UNDIKSHA - UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Lampiran 01.a Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

F O R M U L I R P E N D A F T A R A N

PROGRAM MAGISTER (S2) (S3)

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

PROGRAM STUDI

1.

Pendidikan Bahasa Indonesia

2.

Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)

3.

Administrasi Pendidikan (AP)

4.

Pendidikan Dasar (PENDAS)

5.

Pendidikan Matematika

6.

Pendidikan Sains

7.

Teknologi Pembelajaran (TP)

8.

Pendidikan Bahasa Inggris

9.

Ilmu Komputer

10.

Bimbingan Konseling

11.

Pendidikan IPS

Tanggal Daftar : ... No. Seleksi : ... ... Nama Lengkap : ... Gelar Akademik S1 : ... Program Studi Pilihan : ...

PROGRAM PASCASARJANA UNDIKSHA

Jl. Udayana Kampus Tengah Singaraja-Bali 81116 Telp/Fax: 0362-32558

http://pasca.undiksha.ac.id

Lampiran 01.b

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir ini harus diisi lengkap. Ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan

ballpoint hitam/biru.

B. Berkas Pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs

Undiksha atau dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor Undiksha c.q.

Direktur PPs Undiksha Jl. Udayana Kampus Tengah Singaraja 81116, yang berisi:

1. Fotokopi ijazah dan transkrip akademik S1 yang telah disahkan oleh yang

berwenang

2. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 (4 lembar)

3. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk.

Ø BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN

Ø BERKAS PENDAFTARAN S2 DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA KUNING Ø BERKAS PENDAFTARAN MENJADI MILIK PANITIA SELEKSI DAN TIDAK BISA

Lampiran 01.c

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

TAHUN AKADEMIK _______/_______

I. DATA PRIBADI

1. Nama (tanpa gelar) : ...

2. NIP : ... (Bagi PNS)

3. NIK / Nomor Yayasan ... (Bagi PTS)

4. Tempat Lahir : ...

5. Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : .../.../... Umur: ... Tahun: ...

6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

7. Agama : ...

8. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda*

9. Alamat Rumah : ...

...

Kode Pos : ...

Telepon/Fax : ...

10. Alamat Koresponden : ...

...

Kode Pos : ...

Telepon/Fax : ...

11. Alamat email : ...

Lampiran 01.d

II. PEKERJAAN

III. PENDIDIKAN S1

...,...

Calon Mahasiswa

(...)

*) Coret yang tidak sesuai

Nama Instansi : ...

Pekerjaan : ...

Alamat Kantor : ...

...

Kode Pos :...

Telp/Fax: ...

Email: ...

Nama Perguruan Tinggi : ...

Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri*

Fakultas : ...

Jurusan / Program Studi : ...

Jalur Penyelesaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi

IPK / Yudisium : ...

Tahun Lulus : ...

Beban Studi : ...

Lampiran 01.e

PERNYATAAN MENTAATI SEMUA PERATURAN

DI UNIVERSITAS PENDIDlKAN GANESHA

(UNDIKSHA)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

Tempat, tanggal lahir : ...

Alamat (sekarang) : ...

...

Telepon ... Hp ...

Program Studi : ...

Nama Orang tua : ...

Alamat (asal) : ...

...

Telepon ... Hp ...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saya selama mengikuti pendidikan di Universitas Pendidikan Ganesha berjanji untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di Universitas Pendidikan Ganesha. Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesungguhan hati, dan apabila saya melanggar peraturan yang berlaku di Universitas Pendidikan Ganesha, saya siap menerima sanksi yang ditetapkan dalam peraturan tersebut dan atau oleh lembaga.

..., ………..

Hormat saya,

(………..)

Lampiran 01.f

BIODATA MAHASISWA

PASCASARJANA (S2) UNDIKSHA

PROG. STUDI :

______________________________

Nomor Induk Mahasiswa

: ... (akan diisi oleh Puskom)

Nama

: ...

Tempat, tanggal lahir

: ...

Status

: Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Jenis Kelamin

: Laki-Laki/Perempuan *)

Golongan Darah

: ...

Nama Ayah

: ...

Pekerjaan

: ...

Nama Ibu

: ...

Pekerjaan

: ...

Status Rumah

: Sendiri / Kontrakan / Numpang *)

Sumber Biaya

: Sendiri / Orang tua / Pihak lain *)

Alamat Sekarang

: ...

...

Telp/Fax ... Hp. ...

Email: ...

Instansi Asal (Tempat Bekerja) : ...

Latar Belakang S1

: ...

Status Perkuliahan

: Penuh / Paruh Waktu *)

Tahun Masuk S2

: ...

*) Coret yang tidak sesuai

SURAT REKOMENDASI

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM DOKTOR (S3)

1.

Nama Pelamar

: ………

2.

Program studi yang dipilih

: ………

3.

Lama waktu mengenal pelamar

a.

sebagai bawahan

: ……… tahun

b.

sebagai mahasiswa selama

: ……… tahun

c.

sebagai kolega selama

:……… tahun

4.

Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S3

Hal-hal yang dianggap kuat :

……….

……….

……….

5.

Dalam mengikuti program S3 diperkirakan pelamar akan :

☐

Berhasil dengan memuaskan

☐

Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan

☐

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6.

Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

☐

Bersedia dimintai pertimbangan

☐ T

idak

Bersedia dimintai pertimbangan

7.

Pemberi Rekomendasi

Nama

:

Jabatan

:

No. Telp

:

Alamat

:

Pemberi Rekomendasi

SURAT REKOMENDASI

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM MAGISTER (S2)

1.

Nama Pelamar

: ………

2.

Program studi yang dipilih

: ………

3.

Lama waktu mengenal pelamar

a.

sebagai bawahan

: ……… tahun

b.

sebagai mahasiswa selama : ……… tahun

c.

sebagai kolega selama

:……… tahun

4.

Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2

Hal-hal yang dianggap kuat :

………

……….………

……….………

………

5.

Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan :

Berhasil dengan memuaskan

Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6

Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

Bersedia dimintai pertimbangan

Tidak Bersedia dimintai pertimbangan

7

Pemberi Rekomendasi

Lampiran 02. Formulir Pendaftaran Wisuda

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

Cara Pengisian formulir :

1.

Tulis identitas saudara dengan huruf cetak/balok

2.

Pengisian formulir ini diperlukan dalam penulisan ijazah Saudara, untuk itu harus diisi dengan

jelas dan benar

3.

Calon Wisudawan yang pegawai negeri sipil penulisan nama dan tempat tanggal lahir

disesuaikan dengan SK Kepegawaian ( tanpa gelar )

4.

Calon Wisudawan yang bukan Pegawai Negeri Sipil penulisan nama dan tempat tanggal lahir

disesuaikan dengan ijazah SMTA/Akte kelahiran oleh sebab itu agar mengumpulkan 2 (dua)

buah fotocopy ijazah SMTA/SMK

5.

Mengumpulkan faspoto berwarna latar belakang merah ukuran : 4x6 = 4 lembar, 3x4 = 4

lembar, ditempel pada tempat yang tersedia, sisanya ditempatkan amplop.

Pakaian yang dikenakan pada pas foto, untuk pria : Full Dress ( jas + dasi ), wanita : berkebaya

dan berselempang.

6.

Alamat ditulis dengan jelas dan yang terjangkau oleh POS

Lampiran formulir :

Kutipan Daftar Nilai ( KDN ) yang diambil pada Sub. Bag. Pendidikan FOK dan dimintakan

pengesahan pada Sub. Bag. Pendidikan dan Pembimbing Akademik , Selanjutnya dilampirkan pada

formulir pendaftaran.

1.

Nama Wisudawan

:

………

2.

Pekerjaan

:

………

3.

Jenis Kelamin

:

Laki-laki/Perempuan *)

Lampiran 03. Formulir Pengajuan Cuti Kuliah

Kepada:

Yth. Bapak Direktur Program Pascasarjana

Universitas Pendidikan Ganesha

di-Tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ...

NIM

: ...

Semester

: ...

Program Studi : ...

Fakultas

: Program Pascasarjana

Mohon untuk dapat diberikan Cuti Akademik selama : 1 (satu) / 2 (dua) semester terhitung

mulai tanggal ...sampai dengan tanggal... (sebelum

mulai pembayaran SPP semester berikutnya), dengan alasan ...

Mengetahui,

Singaraja

Ketua Program Studi

Yang Memohon,

...

...

Lampiran 04. Formulir Pendaftaran Pra/Ujian Tesis

PERSETUJUAN UNTUK MENDAFTARAN PRA/UJIAN TESIS*

PROGRAM STUDI : Teknologi Pendidikan

NAMA

: ________________________/ Hp: ____________________

NIM

: ________________________________________________

JUDUL

: ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk mendaftaran PRA/UJIAN TESIS.*

Pembimbing:

Singaraja,

I.

Sekretaris Prodi,

II.

(__________________________)

NIP.