pas photo
3 x 4 :
DATA DIRI MAHASISWA
Nomor KIP . . - *diisi petugas registrasi
Nama Mahasiswa Nomor Test Jurusan/Prodi
Fakultas TES (IT) TEBS (IM) TCIS (STISI) TASS (POLTEK)
Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama
Golongan Darah A B AB O
No. HP/Telp. Email
DATA DIRI ORANG TUA Nama orang tua Alamat
No. HP/Telp. Email
Pekerjaan
DATA KENDARAAN *diisi jika membawa kendaraan
Jenis Kendaraan Motor Sepeda
Nomor Polisi *diisi jika membawa motor
Merk Warna
PEMBAYARAN ASRAMA Nomor Record Transaksi
CATATAN :
Agar diisi sesuai dengan data sebenarnya dan gunakan huruf "KAPITAL".
Bandung,
………
Pengisi Data ASRAMA
Tanggal Bulan Tahun