PROGRAM PASCASARJANA IKIP PGRI JEMBER

(1)

NOMOR PENDAFTARAN

MAGISTER

B B ER E RK KA AS S P PE EN ND DA AF FT T AR A RA AN N CA C AL LO ON N M MA AH HA AS SI IS SW WA A

P PR RO OG GR RA AM M M MA AG GI IS ST TE ER R T TE EK K NO N OL LO OG GI I P PE EM MB B EL E LA AJ JA AR RA AN N TA T AH HU UN N A AK KA AD DE EM MI IK K 2 20 0 19 1 9 /2 / 20 02 2 0 0

PROGRAM PASCASARJANA IKIP PGRI JEMBER

KAMPUS TEGAL BOTO JLN JAWA 10 JEMBER- 68191 Telepon : 0331335823, Opr. 085336099495 Direktur 085334720411

Fax. 0331335977. E_mail : pascaikipjbr@yahoo.co.id Website : http://www.pascasarjana.ikip-jember.org

(2)

PERSATUAN GURU RAPUBLIK INDONESIA

PROGRAM PASCASARJANA

Alamat: Jalan Jawa 10 Kampus Tegal Boto - Jember Telepon : 0331335823 Opr. 085336099495 Direktur : 085334720411. Wakil Direktur : 081249726456 Fax: 0331 - 335977 E_mail : pascaikipjbr@yahoo.co.id

Website : http//www.pascasarjana.ikip-jember.org

PENGANTAR

Buku ini merupakan BERKAS PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana IKIP PGRI JEMBER yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari.

Berkas ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana IKIP PGRI JEMBER sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris.

Berkas pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UIKIP PGRI JEMBER supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam berkas selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur).

Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana IKIP PGRI JEMBER.

Direktur,

(3)

BERKAS PENDAFTARAN

Program Magister (S2)

Program Studi Konsentrasi

Teknologi Pembelajaran -

**Biaya Pendidikan *)**

Ditanggung sendiri oleh mahasiswa

Beasiswa dari : ……….

(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)

Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Terbaru Foto diambil tidak lebih lama dari enam

bulan yang lalu

………..,……….2019 Tanda tangan

………..………..

(Nama terang)

Keterangan: *) Beri tanda



pada kotak yang dikehendaki

(4)

1. DATA PRIBADI

1.1 Nama Lengkap : ………..………..

1.2 NIP/NIY : ……….………*) 1.3 Tempat Lahir : ………..………..

1.4 Tanggal Lahir : ………..………..

1.5 Agama : ……….

1.6 Jenis Kelamin :



. Laki-laki



Perempuan

1.7. Status Perkawinan :



^Kawin



Belum Kawin



Duda/Janda 1.8 Alamat

a. Alamat Rumah : ………..

………

Telepon : ……….. Fax.: ………..

e_mail :………

b. Alamat Instansi : ………..

………..

Telepon : ………. Fax.: …..………..

c. Alamat Koresponden:………..

………..………

Telepon : ……….……… Fax.: ….………..

2. RIWAYAT PENDIDIKAN

2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : Jenjang S1

- Bidang Keilmuan/Jurusan : ..………...

- Nama Perguruan Tinggi : ………...

- Negara : …..………...…

- Nomor Ijazah : .………...

- Lulus tanggal, bulan, tahun : ………...SKS ………... IPK. ..……...

*) Bagi PNS/Yayasan

(5)

3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR

Pekerjaan : ………

………

Jabatan : ………..

Nama Instansi : ………..

………..

Alamat Instansi : ………..

……….

Telepon : ……….. Fax. : ……….

e_mail

:……….

Nama dan Jabatan atasan langsung : ………

……….

………

Telepon : ……….. Fax. : ………..

4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana IKIP PGRI Jember sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian)

………, ………2019 Rektor/ Pimpinan Instansi

(………)

(6)

5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs

PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,saya, ……….

dengan disaksikan oleh *) ……… atasan langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam berkas ini adalah BENAR.

5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana IKIP PGRI Jember tahun akademik 2015/2016.

5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana IKIP PGRI Jember, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana IKIP PGRI Jember.

………,………2020 Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta

Materai 6000

……….………. …….………

(Nama lengkap & tandatangan) (Nama lengkap & tandatangan)

Catatan:

Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan langsung.

(7)

6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ____________________________________________

N I P / N I Yayasan : ____________________________________________

Pangkat/Golongan : ____________________________________________

Perguruan Tinggi /Lembaga

Tempat bekerja : ____________________________________________

____________________________________________

Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2 di Program Pascasarjana IKIP PGRI Jember tahun akademik 2018/2019

1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs IKIP PGRI Jember.

2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs IKIP PGRI Jember

Mengetahui/Menyetujui Pelamar,

Orang tua/Sponsor **)

___________________________ ___________________________

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Keterangan

**) Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor

(8)

7. RENCANA STUDI DAN TESIS

7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2 ini?

(9)

7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis yang akan Saudara tulis untuk mengakhiri studi jenjang S2 ini?

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

(10)

8. KARYA TULIS / PUBLIKASI

(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)

9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN

(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).

(11)

10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

BAHASA T U L I S L I S A N

BAIK SEDANG KURANG BAIK SEDANG KURANG Inggris

*

 Bahasa Asing Lainnya

11. REFERENSI

Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan Saudara. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang berkas ini.

( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )

8.1 Nama lengkap : ………..

Pekerjaan/Jabatan : ………..

Alamat lengkap : ………..

Telepon : ………..

Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing

Saudara Lain-lain: ………

8.2 Nama lengkap : ……….

Pekerjaan/Jabatan : ………

Alamat lengkap : ………

Telepon : ………

Hubungan dengan

Saudara : - Atasan

- Saudara , ………..……(sebutkan)

(12)

RAHASIA

Rekomendasi 1.

Program studi:

Teknologi Pembelajaran

(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA

IKIP PGRI JEMBER

1. Nama Calon :

………..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

………..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/

kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

………

………..

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?

………

(13)

5. Bagaimanakah Saudara menilai *):

A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

*) Beri tanda



Pemberi Rekomendasi

Nama : ……….

Jabatan : ……….

Alamat : ……….

……….

Telepon : ………

Tanggal : ………..

Tanda Tangan :

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA

IKIP PGRI JEMBER

KAMPUS TEGAL BOTO JLN JAWA 10 JEMBER - 68191

(14)

Rekomendasi 2.

Program studi:

Teknologi Pembelajaran

(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA

IKIP PGRI JEMBER

1. Nama Calon :

………..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

………..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/

kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

………

………..

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?

………

(15)

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

*) Beri tanda



Pemberi Rekomendasi

Nama : ……….

Jabatan : ……….

Alamat : ……….

……….

Telepon : ………

Tanggal : ………..

Tanda Tangan :

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA

IKIP PGRI JEMBER

KAMPUS TEGAL BOTO JLN JAWA 10 JEMBER - 68191

(16)

Calon Mahasiswa Program Pascasarjana IKIP PGRI Jember

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nama lengkap : ………

No. Pendaftaran : ………. S2 Pilihan Prodi : Teknologi Pembelajaran

No

Berkas Persyaratan Kelengkapan Keterangan

A ISIAN PADA BERKAS (DIISI LENGKAP)

1 Form. Data Pribadi  Sudah  Belum

2 Form. Riwayat Pendidikan  Sudah  Belum

3 Form. Pekerjaan & Jabatan  Sudah  Belum 4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi  Sudah  Belum

5 Izin Pimpinan/atasan  Sudah  Belum ( Bagi yg sudah bekerja) 6 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs  Sudah  Belum

7 Keterangan Sumber Biaya Pendidikan  Sudah  Belum 8 Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi  Sudah  Belum 9 Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah

Ket. Penelitian yang pernah dilakukan  Sudah  Belum (5 th terakhir) 10 Kemampuan berbahasa Asing

11 Referensi

B LAMPIRAN – LAMPIRAN 1 Fotocopy Dokumen :

Ijazah & Transkrip S1  Sudah  Belum (dilegalisir) 2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan

Akademik *)

 Sudah  Belum (dilegalisir) 3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang)  Sudah  Belum Eks Dosen

Pembimbing &

Atasan Langung 4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar)  Sudah  Belum 2 bh ditempel di

Berkas

2 bh untuk kartu tes 5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter

Pemerintah

 Sudah  Belum 6 Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes

dengan prangko kilat

 Sudah  Belum

7 Kuitansi Pendaftaran  Sudah  Belum

*) Jika calon Mahasiswa berstatus Dosen

Jember, ……….

Petugas Pendaftaran