hingga mencapai 70% saat berusia 10 tahun. Meskipun terjadi peningkatan persentase, jumlah absolut limfosit menurun berdasarkan usia yaitu 3,8x109/L di usia 1 tahun dan menjadi 1,8 x109/L di usia 10 tahun.
Persentase jumlah sel NK meningkat menurut usia, dimana saat usia 1 tahun hanya 11% dan mecapai 15% saat usia 10 tahun yang sama dengan jumlah dewasa. Namun, jumlah absolut sel NK tetap stabil di setiap usia. Perbedaan persentase dari jenis limfosit T berdasarkan usia juga dijumpai. Jumlah sel T CD4+ menurun hingga tiga kali lipat dari usia 0-1 tahun (2,7 x109/L) ke usia 10-18 tahun (0,9 x109/L). Namun, penurunan persentase CD4+ dijumpai tidak signifikan yaitu dari 44% dan menjadi 39% dari jumlah total limfosit.
Persentase sel T sitotoksik meningkat berdasarkan umur yaitu 8% di usia 0-1 tahun dan mencapai 24% di usia 10-18 tahun meskipun jumlah absolutnya menurun berdasarkan usia. Persentase jumlah sel T memori meningkat berdasarkan usia yaitu 17% pada usia 0-1 tahun dan mencapai 33% di usia 10-18 tahun. Peningkatan persentase ini tidak diikuti denga peningkatan
jumlah absolut sel T memori yaitu 1 x109/L pada usia 0-1 tahun dan 0,9 x109/L pada usai 10-18 tahun. Studi diatas menunjukkan terjadi perkembangan dari limfosit serta perubahan fenotip yang terkait dengan usia.47
Tosata dkk mengemukakan terdapat variasi normal jumlah limfosit absolut dan subset limfosit berdasarkan usia. Jumlah absolut limfosit pada usia 0-3 bulan yaitu 5.740 (4.054-7.048) 106/L, 3-12 bulan yaitu 5.690 (3.320-7.006) 106/L, 1-2 tahun yaitu 4.685 (3.873-6.141) 106/L, 2-6 tahun yaitu 3.800 (2.340-5.028) 106/L, 6-12 tahun yaitu 2.500 (1.662-3.448) 106/L, dan usia 12-18 tahun yaitu 2.285 (1.340-3.173) 106/L. Jumlah CD4+ pada usia 0-3 bulan yaitu 3.079 (2.330-3.617) 106/L, 3-12 bulan yaitu 2.492 (1.523-3.572) 106/L, 1-2 tahun yaitu 1.866 (1.573-2.949) 106/L, 2-6 tahun yaitu 1.448 (870-2.144) 106/L, 6-12 tahun yaitu 1.030 (646-1.515) 106/L, dan usia 12-18 tahun yaitu 887 (610-1.466) 106/L. Persentase CD4+ berdasarkan umur juga bervariasi dimana pada usia 0-3 bulan yaitu 53,2 (42,8-65,7) %, 3-12 bulan yaitu 43,6 (34,9-53,1)%, 1-2 tahun yaitu 41,2 (35-51,9) %, 2-6 tahun yaitu 21 (16-26,9)
%, 6-12 tahun yaitu 24 (17,1-30) %, dan usia 12-18 tahun yaitu 23 (19-29) %.
Studi ini menunjukkan jumlah absolut limfosit sangat tinggi di bulan pertama kehidupan dan menurun sesuai usia hingga dua per tiga, tetapi persentase limfosit T relatif stabil berkisar 67-73%. Persentase CD4+ dan CD8+ juga relatif stabil berdasarkan umur yaitu 38-53% untuk CD4+ dan 16-24% untuk
1,9-4,2 pada tiga bulan pertama kehidupan hingga 1,2-2,6 pada periode selanjutnya. Jumlah absolut sel B pada awal kehidupan lebih tinggi selama dua tahun pertama kehidupan, dan berkurang menjadi hingga setengah mengikuti usia. Pada tahun pertama jumlahnya relatif tinggi, dan berkisar 17-24% pada dua tahun pertama kehidupan, dan menurun serta stabil berkisar 15% setelah usia 6 tahun. Jumlah sel NK tetap stabil hingga usia 1 tahun dan selanjutnya menurun hingga setengah dan stabil dengan jumlah 7-12%. Pada satu tahun pertama, perubahan semua jenis limfosit sangat dinamik.48
Valiathan dkk menunjukkan jumlah absolut limfosit pada remaja dan dewasa tidak menunjukkan perbedaan yaitu 2.385 (1.2.63-4.253) 106/L dan 2.141 (1.170-4.698) 106/L. Jumlah CD4+ juga tidak menunjukkan perbedaan bermakna yaitu 933 (467-1.563) sel/µl dan 1003,8 (491-2000) sel/µl, demikian juga pada rasio CD4+/CD8+ pada remaja dan dewasa yaitu 1,5 (0,7-2,6) dan 1,8 (0,6-4,4).49
Idigble dkk melakukan studi dan juga menunjukkan variasi yang luas dari rentang normal jumlah absolut limfosit dan juga subset limfositnya.
Variasi paling luas dijumpai pada neonatus dan infan. Juga dijumpai penurunan yang stabil dalam jumlah rata-rata leukosit, jumlah limfosit total dan jumlah CD4+ seiring bertambah usia.50
European collaborative study juga menemukan pola dan jumlah total limfosit, CD4+ dan CD8+ bervariasi berdasarkan umur terutama di tiga tahun pertama kehidupan, tetapi berkurang di usia selanjutnya. Selain itu, faktor ras
juga menunjukkan variasi dari jumlah limfosit. Studi ini menunjukkan pada anak ras kulit hitam memiliki jumlah yang lebih rendah pada jumlah limfosit, CD4+ dan CD8+, dibandingkan ras kulit putih.51
Beberapa studi sebelumnya pada pasien HIV dewasa menunjukkan hasil yang konsisten dan menunjukkan korelasi yang kuat antara jumlah limfosit absolut dan jumlah CD4+. Penelitian yang dilakukan Gautam dkk pada pasien HIV dewasa menunjukkan korelasi yang kuat (r 0,524) dan dengan CoP 1.200 sel/mm2 memiliki sensitivitas 70,3% dan spesifisitas 95,4% untuk nilai CD4+ <200sel/mm3.52 Buseri dkk melakukan penelitian pada pasien HIV dewasa dengan rentang usia 18-57 tahun. Studi ini juga menunjukkan hubungan yang kuat ( r 0,71) antar jumlah limfosit absolut dan CD4+. Nilai CoP 2300 sel/µl memiliki sensitivitas 83% dan spesifisitas 62%
untuk jumlah CD4+ 350 sel/µl.53
Studi yang melibatkan pasien HIV pada rentang usia yang lebih luas dan melibatkan pasien anak dan dewasa menunjukkan kekuatan korelasi yang bervariasi. Paul dkk melakukan penelitian untuk melihat hubungan jumlah limfosit absolut dengan jumlah CD4+ pada semua usia dengan rentang usia 1-82 tahun dan jumlah sampel 1.000 orang. Studi ini menunjukkan kekuatan korelasi yang juga kuat (r 0,565) dan dengan CoP 2009/µl memiliki sensitivitas 82,28% dan spesifisitas 65,55% untuk nilai CD4+
<350 sel /µl.54
Khanna dkk melakukan studi hubungan jumlah limfosit absolut dengan jumlah CD4+ pada rentang usia 11 – 78 tahun dan mendapatkan hubungan korelasi positif kuat (r 0,741). Luas ROC untuk jumlah limfosit absolut <200/µl adalah 90,1% dan <350/ µl 91,1% yang menunjukkan nilai diagnostik sangat kuat. Pada nilai CoP 1.650/µl menunjukkan sensitivitas 80,22% dan spesifisitas 86,44% untuk jumlah limfosit absolut <200/µl.55
Daka dkk juga melakukan studi yang melibatkan pasien dewasa dan anak dengan rentang usia subjek 5-65 tahun untuk melihat hubungan jumlah limfosit absolut dan CD4+. Kekuatan korelasi pada studi ini sedang (r 0,398) dan dengan CoP 1.780 sel/mm2 memiliki sensitivitas 61% dan spesifisitas 62% untuk nilai CD4+ <200sel/mm3. Nilai diagnostik pada usia >40 tahun lebih baik (AUC 72%) dibandingkan usia <40 tahun (AUC < 61%). Pada usia dibawah 18 tahun dengan CoP 2.050 sel/mm2 memiliki sensitivitas 53,2%
dan spesifisitas 52,2% untuk nilai CD4+ <200sel/mm3. Hasil pada usia >18 tahun lebih baik dengan CoP yang sama yaitu sensitivitas 71,7% dan spesifisitas 45,9%. Kekuatan kolerasi pada studi ini lebih rendah dibandingkan studi sebelumnya dapat disebabkan bias pemilihan sampel yang memasukkan wanita hamil dalam studi ini.56
HIV pediatric prognostoc markers collaborative study melakukan studi
meta analisis untuk mengatahui peran jumlah limfosit absolut pada anak dengan infeksi HIV untuk memulai terapi ARV. Studi ini menemukan penurunan jumlah limfosit absolut berdasarkan usia dijumpai pada anak
dengan infeksi HIV, sama halnya dengan anak tanpa infeksi HIV. Proporsi jumlah limfosit <1500 sel/µl meningkat dari 5% pada usia 6 bulan, 6% pada usia 1 tahun, 8% pada usia 2 tahun, 15% pada usia 5 tahun dan 34% pada usia 10 tahun. Proporsi jumlah limfosit <2500 sel/µl menurun dari 77% pada usia 6 bulan, 45% pada usia 1 tahun, 18% pada usia 2 tahun, 14% pada usia 5 tahun dan 13% pada usia 10 tahun. Pada usia diatas 2 tahun, jumlah limfosit absolut dibawah 1500-2000sel/µl menunjukkan risiko mortalitas dalam 12 bulan pertama. Pada anak dibawah 2 tahun sulit menilai resiko mortalitas meskipun angka mortalitas tinggi pada usia ini. Kekuatan korelasi positif lemah dijumpai antara jumlah absolut limfosit dan CD4% pada studi ini (r 0,08-0,19) yang bervariasi berdasarkan umur.57
Mofenson dkk melakukan studi untuk melihat pemeriksaan alternatif CD4+ sebagai prediktor mortalitas pada anak dengan infeksi HIV. Studi ini menemukan jumlah total absolut (p<0,0001) dan serum albumin (p=0,0107) merupakan faktor independen mortalitas. Setiap penurunan jumlah limfosit absolut 1x109 sel/L meningkatkan resiko kematian akibat infeksi HIV 1,38 kali lebih tinggi dan setara dengan penurunan CD4+% sebanyak 5%
meningkatkan risiko kematian 1,42 kali lebih tinggi sedangkan peningkatan HIV-1RNA 1log 10 meningkatkan risiko kematian 2,53 kali lebih tinggi dalam 12 bulan. Peningkatan risiko kematian ini sudah memperhitungkan berbagai variasi normal berdasarkan usia anak.58
Rouet dkk melakukan studi untuk melihat hubungan jumlah absolut limfosit dengan CD4+ pada bulan pertama kehidupan. Studi ini dilakukan di Afrika dimana tingginya angka kematian bayi serokonversi positif pada 1 tahun pertama kehidupannya sedangkan untuk pemeriksaan CD4+ terbatas.
Pada bayi berusia 4 minggu dilakukan pemeriksaan PCR dan dilakukan pemantauan pada bulan ke 3 dan ke 6 dan dibandingkan dengan bayi sehat.
Jumlah CD4+ bayi HIV memiliki perbedaan signifikan lebih rendah dibandingkan bayi sehat pada usia 3 dan 6 bulan, sedangkan jumlah limfosit absolut tidak memiliki perbedaan yang signifikan.59
WHO pada tahun 2007 merekomendasikan jumlah absolut limfosit sebagai alternatif pemeriksaan CD4+ di daerah sentra terbatas. Namun, banyak sekali faktor yang mempengaruhinya seperti adanya infeksi malaria dan kecacingan. Selain itu prosedur pemeriksaan harus diperhatikan.
Penggunaan EDTA pada sampel yang dilakukan perhitungan setelah 24 jam akan mempengaruhi hasil yang didapat dan sebaiknya diperiksa dalam waktu kurang dari 6 jam. Transpor spesimen juga harus diperhatikan dalam rentang temperatur 18-220C dan menghindari suhu ekstem lebih dari 370C.60
Beberapa faktor dapat menjadi dasar bervariasinya hasil studi yang didapat. Shete dkk mengemukakan bahwa faktor jenis kelamin, usia, ras, waktu pengambilan spesimen terkait irama diurnal, stres fisik dan psikis, kehamilan serta obat-obatan seperti sefalosporin, kemoterapi, nikotin dan steroid, adanya tuberkulosis dan infeksi virus lain mempengaruhi jumlah
CD4+. Perempuan memiliki jumlah CD4+ lebih tinggi dari laki-laki dan sebaliknya laki-laki memiliki jumlah CD8+ yang lebih tinggi dari perempuan.
Fakor teknik juga memikli peran dalam variasi jumlah CD4+ yang didapat termasuk instrumen yang digunakan, waktu dan metode pengumpulan sampel darah dan proses analisis leukosit. WHO sudah mengeluarkan paduan untuk menghidari variasi jumlah CD4+. Namun, meski dengan kontrol yang ketat, perbedaan alat dan metode pemeriksaan masih menghasilkan variasi jumlah CD4+ hingga 20%. Variasi diurnal dari pengambilan sampel darah juga dapat menghasilkan variasi jumlah CD4+ hingga 20%. Jumlah CD4+ juga bersifat fluktuatif dengan aktivitas fisik. Dengan istirahat setidaknya 60 menit sebelum pengambilan sampel menurunkan jumlah CD4+
yang signifikan. Variasi jumlah CD4+ juga berbeda menurut populasi sehingga setiap populasi perlu mengetahui nilai normal di sentranya. Rata-rata nilai normal CD4+ di United Kingdom pada orang sehat yaitu 830±290 sel/µl, Thailand memiliki nilai 910±310 sel/µl, Afrika 863±234 sel/µl , China 727±255 sel/µl, dan Saudi 869±310 sel/µl.61
Pada penelitian ini didapatkan hubungan yang kuat antara jumlah limfosit absolut dengan jumlah CD4+ absolut. Meskipun terdapat variasi yang luas dari jumlah CD4+ absolut pada anak sehingga WHO merekomendasikan CD4+% sebagai nilai batasan untuk menentukan ada tidaknya imunodefisiensi, jumlah absolut limfosit masih memiliki nilai diagnostik yang
menunjukkan jumlah CD4+ absolut dapat digunakan untuk memonitoring anak dengan infeksi HIV. Studi ini mendapatkan hasil yang hampir sama antara jumlah CD4+ absolut dan CD4+% dalam menilai respon terapi ARV dan adanya infeksi oportunistik. Studi ini juga tidak menemukan perbedaan yang signifikan kedua nilai tersebut berdasarkan lamanya infeksi, jenis terapi dan adanya infeksi lain. Namun, studi ini menemukan peran penting ras dalam kecepatan penurunan jumlah CD4+ absolut pada infeksi HIV sehingga penting untuk menentukan nilai masing-masing ras.62
Distribusi limfosit berdasarkan cut off point WHO menunjukkan pada usia <11 bulan dengan jumlah limfosit absolut yaitu <4.000 sel/µl setara jumlah CD4+ <1.500 sel/µl, usia <12-35 bulan jumlah limfosit absolut yaitu
<3.000 dengan jumlah CD4+ <750 sel/µl, usia <36-59 bulan jumlah limfosit absolut yaitu <2.500 dengan jumlah CD4+ <350 sel/µl, usia >60 bulan jumlah limfosit absolut yaitu <2.000 dengan jumlah CD4+ <200 sel/µl.42 Jika memasukkan nilai tersebut pada analisis regresi yang didapat dari hasil penelitian ini, maka hasil CD4 yang didapat pada 12-35 bulan 562 sel/µl, usia 36-59 bulan 457 sel/µl dan usia >60 bulan 403 sel/µl. Jumlah CD4+ pada 12-35 bulan didapatkan cukup jauh dengan rekomendasi WHO.
Kekuatan determinasi yang didapat dari penelitian ini hanya 0,414 pada semua usia, 0,233 pada usia 12-35 bulan, 0,481 pada usia 36-59 bulan dan 0,488 pada usia ≥60 bulan. Hasil ini masih lebih tinggi dari studi sebelumnya. Studi yang dilakukan Rostina dkk di Makasar, melakukan
analisis regresi pada pasien HIV dan menunjukkan hubungan kuat (r 0,528) antara nilai jumlah limfosit absolut dan kadar CD4+ namun koefisien determinasi yang didapat pada studi ini 0,279 dan lebih rendah dari hasil penelitian ini. Sebaran nilai CD4+ terhadap kurva linier juga terlalu besar, sehingga prediksi menggunakan persamaan regresi tidak memberikan hasil yang baik, meskipun tren yang mengikuti. Meskipun hasil analisis ini menunjukkan hubungan positif yang kuat, namun prediksi nilai CD4+
individual sulit dilakukan secara tepat karena simpangan yang besar. Rumus ini tidak dapat digunakan secara mutlak. Kelemahan pada studi ini adalah jumlah sampel yang kecil yaitu 78 orang dan tidak menjelaskkan rentang usia subjek.63
6.1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang telah diuraikan sebelumnya, maka disimpulkan sebagai berikut:
1. Terdapat hubungan antara jumlah absolut limfosit dengan jumlah CD4+ pada anak dengan infeksi HIV yang kekuatannya bervariasi berdasarkan umur.
2. Gambaran jumlah limfosit absolut pada usia 12-35 bulan adalah 4.700/µl, usia 36-59 bulan 4200/µl dan pada usia ≥60 bulan 2800/µl.
3. Gambaran jumlah CD4+ absolut pada usia 12-35 bulan adalah 716 sel/mm2, usia 36-59 bulan 720 sel/mm2 dan pada usia ≥60 bulan 557 sel/mm2. Dengan proporsi imunodefisiensi 83,7%, 58,5% dan 47,1%.
4. Kekuatan prediksi jumlah absolut limfosit dengan imunodefisiensi pada semua usia 77,7%, 12-35 bulan 53,2%, usia 36-59 bulan 74,5% dan usia ≥60 84,3%.
5. Kekuatan determinasi jumlah absolut limfosit dengan jumlah CD4+
absolut semua usia 41,4%, 12-35 bulan 23,3%, usia 36-59 bulan 48,1% dan usia ≥60 48,8%.
6. Cut off point jumlah limfosit absolut seluruh usia adalah 3.100/µl dengan sensitivitas 64,8%, sensitifitas 68,3%, NPP 70,9% dan NPN
62,1%. Pada usia 36-59 bulan adalah 4.140/µl dengan sensitivitas 71%, sensitifitas 81,8%, NPP 84,6% dan NPN 66,7%. Pada usia ≥60 bulan adalah 2.775/µl dengan sensitivitas 78,6%, sensitifitas 79,1%, NPP 77% dan NPN 80,6%.
6.2. Saran
1. Dikarenakan tingginya faktor yang menyebabkan variasi jumlah limfosit dan jumlah CD4+ salah satunya adalah ras, maka perlu diketahui rentang nilai normal untuk ras di Indonesia.
2. Perlu dilakukan penyeragaman prosedur perhitungan jumlah CD4+
dan jumlah limfosit absolut di sentra layanan di Indonesia.
3. Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan sampel yang lebih banyak dan melakukan analisis variabel lain yang dapat meningkatkan nilai diagostik.
2. Badan Pusat Statistik Indonesia. Potret awal tujuan pembangunan berkelanjutan (sustainable development goals) di Indonesia. Jakarta:
BPS;2016.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Data dan informasi profil kesehatan Indonesia 2017. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI;2018.
4. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara. Profil Kesehatan Provinsi Sumatera Utara. Medan: Dinas Kesahatan Sumatera Utara;2013.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Situasi dan analisis HIV AIDS. Jakarta: Infodatin; 2016.
6. UNCEF. Gender and HIV/AIDS. Switzerland: UNICEF; 2019.
7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Penerapan Terapi HIV pada Anak. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;2014.
8. Siregar AYM, Tromp NT, Komarudin D, Wisaksana R, Crevel RV, Ven A dkk. Cost of HIV/AIDS treatment in Indonesia by time of tretment and stage of disease. BMC health services research 2015; 15: 1-12.
9. Agrawal PB, Rane SJ, Jadhav. Absolute lymphocyte count as a surrogate marker of CD4 count in monitoring HIV infected individuals: A prospective study. J Clin Diag Res 2016; 10: 17-19.
10. WHO. Scaling up antiretroviral therapy in resource limited setting:
treatment guidelines for a public health approac.Geneva: WHO; 2004.
11. Yogef R, Chadwick EG. Acquired immunodeficiency syndrome (human immunodeficiency virus. Dalam: Kligman RM, Stanton BF, Geme JW,
11. Yogef R, Chadwick EG. Acquired immunodeficiency syndrome (human immunodeficiency virus. Dalam: Kligman RM, Stanton BF, Geme JW,