formulir isian pegawai ptk eful

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas photo berwarna (foto 4 x 6)

NAMA

:

_{www.efullama.wordpress.com}

N I P LAMA

: ………

………

N I P BARU

: ………

………

Unit Kerja

: ………

………

INSTANSI

KERJA

(2)

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1 .

Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.

2 .

Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani

Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.

3 .

Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P Baru : 2. N I P Lama :

3. N a m a : ……… ………..

4. Gelar : ………..…… (di depan nama) ………. ……… (di belakang nama)

5. Tempat/Tgl Lahir : ……… ………. / Tgl

Bln Thn.

6. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan

7. A g a m a : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI

9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah 10. Kedudukan Pegawai : 01

.

Penerima Uang Tunggu

Wajib Militer 11 .

Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin sesuai PP. 30/80 04

.

Tugas Belajar 08 .

17. No. Rek Bank JABAR : ……… (untuk pengambilan gaji)

(3)

Nota Persetujuan BKN : Nomor

……… ……….. Tgl.

2. Pejabat yang menetapkan

: ………..

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor_……… ……….. Tgl.

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 .

Pejabat yang menetapkan : ………..

2

Surat Keputusan PNS

:

D. PANGKAT TERAKHIR

1 .

Pejabat yang menetapkan : ………..

2 Surat Keputusan Pangkat :

Jenis Kenaikan Pangkat : ………

……… ……..

8 .

(4)

9 Tanggal Kenaikan Gaji

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 .

Surat Kenaikan Gaji

:

Kantor Pembayaran Gaji : ………..

F. TEMPAT BEKERJA

1

Sub Sub Sub Sub Unit Kerja

Alamat Tempat Bekerja : ……… ………

……… ………Telp. ……….

G. JABATAN SAAT INI

1 .

Pejabat yang menetapkan : ……… ………

2 Surat Keputusan Jabatan :

Nomor

……… ……….. Tgl.

3 .

Jenis Jabatan : 1. Struktural 4 .

Fungsional Umum (Non Angka Kredit)

2. Fungsional Khusus (Angka Kredit)

5 .

K O R P R I

3. Pejabat Negara 4

(5)

. 6 .

Angka Kredit : ……… ………

7 .

Nama Jabatan : ……… ………

8 T.M.T Jabatan Tgl. : Bln

9 SK. Pelantikan

:

Nomor

……… ……….. Tgl.

1 0

Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

N

O PANGKAT/GOL RUANG PANGKATT.M.T

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN

N

O KERJAUNIT JENIS JABATAN JABATANNAMA ESELON T.M.T

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT

YANG

MENETAPKAN NOMOR TANGGAL 1. Struktural

2. Fungsional 3. Pjb.

Negara 4. Non

Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.

Negara 4. Non

(6)

5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.

Negara 4. Non

Struktural 5. KORPRI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

N

O ORGANISASIJENIS NAMA ORGANISASI

KEDUDUK AN/JABATA

N

LAMA DALAM JABATAN

NAMA

PIMPINAN TEMPAT TGL.

MULAI TGL. SELESAI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

(7)

N

O NOMOR TANGGAL

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)

N

O KRITERIA PENILAIAN

1. Tahun Penilaian 2. Nilai Kesetiaan 3. Nilai Prestasi

4. Nilai Tanggung Jawab 5. Nilai Ketaatan 6. Nilai Kejujuran 7. Nilai Kerja Sama 8. Nilai Prakarsa 9. Nilai Kepemimpinan 10. Nilai Total

11. Nilai Rata-Rata

M. RIWAYAT HUKUMAN

N

O HUKUMANJENIS DESKRIPSI HUKUMAN

SURAT KEPUTUSAN _{PEJABAT YANG}

MENETAPKAN HUKUMANT.M.T NOMOR TANGGAL

N. RIWAYAT CUTI

N

O JENIS CUTI

SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI

(8)

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

N

O NEGARA TUJUAN PENUGASANJENIS

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN PEJABAT

YANG MENETAPKA

N

NOMOR TANGG_AL _MULAITGL. _SELESAITGL.

P. PENGUASAAN BAHASA

N O

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN

BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA 1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif 3. Aktif

4. Pasif

3. Aktif 4. Pasif

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

N

O PENDIDIKANTINGKAT JURUSAN

NAMA SEKOLAH

/ PTS / PTN

TEMPAT NAMA KEPSEK_{/ REKTOR}

STTB

(9)

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

N

O DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN

ANG-LAMA PENDIDIKAN S T T P P TGL.

MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

N

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

N

U. RIWAYAT PENATARAN

N

ANG-LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT TGL.

(10)

V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

N

ANG-LAMA SEMINAR/

LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM/SERTIFIKAT TGL.

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

N

ANG-LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT TGL.

X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ……… ………..

2. Tempat/Tgl Lahir : ……… ………... / Tgl

Bln Tahun

3. Pekerjaan : ………. 4. Alamat Tempat

Tinggal

: ……… ………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ………... HP : ………. Kode Pos :

………. Desa/Kelurahan *) : ………. Kecamatan : ………..……… Kab. / Kota *) : ……….... Provinsi :

(11)

1. Nama Ibu : ……… ………..

Bln Tahun

3. Pekerjaan : ………. 4. Alamat Tempat

Tinggal

Y. DATA ISTERI / SUAMI

1. Nama Istri / Suami : ……… ………..

Bln Tahun

3. Pendidikan Terakhir : ………. 2. Tanggal Kawin : Tgl Bln Tahu

n

Status Tunjangan 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan 4. Pekerjaan : ………. 5. Alamat Tempat

Tinggal

Z. DATA ANAK

N O

NAMA ANAK TEMPAT/TGL._LAHIR JENISKELA

MIN STATUS PENDIDIKA_{N UMUM} PEKERJAAN KELUARGA TUNJANGA_N

1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri

1. Da pat 2. Ti

dak

1. Da pat 2. Ti

dak

1. Da pat 2. Ti

dak

1. Da pat 2. Ti

dak

1. Da pat 2. Ti

dak 1. Anak Kandung

2. Anak Angkat 3. Anak Tiri

1. Da pat 2. Ti

(12)

formulir isian pegawai ptk eful

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NAMA

:

www.efullama.wordpress.com

N I P LAMA

: ………

………

N I P BARU

: ………

………

Unit Kerja

: ………

………

INSTANSI

KERJA

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1

.

Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.

2

.

Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani

Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.

3

.

Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

D. PANGKAT TERAKHIR

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

F. TEMPAT BEKERJA

G. JABATAN SAAT INI

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

I. RIWAYAT JABATAN

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)

M. RIWAYAT HUKUMAN

N. RIWAYAT CUTI

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

P. PENGUASAAN BAHASA

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

U. RIWAYAT PENATARAN

V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

X. DATA ORANG TUA KANDUNG

Y. DATA ISTERI / SUAMI

Z. DATA ANAK

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah

benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI :

……….,

……….

Atasan Langsung

Diisi oleh,

( ………

………….. )

( efullama )

NIP.

NIP. ..

...

www.

efullama

.wordpress.com

_{www.efullama.wordpress.com}