• Tidak ada hasil yang ditemukan

Mdl.:A SURAT PERMOHONAN PERESMIAN / PENEGUHAN NIKAH

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2022

Membagikan "Mdl.:A SURAT PERMOHONAN PERESMIAN / PENEGUHAN NIKAH"

Copied!
8
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 8 Halaman )

Teks penuh

(1)

Mdl.:A

SURAT PERMOHONAN PERESMIAN / PENEGUHAN NIKAH

Hal : Permohonan Peresmian / Pernikahan Menurut peraturan Pemerintah (Pencatatan Sipil) dan Menurut peraturan Gerejani

Kepada Ymtb.

Majelis Gereja Kristen Jawa Dayu

di Jl. Damai, Pusung, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman

Salam Sejahtera dalam kasih Tuhan Yesus, Yang menandatangani surat di bawah ini, kami:

I. CALON MEMPELAI LAKI-LAKI:

Nama lengkap : __________________________________________________________________________________________

Warga Jemaat : __________________________________________________________________________________________

Alamat rumah (sesuai KTP) : __________________________________________________________________________________________

Tanggal dan Tempat lahir : __________________________________________________________________________________________

Tanggal dan Tempat baptis : __________________________________________________________________________________________

Tanggal dan Tempat sidhi : __________________________________________________________________________________________

Nama Ayah lengkap : __________________________________________________________________________________________

Nama Ibu (nama kecil) : __________________________________________________________________________________________

Nomor telepon (HP) : __________________________________________________________________________________________

II. CALON MEMPELAI WANITA:

Nama lengkap : __________________________________________________________________________________________

Warga Jemaat : __________________________________________________________________________________________

Alamat rumah (sesuai KTP) : __________________________________________________________________________________________

Tanggal dan Tempat lahir : __________________________________________________________________________________________

Tanggal dan Tempat baptis : __________________________________________________________________________________________

Tanggal dan Tempat sidhi : __________________________________________________________________________________________

Nama Ayah lengkap : __________________________________________________________________________________________

Nama Ibu (nama kecil) : __________________________________________________________________________________________

Nomor telepon (HP) : __________________________________________________________________________________________

Dengan rendah hati, mengajukan permohonan kepada Ymtb. Majelis Gereja Kristen Jawa Dayu:

a. Supaya pernikahan kami diteguhan menurut peraturan Gerejani pada hari _____________________________________________

tanggal ____________________________ Jam ____________________________ di _______________________________________

b. Agar pernikahan kami dapat diresmikan/diteguhkan secara peraturan Pemerintah (Pencatatan Sipil) pada hari

_____________________________________ tanggal ____________________________ Jam ____________________________ di _____________________________

Kemudian atas perkenan Ymtb. Majelis GKJ Dayu kami mengucapkan banyak terima kasih.

Sleman, ____________________________

1. Calon Mempelai Laki-laki 1. Calon Mempelai Wanita

(……….……….) (………..……...…….)

2. Orang Tua (Wali) Pihak Mempelai Laki-laki 2. Orang Tua (Wali) Pihak Mempelai Wanita

(………..……….) (………..…...……….)

3. Mengetahui Majelis Wilayah 3.Mengetahui Majelis Wilayah

(………....……….) (………...………..…….)

(2)

Mdl.: B

SURAT TANDA PERNYATAAN

Dari Calon Mempelai Wanita

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : _____________________________________________

Tanggal dan Tempat lahir : _____________________________________________

Agama : _____________________________________________

Jejaka/Gadis : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Nama Ayah lengkap : _____________________________________________

Nama Ibu (nama kecil) : _____________________________________________

Dengan sungguh-sungguh menyatakan, bahwa atas persetujuan dari orang tua kami masing-masing dan tanpa paksaan/tekanan dari siapapun juga, saya bermaksud akan menikah dengan:

Nama lengkap : _____________________________________________

Tanggal dan Tempat lahir : _____________________________________________

Agama : _____________________________________________

Jejaka/Gadis : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Nama Ayah lengkap : _____________________________________________

Nama Ibu (nama kecil) : _____________________________________________

Kehendak kami berdua untuk hidup bersama sebagai suami isteri yang sah ini benar- benar berdasarkan atas kata sepakat.

Dengan adanya pernyataan ini, harap menjadikan periksa.

Yogyakarta, _________________

Yang membuat pernyataan Calon Mempelai Wanita

(3)

Mdl.: B

SURAT TANDA PERNYATAAN

Dari Calon Mempelai Laki-laki

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : _____________________________________________

Tanggal dan Tempat lahir : _____________________________________________

Agama : _____________________________________________

Jejaka/Gadis : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Nama Ayah lengkap : _____________________________________________

Nama Ibu (nama kecil) : _____________________________________________

Dengan sungguh-sungguh menyatakan, bahwa atas persetujuan dari orang tua kami masing-masing dan tanpa paksaan/tekanan dari siapapun juga, saya bermaksud akan menikah dengan:

Nama lengkap : _____________________________________________

Tanggal dan Tempat lahir : _____________________________________________

Agama : _____________________________________________

Jejaka/Gadis : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Nama Ayah lengkap : _____________________________________________

Nama Ibu (nama kecil) : _____________________________________________

Kehendak kami berdua untuk hidup bersama sebagai suami isteri yang sah ini benar- benar berdasarkan atas kata sepakat.

Dengan adanya pernyataan ini, harap menjadikan periksa.

Yogyakarta, _________________

Yang membuat pernyataan Calon Mempelai Laki-Laki

(………...)

(4)

Mdl.: C

S U R A T P E R S E T U J U A N

Dari orang tua mempelai laki-laki

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _______________________________________________

Tanggal dan tempat lahir : _______________________________________________

Agama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Adalah benar-benar orang tua dari:

Nama : _______________________________________________

Tanggal dan tempat lahir : _______________________________________________

Agama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Telah memberikan persetujuan kepada anak saya tersebut di atas, mengenai kehendaknya untuk melangsungkan nikahnya menurut peraturan Gerejawi dan peresmian pencatatan nikah menurut peraturan Pemerintah (Pencatatan Sipil) dengan anak yang bernama :

Nama : _______________________________________________

Tanggal dan tempat lahir : _______________________________________________

Agama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Nama orang tua (Ayah) : _______________________________________________

Nama orang tua (Ibu) : _______________________________________________

Dengan adanya persetujuan dan ijin yang kami berikan, harap yang bersangkutan menjadikan periksa.

Yogyakarta, _______________________

Yang memberikan persetujuan,

1. Orang tua (Ayah) : _____________________________, (……….)

(5)

Mdl.: C

S U R A T P E R S E T U J U A N

Dari orang tua mempelai Wanita

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _______________________________________________

Tanggal dan tempat lahir : _______________________________________________

Agama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Adalah benar-benar orang tua dari:

Nama : _______________________________________________

Tanggal dan tempat lahir : _______________________________________________

Agama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Telah memberikan persetujuan kepada anak saya tersebut di atas, mengenai kehendaknya untuk melangsungkan nikahnya menurut peraturan Gerejawi dan peresmian pencatatan nikah menurut peraturan Pemerintah (Pencatatan Sipil) dengan anak yang bernama :

Nama : _______________________________________________

Tanggal dan tempat lahir : _______________________________________________

Agama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Nama orang tua (Ayah) : _______________________________________________

Nama orang tua (Ibu) : _______________________________________________

Dengan adanya persetujuan dan ijin yang kami berikan, harap yang bersangkutan menjadikan periksa.

Yogyakarta, _______________________

Yang memberikan persetujuan,

1. Orang tua (Ayah) : _____________________________, (……….)

2. Orang tua (ibu) : _____________________________, (……….)

(6)

Mdl.: D

DATA-DATA CALON MEMPELAI DAN PARA SAKSI I. CALON MEMPELAI LAKI-LAKI:

Nama lengkap : ______________________________________

Umur : ______________________________________

Tanggal dan Tempat lahir : ______________________________________

Agama : ______________________________________

Jejaka/Pernah nikah : ______________________________________

Alamat tempat tinggal : ______________________________________

Nama Ayah lengkap : ______________________________________

Nama Ibu (nama kecil) : ______________________________________

Alamat orang tua : ______________________________________

II. CALON MEMPELAI WANITA:

Nama lengkap : ______________________________________

Umur : ______________________________________

Tanggal dan Tempat lahir : ______________________________________

Agama : ______________________________________

Gadis/Pernah nikah : ______________________________________

Alamat tempat tinggal : ______________________________________

Nama Ayah lengkap : ______________________________________

Nama Ibu (nama kecil) : ______________________________________

Alamat orang tua : ______________________________________

_________________________________________________________________________

I. SAKSI PERTAMA

Nama lengkap : ______________________________________

Umur : ______________________________________

Agama : ______________________________________

Hubungan Keluarga : ______________________________________

Pekerjaan : ______________________________________

Alamat : ______________________________________

II. SAKSI PERTAMA

Nama lengkap : ______________________________________

Umur : ______________________________________

Agama : ______________________________________

Hubungan Keluarga : ______________________________________

Pekerjaan : ______________________________________

Alamat : ______________________________________

Hormat kami,

Calon mempelai Laki-Laki Calon mempelai Wanita

(7)

Mdl.: E

SURAT PERNYATAAN DIRI PRIBADI CALON MEMPELAI

A. CALON MEMPELAI WANITA Yang bertanda tangan di bawah ini saya, :

Nama lengkap : ____________________________________________________

Umur : ____________________________________________________

Warga Gereja : ____________________________________________________

Alamat tempat tinggal : ____________________________________________________

Masuk Wilayah : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Memberikan pernyataan dengan sesungguhnya, bahwa diri saya: Benar-benar tidak dalam keaadaan mengandung dan belum pernah melanggar hukum ke-7 (apabila keadaannya sebaliknya, diharapkan dengan sangat supaya terus terang memberitahukan kepada Pendeta/Tua-tua wilayahnya masing- masing)

Turut mengetahui sebagai Orang Tua Yang membuat pernyataan 1. Ayah/Wali

(………) (………)

2. Ibu

(………)

B. CALON MEMPELAI LAKI-LAKI Yang bertanda tangan di bawah ini saya, :

Nama lengkap : ____________________________________________________

Umur : ____________________________________________________

Warga Gereja : ____________________________________________________

Alamat tempat tinggal : ____________________________________________________

Masuk Wilayah : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Memberikan pernyataan dengan sesungguhnya, bahwa diri saya: Benar-benar belum pernah melakukan hubungan biologis dengan calon isteri saya maupun dengan orang lain dan belum pernah melanggar hukum ke-7 (apabila keadaannya sebaliknya, diharapkan dengan sangat supaya terus terang memberitahukan kepada Pendeta/Tua-tua wilayahnya masing-masing)

Turut mengetahui sebagai Orang Tua Yang membuat pernyataan 1. Ayah/Wali

(………) (………)

2. Ibu

(………)

(8)

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

PENEGUHAN DAN PEMBERKATAN NIKAH SERTA PENCATATAN SIPIL GEREJA KRISTEN JAWA DAYU

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

1. Formulir Permohonan Peneguhan dan Pemberkatan Nikah yang telah diisi data dan ditandatangani oleh anggota Majelis di wilayah calon mempelai.

(Formulir Surat Permohonan Peneguhan dan Pemberkatan Nikah bisa diperoleh di kantor GKJ Dayu.) 2. Surat pelimpahan/ penyerahaan dari gereja asal bila calon mempelai bukan warga GKJ Dayu.

3. Surat Keterangan dari Desa/ Kelurahan (N1, N2, N3 dan N4) masing-masing calon mempelai.

4. Surat Keterangan dari Kantor Catatan Sipil setempat jika calon mempelai berasal dari luar wilayah Kab. Sleman.

5. Fotocopy KK masing-masing calon mempelai.

6. Fotocopy KTP-el (Agama: Kristen) masing-masing calon mempelai.

(Untuk dapat dicatat di Kantor Catatan Sipil Kab. Sleman, kedua calon mempelai atau salah satu calon mempelai harus ber-KTP-el Kab. Sleman.)

7. Fotocopy Akta Kelahiran masing-masing calon mempelai, dilegalisir di kantor Catatan Sipil.

8. Fotocopy Ijazah terakhir apabila menginginkan nama gelar dicantumkan dalam Akta Perkawinan.

9. Fotocopy Surat Baptis/ Sidi .

10. Fotocopy KTP-el kedua orang tua masing-masing calon mempelai, atau fotocopy Akta Kematian jika orang tua sudah meninggal.

11. Surat Keterangan Sehat masing-masing calon mempelai (dari Puskesmas di Kab. Sleman).

12. Fotocopy Surat Keterangan/ kartu TT (dari Puskesmas di Kab. Sleman) calon mempelai perempuan.

13. Fotocopy KTP-el kedua saksi .

14. Akta Kematian isteri/ suami atau Akta Cerai (asli) bagi calon mempelai yang berstatus duda/ janda.

15. Surat ijin dari komandan terkait bila calon mempelai anggota TNI atau Polri.

16. Pas foto hitam putih atau berwarna berdampingan ukuran 4 x 6 sebanyak 6 (enam) lembar.

(Pastikan pas foto dicetak di studio foto berkualitas agar awet.) 17. Stof map sebanyak 3 (tiga) lembar.

18. Beaya administrasi: Rp ...

Syarat-syarat tersebut diserahkan ke kantor GKJ Dayu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan peneguhan dan pemberkatan nikah. Nomor 1 s/d 15 diserahkan rangkap 2 (dua).

Referensi

Unduh sekarang ( PDF - 8 Halaman - 321.47 KB )

Dokumen terkait

UJI EFEKTIFITAS DAYA BERSIH BEBERAPA SEDIAAN SURFAKTAN TERHADAP RESIDU PESTISIDA PADA BUAH APEL SEGAR

Beberapa keuntungan pemakaian kromatografi gas kolom kapiler adalah memiliki derajat resolusi yang tinggi dengan frekuensi transfer masa dalam fase diam dan fase gerak

KAJIAN KUALITAS PERAIRAN TERHADAP KELIMPAHAN DAN SENYAWA BIOAKTIF ANTIBAKTERI SPONS DEMOSPONGIAE DI KEPULAUAN SERIBU DKI JAKARTA SUSANNA

• Spesies spons Demospongiae dengan kelimpahan (ind/m 2 ) yang relatif tinggi dan memiliki senyawa bioaktif antibakteri tertinggi baik antar spesies spons yang aktif

Sistem Informasi Perlindungan Lahan Pertanian Pangan Berkelanjutan

5.data luas dan lokasi lahan dimutakhirkan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun; dan 6.data jenis komoditas pangan pokok dimutakhirkan paling sedikit 1 (satu) kali dalam

NASKAH PUBLIKASI PERLINDUNGAN HUKUM BAGI PENCIPTA FILM TERHADAP SITUS PENYEDIA JASA UNDUH FILM GRATIS DI MEDIA INTERNET

Pencipta merasa putus asa karena kurangnya tindakan dari pemerintah terkait mengatasi pelanggaran hak cipta sehingga perlunya aksi pemerintah untuk mengatasi

PEMANFAATAN BAMBU DI INDONESIA. RIDWANTI BATUBARA, S. HUT Fakultas Pertanian Program Ilmu Kehutanan Universitas Sumatera Utara

Jenis bambu yang sering digunakan oleh masyarakat Indonesia adalah bambu tali, bambu andong, bambu petung dan bambu hitam.. Bambu yang dimanfaatkan umumnya yang sudah masak

ANALISIS PENGGUNAAN GAYA BAHASA CERPEN TANJUNGPINANG POS EDISI MEI 2015

Cerpen ’’Kini Dia Bukan Aku’’ karangan Noviana A Terbitan Mingguan 31 Mei 2015 ditemukan 6 gaya bahasa, Personifikasi, Intervensi, Ironi, Eklamasio, Sinekdoke,

DAFTAR REFERENSI. Buku

Kepolisian dan Restoratif Justice di Indonesia dalam rangka Penegakan Hukum danKetertiban Sosial. Jurnal Hukum & Pembangunan,

RATNA MUTIARA NASUTION

Oleh karena itu Islam mengajarkan kepada sepasang suami isteri yang telah bercerai untuk kembali kepada ikatan perkawinan dengan jalan rujuk selagi isteri dalam masa