Jumlah absolut limfosit pada HIV

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.3 Jumlah absolut limfosit pada HIV

Leukopenia merupakan keadaan dengan jumlah leukosit yang bersirkulasi dalam darah dibawah normal, baik itu kekurangan limfosit, granulosit maupun keduanya. Nilai normal leukosit bervariasi berdasarkan usia. Leukopenia merupakan keadaan yang sering dijumpai pada infeksi HIV akibat toksisitas terapi atau kondisi klinis. Angka leukopenia tertinggi dijumpai pada pasien yang terlambat mendapat terapi atau imunodefisiensi berat.

Akinbami dkk melakukan studi sitologi pada pasien HIV dan mendapatkan 24,2% anemia, 26,8% leukopenia dan 16,1% trombositopenia. Studi ini juga menunjukkan semakin rendah jumlah sel TCD4+ maka semakin tinggi persentase kejadian leukopenia.²⁰

Limfopenia merupakan keadaan penurunan jumlah absolut limfosit yang bersirkulasi di perifer yang bergantung pada usia. Jumlah limfosit absolut didapat dengan mengalikan jumlah total leukosit dengan persentase limfosit total. Pada anak berusia dibawah 12 bulan, limfopenia dikatakan jika jumlah total limfosit < 3.000 sel/µl dan untuk anak berusia diatas 12 bulan serta dewasa jika jumlah total limfosit < 1.000 sel/µl. Penyebab limfopenia ada dua yaitu:¹¹

1. Didapat

Penyakit infeksi AIDS, hepatitis, influenza sepsis, tuberkulosis dan tifoid

Iatrogenik Penggunaan kortikosteroid, kemoterapi sitotoksik, terapi imunosupresan dan radiasi

Penyakit sistemik. Penyakit hodgkin, lupus eritematosus, myasthenia gravis, sarcoidosis.

Lain-lain Anemia aplastik, trauma panas 2. Bawaan

Aplasia stem sel limfopoitik

Cartilage hair hipoplasia, ataksia telangeksia, timoma dan wiskott aldrich sindrom.

Mekanisme bagaimana infeksi menyebabkan limfopenia masih belum diketahui secara pasti tetapi mungkin adanya redistribusi limfosit dan percepatan apoptosis. Limfopenia akibat infeksi ataupun iatrogenik umumnya reversibel. Prolong limfopenia dapat disebabkan adanya rekuren infeksi atau infeksi persisten yang sering dijumpai pada infeksi HIV.¹¹

Mekanisme penurunan jumlah sel secara umum terjadi oleh tiga faktor yaitu penurunan produksi, peningkatan penghancuran dan redistribusi. Pada infeksi, termasuk infeksi HIV, penghancuran sel terjadi oleh sitotoksisitas langsung dari sel yang terinfeksi, kematian sel terprogram pada sel yang terinfeksi atau pada sel tidak terinfeksi akibat dipicu oleh zat terlarut atau respon imun host.²¹

Infeksi HIV dihubungkan dengan berbagai bentuk disfungsi sistem imun. Penurunan jumlah sel TCD4+ merupakan karakteristik utama AIDS.

Abnormalitas imunologis lain juga terjadi seperti pada sel T sitotoksik, sel T supresi, sel limfosit B dan sel NK. Mansour dkk menemukan pada derajat imunodefisiensi berat dijumpai penurunan seluruh jenis sel limfosit.²² Selain sel T CD4+, sel lain seperti makrofag dan sel T supresi juga dapat terinfeksi virus HIV dan menjadi inang dan memproduksi virus HIV di plasma.

Efek infeksi HIV pada timus menyebabkan penurunan produksi limfosit. Studi awal menunjukkan penurunan produksi sel T terjadi akibat kombinasi sitopatisitas langsung prekursor timosit yang terinfeksi HIV dan apoptosis timosit imatur yang tidak terinfeksi. Hal ini bermanifestasi sebagai atrofi timus, penurunan sirkulasi sel T naiv dan penurunan reseptor sel T yang bersirkulasi untuk pengaturan ulang.²¹ Percepatan apoptosis pada nodus limfe yang terinfeksi tidak hanya menyebabkan penurunan sel TCD4+, tetapi juga pada semua kompartemen kelenjar node seperti sel TCD8+ dan limfosit B.²³

Sel TCD8+ berperan penting dalam pertahanan sistem imun terhadap infeksi HIV. Pada keadaan normal jumlah sel TCD4+ jauh lebih tinggi dibandingkan jumlah sel TCD8+ dengan rasio 1,5-2 kali. Pada awal infeksi, terjadi peningkatan tajam jumlah virus HIV, penurunan jumlah sel TCD4+

serta peningkatan jumlah sel TCD8+ sebagai respon imun. Hal ini akan mempersempit rasio CD4+/CD8+ atau bahkan terbalik.²¹ Pemberian ARV akan memperbaiki disregulasi imun yang ditandai peningkatan jumlah CD4+

kembali diserta penurunan jumlah CD8+ sehingga rasio CD4+/CD8+ > 1.

Rasio jumlah CD4+/CD8+ ini juga digunakan untuk memantau respon terapi.

Pada beberapa sebagian kasus rasio terbalik masih dijumpai setelah pemberian ARV yang menandakan disregulasi imun masih terjadi dan merupakan prediktor mortalitas dan morbiditas pasien HIV. Tahap lanjut infeksi HIV, sebelum jatuh pada tahap AIDS, terjadi penurunan tajam jumlah CD4+ dan CD8+ yang menandakan kegagalan sistem imun.²⁴ Meskipun jumlah sel TCD8+ meningkat pada infeksi akut HIV, jumlah sel TCD8+ naiv sudah menurun sejak tahap asimptomatik dan secara progresif dan paralel menurun dengan jumlah sel TCD4+.²³

Sel NK berbeda secara morfologi, fenotipe dan fungsi dari limfosit T dan B. Sel NK mengekspresikan antigen CD16+ dan CD56+ yang berfungsi sebagai sel efektor kekebalan alami dalam sitotoksisitas yang tidak dibatasi oleh MHC. Algara dkk menemukan selain terjadi penurunan fungsi sel NK pada infeksi HIV, juga terjadi penurunan jumlah sel NK yang diidentifikasi di sel darah tepi menggunakan imunofluoresense.²⁵

Mansour dkk menemukan jumlah sel NK yang secara bermakna lebih rendah pada pasien HIV dibandingkan kontrol. Penurunan jumlah sel NK sudah dijumpai pada tahap asimptomatik dan menetap di semua derajat infeksi HIV. Penurunan paling besar dijumpai pada tahap awal infeksi. Studi ini tidak menunjukkan hubungan penurunan jumlah sel NK dengan jumlah sel TCD4+, namun penurunan sel NK ini akan mempengaruhi kerja dari sel

secara pasti. Beberapa hipotesis menduga terjadi akibat gagalnya sintesis IL2 yang berefek pada sel NK atau akibat infeksi langsung virus HIV pada sel NK.²²

Limfosit B pada infeksi HIV juga menurun akibat langsung atau tidak langsung dari infeksi HIV. Secara langsung sel B akan berikatan dengan virus HIV melalui komponen CD21+ yang ikut berperan dalam penyebaran virus dan meningkatkan deplesi sel B melalui apoptosis. Secara tidak langsung, infeksi kronis pada HIV akan menstimulasi sel B naiv untuk terus menerus bereplikasi dan menghasilkan antibodi spesifik. Aktivitas yang terus menerus ini akan menyebabkan kelelahan sel B dan menghasilkan sel B imatur dan berumur pendek.²⁶

Jumlah absolut limfosit memiliki korelasi yang signifikan dengan mortalitas pada anak dengan infeksi HIV. Resiko mortalitas dalam 12 bulan

>20% pada anak yang berumur dibawah 18 bulan dengan jumlah total limfosit <2.500/mm² dan pada anak yang berumur lebih dari 18 bulan dengan jumlah total limfosit <1.500/mm². WHO pada tahun 2003 merekomendasikan jumlah limfosit absolut sebagai parameter pengganti jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia dan anak memiliki klinis yang berhubungan dengan infeksi HIV.

Namun, jika tidak dijumpai klinis maka pemeriksaan ini tidak direkomendasikan.¹⁰

2.4. Sel TCD4⁺ pada infeksi HIV

Sel T-helper atau sel T CD4+ memiliki peran sentral pada sistem imun.

Sel ini memiliki kemampuan merangsang pertumbuhan proliferasi sel T sitotoksik dan sel T supresor, membantu pertumbuhan dan differensiasi sel B membentuk antibodi, menginduksi aktivasi antimikroba makrofag, migrasi neutrofil, eosinosil dan basofil ke lokasi infeksi dan umpan balik terhadap sel T helper itu sendiri.²⁷

Kunci patogenesis infeksi HIV yang menyebabkan imunodefisiensi adalah rendahnya sel T helper dan berakibat berkembangnya infeksi oportunistik. Penurunan jumlah sel T CD4+ disebabkan efek sitopatik langsung maupun tidak langsung dari virus HIV yaitu:¹⁵

1. Efek sitopati langsung:

- Pada produksi virus HIV terjadi ekspresi gen gp41 di membran sel dan budding partikel virus, yang menyebabkan peningkatan permeabilitas membran sel dan masuknya sejumlah besar kalsium yang akan menginduksi apoptosis dan lisis osmotik akibat masuknya air. Produksi virus juga dapat mengganggu sintesis dan ekspresi protein dalam sel sehingga menyebabkan kematian sel.

- DNA virus yang terdapat bebas di sitoplasma dan RNA virus dalam jumlah besar bersifat toksik terhadap sel induk.

- Membran plasma sel T yang terinfeksi HIV akan bergabung dengan

akan membentuk multinucleated giant cells atau syncytia. Proses ini menyebabkan kematian sel yang bergabung tersebut.

2. Efek sitopati tidak langsung

- Sel yang tidak terinfeksi HIV akan teraktivasi secara kronik oleh infeksi lain yang mengenai pasien HIV dan oleh sitokin yang terbentuk. Aktivasi ini akan menginduksi apoptosis sel (activation induced cell death) dan jumlahnya jauh lebih banyak dari sel yang

terinfeksi.

- Sel T sitotoksik yang spesifik HIV dapat juga membunuh sel T CD4+ yang tidak terinfeksi.

- Adanya antibodi terhadap protein envelope HIV yang dapat berikatan dengan sel T CD4+ dan menyebabkan antibody dependent cell mediated cytotoxicity.

- Penempelan gp120 pada CD4+ intrasel yang baru disintesis akan mengganggu expresi CD4+ di permukaan sehingga gagal merespon antigen.

- Terjadi gangguan maturas CD4+ di timus.

Penurunan jumlah CD4+ merupakan parameter derajat imunodefisiensi. Penurunan jumlah CD4+ mendahului munculnya gejala klinis imunodefisiensi sehingga dapat menjadi acuan tatalaksana segera. Tabel 1 menunjukkan klasifikasi derajat imunodefisiensi berdasarkan jumlah sel TCD4+. Kriteria imunodefisensi berbeda berdasarkan umur. Anak berusia

<11 bulan menderita imunodefisiensi jika persentasi CD4+ <35%, usia 12-35 bulan <30%, usia 36-59 bulan <25% dan usia ≥60 bulan dengan jumlah CD4+ <500 sel/mm²:⁴²

Tabel 1. Klasifikasi imunodefisiensi berdasarkan jumlah sel T CD4+⁴² Imunodefisiensi Nilai CD4⁺ menurut umur

<11 bulan lima tahun. Pada anak dibawah dibawah usia 5 tahun, jumlah absolut CD4+

lebih bervariasi dibandingkan persentase CD4+, sehingga persentase jumlah CD4+ lebih baik digunakan sebagai diagnostik pada anak. Jumlah absolut CD4+ merupakan nilai yang didapat dengan mengalikan nilai CD4+% yang didapat dari pemeriksaan flowsitometri dengan jumlah limfosit absolut. ⁴²

Faktor-faktor yang mempengaruhi jumlah sel T CD4+ antara lain:^28,29 1. Usia

Usia berhubungan dengan waktu memulai terapi yang sangat berhubungan dengan respon sel TCD4+. Jumlah CD4+ dan jumlah limfosit total pada bayi sehat jauh lebih tinggi dibanding dewasa dan nilainya akan terus turun dan sama dengan jumlah dewasa pada usia 6 tahun.

2. Jumlah virus plasma

Jika jumlah virus meningkat, maka jumlah sel CD4+ akan menurun dan mempermudah terjadinya infeksi opportunistik. Jumlah virus menggambarkan produksi virus didalam tubuh.

3. Asupan nutrisi

Penurunan status nutrisi berhubungan dengan jumlah sel T CD+ yang lebih rendah pula serta berkaitan dengan angka mortalitas yang tinggi.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2014 merekomendasikan pemeriksaan CD4+ pada anak dengan infeksi HIV yaitu:⁷

1. Membantu menegakkan diagnosis presumtif HIV pada anak <18 bulan dimana pemeriksaan PCR tidak dapat dilakukan.

2. Menentukan kebutuhan inisiasi atau menghentikan terapi profilaksis kotrimoksazol.

3. Menentukan derajat imunodefisiensi.

4. Memantau dini progresivitas penyakit

5. Menentukan respon terapi atau kegagalan terapi 6. Menilai kelayakan mendapat imunisasi

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2014 juga merekomendasikan pemeriksaan CD4+ pada awal diagnosis ditegakkan, berkala setiap 6 bulan dan jika ada indikasi seperti perburukan klinis atau adanya tanda infeksi oportunistik.⁷

WHO merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan jumlah CD4+

sebelum memulai ARV. Pemeriksaan ulang CD4+ dalam 24 minggu pertama menunjukkan imun rekonstruksi dan setelah 24 minggu dapat menunjukkan kegagalam imun. Penurunan jumlah CD4+ yang progresif berhubungan dengan progresifitas infeksi HIV itu sendiri dan meningkatkan risiko infeksi oportunistik serta kejadian malnutrisi dan kematian.

2.5 Jumlah absolut limfosit dan CD4+ pada infeksi HIV

Pemeriksaan jumlah sel TCD4+ merupakan standar utama menentukan derajat imunodefisiensi pasien HIV, membantu pemilihan terapi dan mengevaluasi keberhasilan terapi pada pasien HIV. Namun, pemeriksaan ini relatif mahal dan tidak tersedia di sentra terbatas sehingga dibutuhkan parameter pengganti yang dapat digunakan lebih luas. Beberapa

stadium klinis pasien, jumlah absolut limfosit, kombinasi jumlah absolut limfosit dan hemoglobin.³⁰

Sreenivasan dkk melakukan penelitian mengenai perbandingan jumlah absolut limfosit dan jumlah limfosit total sebagai parameter pengganti jumlah sel TCD4+. Studi ini menunjukkan kedua parameter tersebut memiliki korelasi yang baik dengan jumlah CD4+. Korelasi jumlah absolut limfosit dengan jumlah CD4+ lebih kuat (r=0,58), dimana pada jumlah <1400 sel/mm³ memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 78%. Sedangkan jumlah total limfosit memiliki kekuatan korelasi rendah (r=0.349), dimana pada jumlah

<1200 sel/mm³ memiliki sensitivitas 63% dan spesifisitas 69%. Hasil ini dapat membantu dalam membuat keputusan di sentra terbatas.³¹

Karanth dkk melakukan uji pada parameter hematologi lain sebagai prediktor CD4+ pada pasien dewasa dengan infeksi HIV. Studi ini menunjukkan jumlah absolut limfosit memiliki korelasi kuat (r=0,682) dengan jumlah CD4+, dimana dengan jumlah 1200 sel/mm² memperkirakan jumlah CD4+ < 350 sel/mm² dengan sensitivitas 73% dan spesifisitas 100%. Dengan menaikkan batas jumlah absolut limfosit 1500 sel/mm² dapat meningkatkan sensitivitas menjadi 82% dan spesifisitas 95%. Studi ini menunjukkan tidak ada korelasi jumlah sel TCD4+ dengan jumlah leukosit (p 0,146) sedangkan dengan kadar hemoglobin memiliki korelasi lemah (r 0,369).³²

Fournier dkk melakukan uji pada pasien HIV dewasa yang asimptomatik di unit rawat jalan. Penelitian ini menunjukkan hubungan yang kuat (r 0,77) antara jumlah CD4+ dengan jumlah absolut limfosit. Studi ini menemukan jumlah absolut limfosit 2.250 sel/ memiliki sensitivitas 88% dan spesifisitas 83% untuk mm² terhadap jumlah sel TCD4+ <500 sel/mm³. Sedangkan, jumlah absolut limfosit 2.250 sel/mm² memiliki sensitivitas 94%

dan spesifisitas 51% untuk jumlah sel TCD4+ <200 sel/mm³. Studi ini juga mendapati pada jumlah absolut limfosit >3.250 sel/mm², tidak ada pasien yang memiliki jumlah sel TCD4 <500 sel/mm³ dan pada jumlah absolut limfosit >2.750 sel/mm² tidak ada pasien yang memiliki jumlah sel TCD4

<200 sel/mm³. ³³

Napoli dkk melakukan penelitian tentang peran jumlah limfosit absolut sebagai prediktor rendahnya jumlah CD4+ pada pasien HIV yang datang ke unit gawat darurat rumah sakit tersier. Hasil yang didapat dari 866 pasien menunjukkan korelasi kuat antara jumlah absolut limfosit dengan jumlah sel TCD4+ (r=0,74). Jumlah absolut limfosit <1700x10⁶ sel/ul memiliki sensitivitas 95% dan spesifisitas 52% dengan jumlah CD4+ <200x10⁶ sel/ul. Jumlah absolut limfosit <950x10⁶ sel/ul memiliki sensitivitas 76% dan spesifisitas 93% dengan jumlah CD4+ <200x10⁶ sel/ul. Hasil studi ini bermanfaat untuk menilai kerentanan pasien menderita infeksi oportunistik serta mengidentifikasi pasien yang harus melakukan pemeriksaan CD4+.³⁴

Penelitian lain yang dilakukan napoli dkk yaitu menilai peran jumlah absolut limfosit sebagai prediktor adanya pneumocystis pada pasien HIV yang datang ke unit gawat darurat. Studi ini menunjukkan hubungan antara jumlah absolut limfosit dengan kejadian pneumosistis. Jumlah absolut limfosit

<1.700 sel/mm² memiliki sensitivitas 86% dan spesifisitas 35% dengan kejadian pneumocystis. Meskipun pneumocystis tidak dapat ditegakkan hanya dengan jumlah absolut limfosit, tetapi dapat menjadi bahan pertimbangan pemberian terapi trimetoprim-sulfametoxaazol di unit gawat darurat.³⁵

Agrawal dkk mengusulkan untuk mengganti pemeriksaan jumlah sel TCD4+ dengan jumlah limfosit absolut untuk memantau infeksi HIV karena pemeriksaan CD4+ dan virus plasma memerlukan peralatan khusus yang mahal dan tenaga terlatih. Studi yang dilakukan menunjukkan korelasi yang baik antara jumlah absolut limfosit dengan jumlah CD4+ dan merekomendasikan jumlah absolut limfosit <1.643 sel/ul sebagi parameter pengganti yang hemat biaya untuk jumlah CD4+ <200 sel/ul di sentra layanan terbatas.⁹

Kakar dkk melakukan penelitian dan mendapatkan bahwa rekomendasi WHO terhadap jumlah CD4+ < 200 sel/ul dengan batasan nilai jumlah absolut limfosit < 1.200/ul memiliki sensitivitas 64.4% dan spesifisitas 91,1%. Pada studi ini, batas jumlah absolut limfosit <1.520 sel/ul memiliki

sensitivitas yang lebih tinggi yaitu 78%. Secara keseluruhan jumlah absolut limfosit memiliki korelasi yang kuat dengan jumlah sel TCD4+ (r 0,714) dan merupakan alternatif yang lebih hemat.⁹

Penelitian tentang peran jumlah absolut limfosit dalam memantau respon terapi juga menunjukkan hasil yang positif. Flanigan dkk dalam Schreibman menemukan bahwa pasien dengan infeksi HIV yang mendapat ARV menunjukkan peningkatan signifikan jumlah CD4+ yang paralel dengan peningkatan jumlah limfosit absolut.³⁶ Hal yang sama juga ditunjukkan oleh Spacek dkk dimana pemantau selama 24 bulan pemberian ARV menunjukkan perbedaan bermakna sebelum terapi baik jumlah CD4+ dan jumlah absolut limfosit.³⁷

Badri dkk melakukan evaluasi pada minggu ke 4, 8,12 dan 48 setelah memulai terapi ARV, dan mendapati perbedaan yang signifikan baik jumlah CD4+ ataupun jumlah absolut limfosit dari nilai dasar pada setiap titik pemantauan. Jumlah absolut limfosit dan jumlah CD4+ memiliki korelasi yang kuat (r 0,61). Pada minggu ke 4 terjadi peningkatan jumlah absolut limfosit 30x10⁶ sel/l, peningkatan jumlah CD4+ 8x10⁶ sel /l dan penurunan jumlah virus -1,6log10 kopi/ml. Pada minggu ke 48 terjadi peningkatan jumlah absolut limfosit 219x10⁶ sel/l, peningkatan jumlah CD4+ 145x10⁶ sel/l dan penurunan jumlah virus -2,7log10 kopi/ml.³⁸

Hasil berbeda ditunjukkan oleh Johnson dkk yang melakukan penelitian pada anak. Studi ini mengevaluasi rekomendasi WHO 2003 pada kasus anak, yang menyatakan total jumlah limfosit dan manifestasi klinis dapat digunakan untuk identifikasi memulai ARV jika pemeriksaan CD4+

tidak tersedia. Studi Johnson dkk menunjukkan bahwa jumlah total limfosit tidak meningkatkan kemampuan stadium klinis dalam mengindentifikasi kebutuhan ARV. Jumlah limfosit absolut juga tidak memiliki korelasi dengan berat imunosupresi berdasarkan jumlah CD4+ dari penelitian tersebut.³⁹

Akanamu dkk menunjukkan bahwa meskipun terjadi peningkatan jumlah absolut limfosit dalam 5 minggu setelah memulai ARV, namun nilai tersebut tidak menunjukkan perbedaan bermakna dengan jumlah awal.

Setelah 24 minggu pemberian ARV tidak dijumpai lagi peningkatan dari jumlah absolut limfosit. Penelitian ini menunjukkan korelasi yang lemah antara jumlah absolut limfosit dengan jumlah sel TCD4+ dalam memantau terapi ARV.⁴⁰

Balak dkk menyatakan di Negara Fiji sering menggunakan jumlah absolut limfosit sebagai alternatif penilaian jumlah CD4+ untuk memulai terapi ARV jika pemeriksaan CD4+ tidak tersedia. Studi yang dilakukan Balak dkk secara retrosepktif di negara tersebut menunjukkan korelasi lemah antara jumlah limfosit absolut dan jumlah CD4+ sehingga mengakibatkan semua yang orang yang menderita HIV mendapat ARV. Temuan ini tidak

mendukung penggunaan jumlah limfosit absolut untuk menentukan terapi ARV. Namun, dalam pemantauan tiga bulan berturut-turut setelah memulai ARV didapakan peningkatan yang signifikan pada jumlah CD4+ dan jumlah limfosit absolut.¹³

2.6. Kerangka Teori

Gambar 7. Kerangka teori

faktor yang diteliti Infeksi HIV

Sel T sitotoksik

Basofil limfosit neutrofil Eosinofil

Sel T memori Sel T helper/

Sel TCD4+

Limfosit absolut

Limfosit B Limfosit T Sel NK

Obat-obatan: steroid, kemoterapi Penyakit sistemik dan infeksi Gangguan pada sumsum tulang

Monosit

2.7. Kerangka Konsep

Gambar 8. Kerangka konsep Infeksi HIV

Jumlah sel T CD4+

Jumlah absolut imfosit

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain observasional analitik cross sectional dengan pendekatan retrospektif untuk melihat hubungan antara

jumlah absolut limfosit dalam darah dengan jumlah sel T CD4+ pada anak dengan infeksi HIV di RSUP Adam Malik Medan dengan mengambil data rekam medis.

3.2. Tempat dan Waktu

Penelitian ini dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan yang merupakan pusat rujukan di Sumatera Utara. Waktu penelitian dilakukan selama tiga bulan pada bulan Oktober - Desember 2020 dengan waktu pengumpulan sampel November 2020.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah seluruh anak dengan infeksi HIV di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan. Populasi terjangkau adalah seluruh anak dengan infeksi HIV di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan dari tahun

2016-2020. Sampel adalah sebagian anak dengan infeksi HIV yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4. Besar Sampel⁴¹ n = Zα + Zβ ²

0.5 ln 1 + r + 3 1 – r

n = besar sampel

Zα = Kesalahan tipe I = 0.05 (tingkat kepercayaan 95%) Zα = 1.64 Zβ = Kesalahan tipe II = 0.20 Zβ = 0,842

r = koefisien korelasi minimal yang dianggap valid = 0.58³¹ n = Zα + Zβ ²

0.5 ln 1 + r + 3 1 – r

n = 1,64 + 0,842 ² 0.5 ln 1 + 0,58 + 3

1 – 0,58 n = 37,458  38 sampel

Menurut perhitungan di atas, besar minimal sampel yang dibutuhkan adalah 38 sampel

3.5. Pemilihan Sampel

Sampel diambil dengan cara consecutive sampling dari tahun 2016-2020.

3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.6.1. Kriteria inklusi

Anak dengan infeksi HIV yang mendapat pemeriksaan jumlah absolut limfosit dan jumlah CD4+ pada hari yang sama di rumah sakit H. Adam Malik.

3.6.2. Kriteria eksklusi

- Berusia dibawah 12 bulan

- Didiagnosis menderita kelainan sumsum tulang - Didiagnosis menderita keganasan

- Mendapat pengobatan kortikosteroid - Mendapat pengobatan kemoterapi - Data rekam medis tidak lengkap

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini sudah mendapat izin dari Komite Etika Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP HAM dengan No 634/KEP/USU/2020.

3.8. Cara Kerja

1. Peneliti melakukan evaluasi data rekam medis pada anak dengan infeksi HIV yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

2. Dilakukan pengumpulan data jumlah absolut limfosit dan jumlah CD4+

dari rekam medis pasien. Data dibagi menjadi 3 kelompok berdasarkan usia penuh yaitu 12-35 bulan, 35-59 bulan dan ≥ 60 bulan.

3. Pemeriksaan serum kadar sel T CD4+ di laboratorium RSUP Adam Malik Medan dilakukan dengan alat ukur yang sama yaitu FACS Calibur Becton Dickinson^®.

4. Pemeriksaan serum jumlah absolut limfosit di laboratorium RSUP Adam Malik Medan dilakukan dengan alat ukur yang sama yaitu automatic cell counter analyzer Sysmex XN-1000.

5. Data hematologi pada satu pasien dapat diambil kembali dalam rentang pemeriksaan minimal 6 bulan.

6. Dilakukan pengolahan dan analisis data

3.9. Identifikasi Variabel

Variabel independen skala

Jumlah absolut limfosit rasio

Variabel dependen skala

Jumlah sel T CD4+ rasio

Status imunodefisiensi nominal

3.10. Definisi Operasional

1. Anak adalah setiap individu yang berusia diantara 12 bulan hingga 18 tahun.

2. Infeksi HIV adalah penyakit yang disebabkan oleh virus HIV dengan hasil serologi positif pada anak usia lebih dari 18 bulan atau virus terdeteksi dengan pemeriksaan PCR.

3. Sel T CD4+ adalah semua hasil yang didapat dari tiap pemeriksaan limfosit T yang memiliki molekul permukaan CD4+ yang didapat dari hasil pemeriksaan darah dengan alat ukur dengan alat ukur FACS Calibur Becton Dickinson^® .

4. Jumlah absolut limfosit adalah semua hasil yang didapat dari tiap perkalian antara jumlah leukosit dengan persentase limfosit yang

4. Jumlah absolut limfosit adalah semua hasil yang didapat dari tiap perkalian antara jumlah leukosit dengan persentase limfosit yang