Elsa Novelia
Kepala Departemen Manajemen Anti Fraud Rujukan
1
Disampaikan pada Kongres XIV PERSI Tahun 2016
BEDAH KASUS PELAKSANAAN
PROGRAM JKN DI RUMAH SAKIT
OUTLINE
I. PENDAHULUAN
II. POTENSI KECURANGAN PELAYANAN
KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN III. KASUS
IV. PENUTUP
OUTLINE
I. PENDAHULUAN
II. POTENSI KECURANGAN PELAYANAN
KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN III. STUDI KASUS
IV. PENUTUP
Strategic Purchasing
“Improving health care performance”Membayarkan manfaat dengan efektif
Input Proses Output Outcome Peran BPJS Kesehatan
dalam Sistem Pelayanan Kesehatan
Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat
Indonesia Pelayanan
Kesehatan Yang Berkualitas dan
Terjangkau
⁻ Pendidikan Tenaga Kesehatan
⁻ Ketersediaan Tenaga Kesehatan
⁻ Ketersediaan Fasilitas Kesehatan
⁻ Regulasi terkait
standardisasi Nakes, Faskes, Pelayanan Kesehatan, Remunerasi Nakes, Obat
⁻ Pelayanan
⁻ Pembiayaan Pelayanan Kesehatan
⁻ Monitoring Evaluasi Pelayanan
Kesehatan
⁻ Kemkes
⁻ Kemendiknas
⁻ Pemerintah Daerah
⁻ Organisasi Profesi
⁻ Faskes
⁻ Kemkes
⁻ Lembaga Pembiayaan
⁻ Lembaga Konsumen
BPJS KESEHATAN
membeli
5
Seluruh Stakeholder dan penduduk Indonesia
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011
“Check-and-balance mechanism”
Adaptasi dari : Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013
Surat Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor: B-200/10-
15/01/2016, tanggal 13 Januari 2016, tentang Penyampaian Laporan Hasil Pemantauan Sistem Jaminan
Kesehatan Nasional
Tantangan BPJS Kesehatan
KPK mencatat beberapa hal yang perlu mendapatkan perhatian,
agar BPJS Kesehatan : 1. Meningkatkan Kompetensi
petugas di lapangan dalam mencegah dan mendeteksi fraud di fasilitas kesehatan 2. Mempercepat pembangunan
sistem aplikasi deteksi fraud pada layanan di fasilitas kesehatan.
PEMANTAUAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
UPAYA UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN
PROSPEKTIF CONCURRENT
KONTRAK KERJASAMA DENGAN RS
Verifikasi
Audit Klaim, Feedback, Utilization Review RETROSPEKTIF
Fasilitas Kesehatan
BPJS Kesehatan
Auditor Eksternal
9
PERMENKES NO. 36 Tahun 2015
DEFINISI
PERMENKES NO. 36/ 2015 Pasal 1
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat
kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui
perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
10
DASAR HUKUM
Permenkes No 36 Tahun 2015, Pasal 2 Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh:
a. peserta
b. petugas BPJS Kesehatan
c. pemberi pelayanan kesehatan; dan/atau
d. Penyedia obat dan alat kesehatan
JENIS FRAUD
PERMENKES NO. 36/ 2015 PASAL 5
1. UPCODING (Penulisan kode diagnosis yang berlebihan) : merupakan pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya.
2. CLONING (Penjiplakan Klaim dari pasien lain) : Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari Klaim pasien lain yang sudah ada.
3. PHANTOM BILLING (Klaim palsu) : Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.
4. INFLATED BILLS (Penggelembungan tagihan obat dan alkes) : Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya.
5. SERVICES UNBUNDLING OR FRAGMENTATION (Pemecahan episode pelayanan) : Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam Episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim lebih besar pada satu Episode perawatan pasien.
12
JENIS FRAUD (2)
6. SELFS-REFERALS (Rujukan semu) : Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas.
7. REPEAT BILLING (Tagihan berulang) : Klaim yang diulang pada kasus yang sama.
8. PROLONGED LENGTH OF STAY (Memperpanjang lama) : Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap.
9. TYPE OF ROOM CHARGE (Memanipulasi kelas perawatan) : Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya.
10.CANCELLED SERVICES (Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan) : Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan.
11.NO MEDICAL VALUE (Melakukan tindakan yang tidak perlu) : Klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis.
13
PERMENKES NO. 36/ 2015
JENIS FRAUD (3)
12.STANDARD OF CARE (Penyimpangan terhadap standar pelayanan) : Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan.
13.UNNECESSARY TREATMENT (Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu) : Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan.
14.Menambah panjang waktu penggunaan ventilator : Klaim yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan.
15.PHANTOM VISIT (Tidak melakukan visitasi yang seharusnya) : Klaim atas kunjungan pasien palsu.
16.PHANTOM PROCEDURES (Tidak melakukan prosedur yang seharusnya) : Klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan.
17.READMISI (Admisi yang berulang) : Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu Episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu Episode.
14
OUTLINE
I. PENDAHULUAN
II. POTENSI FRAUD PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
III. STUDI KASUS
IV. PENUTUP
16
Jenis Kejadian Terindikasi Fraud pada FKRTL Tahun 2015 - 2016
Peiode sd Juli 2016 Peiode Tahun 2015
Sumber: Laporan Kejadian Terindikasi Fraud
Ket.:
1. Upcoding : 49,77%
2. Unbundling : 25,07%
3. Readmission : 6,03%
Ket.:
1. Upcoding : 30,83%
2. Unbundling : 21,53%
3. Readmission: 17,18%
17
DATA POTENSI FRAUD 5 TERBESAR TAHUN 2016
OUTLINE
I. PENDAHULUAN
II. POTENSI FRAUD PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
III. STUDI KASUS
IV. PENUTUP
www.bpjs-kesehatan.go.id
19
APLIKASI DEFRADA, DETEKSI POTENSI FRAUD
Ada
penggantian tanggal dan bulan di
Resume Medis pasien
1. Phantom Billing
www.bpjs-kesehatan.go.id
21
1. Phantom Billing
CEK PESERTA
www.bpjs-kesehatan.go.id
22
1. Phantom Billing
CEK REKAM MEDIS
www.bpjs-kesehatan.go.id
23
2. Type of Room Charge
www.bpjs-kesehatan.go.id
24
3. Service Unbundling/Fragmentation
Tindakan Thermoplastic mask & tindakan simulasi area sebelum Radioterapi dilakukan pada hari yang berbeda dan ditagihkan sebagai 2 episode rawat jalan yang berbeda/terpisah walaupun tidak ada kode ICD 9-CM spesifik untuk kedua tindakan tersebut.
Terjadi peningkatan CBG-Prosedur Radioth/ 3X lipat sebanyak 1.470 kasus (bulan pembayaran Mei) di Klinik Utama Mata, dengan 99% diagnosa-nya merupakan diagnosa kode Z (kontrol-Z519) dengan penjelasan sbb:
Menurut Ketua Perhimpunan Onkologi Radioterapi Indonesia (PORI):
Tindakan thermoplastik mask dan tindakan simulasi area merupakan rangkaian tindakan radioterapi yang dapat dikerjakan dalam satu episode rawat jalan,
dimana masing-masing tindakan memerlukan waktu 15-30 menit sebelum
pelayanan radioterapi.
www.bpjs-kesehatan.go.id
25
4. Readmission
Pasien mendapatkan indikasi tindakan operasi usus buntu (tidak akut) dan dijadwalkan operasi tanggal 13 Januari 2016. Tanggal 12 Januari pasien sudah masuk ke ruang perawatan inap (RITL-I) dengan kadar gula darah 478 mg/dl
kemudian pasien dipulangkan terlebih dahulu. Tanggal 17 Januari 2016 pasien kembali masuk ruang perawatan untuk dilakukan operasi (RITL-II).
RS menagihkan klaim RITL pasien tsb dengan tindakan operasi usus buntu
sebanyak 2x .
www.bpjs-kesehatan.go.id
26
5. No Medical Value
Deteksi Inefisiensi via tools Defrada:
Pada Klinik Mata X, Bupel April 2016 :
1. terjadi peningkatan kasus RJTL Katarak sebanyak 348 Kasus dengan mayoritas diagnosa “senile cataract” (?)
2. Terjadi peningkatan kasus mata dengan prosedur lain-lain pada mata sebanyak 1.270 kasus dengan diagnosa kontrol Z961-presence of intraoculer lens (?) 3. Terdapat penggunaan CT Scan untuk
kasus senile cataract sejumlah 63 kasus (?)
Bupel Mei 2016:
1. Peningkatan kasus operasi katarak 2X lipat sejumlah 385 kasus katarak
dengan Dx/ mayoritas: Senile cataract 2. Peningkatan kasus prosedur lain-lain
3X lipat sejumlah 1.500 dengan mayoritas Dx/ Z098 (follow up after examination) & Z961(presecnce of IOL) (?) ; dst.
www.bpjs-kesehatan.go.id
27
