KP'I( 2017 'ffi. I. DATA PRIBADI 1. Nama. 2. Jabatan 3, NHK. 1. Tanah dan Bangunan Seluas 1.A$ m21176 m2 di SRAGEN, HASIL

KP'I(

Kom ⁱ si Pembera[taian Xorspsi

. 2017 'ffi

PENGUMUMAN

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan

^-

Tahun:

30

Maret 2018/Periodak -20171

BIDANG LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

I.

DATA PRIBADI

1.

Nama

2.

^Jabatan

3,

^NHK

II,

DATA HARTA

EIu.

EKSEKUTIF

PEMERINTAH PROVINSIJA RSJD SURAKARTA

WA TENGAH

:

BIDANG KEPERAWATAN

WARNO

KASIKEPERAWATAN RAWAT INAP & RUJUKAN 221335

A.

TANAH DAN BANGUNAN

1.

Tanah dan Bangunan Seluas

1.A$

m21176 m2 di SRAGEN, HASIL SENDIRI Rp. 125.000.000

2.

Tanah Seluas 1.540 m2

di

SRAGEN' HASIL SENDIRI

^Rp.

30.000.000

Rp 510.000.000

3.

Tanah Seluas

265 m2 di

KARANGANYAR, HASIL SENDIRI Rp.

140.000.000

4.

^Tanah

dan

Bangunan Seluas

90

m2l60

m2 di

KARANGANYAR, I{ASIL SENDIRI Rp.

215.000.000

^::

ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN

1.

h4OTOR

SUZUKI SEPEDA

MOTOR'2002

Tahun 2002,

^HASIL SENDIRI

Rp

1 000 000

2.

MOTOR, HONDA SEPEDA MOTOR Tahun 2011, HASIL SENDIRI

Rp. 4.000.000

Rp. 3.000.000

C.

HARTA BERGERAK LAINNYA

D.

SURATBERHARGA

E.

KAS DAN SETARA KAS

F.

HARTA LAINNYA Sub Total

250.000 Rp.

Rp.

Rp Rp Rp

28.820.379

543.070.379 III. HUTANG

rv.

ToTAL

HARTA KEKAYAAN (ll-ilt)

105.000.000

'

438.070.379

Catatan:

'1

Rincian harta kekayaan dalam lembar ini

merupakan

dokumen yang dicetak secara otomath

dari elt!1p!

\pllsetl,

Rp.

Rp.

KpK

Komisi Pamberantassn ^Xoft,Pgi

2017 ffi

seluruh data dan informasi yang tercantum dalam dokumen ini sesuai ^dengan. LHKPN yang diisi dan ^dikirimkan

sendiri oleh

penyetenggara

Negara *dlri gefrt ip.6gp&, serta tidak dapat diiadikan dasar

^oleh penyelenggara Negara yang bersangkutan

,tu,

^Slupiipun

iugi

untuk menyatakan bahwa harta kekayaan ^yang bersangkutan tioar terkait

tiioar ^pioina. Aprb,; ;ii"mudian-nari

terdapat harta kekayaan ^mirik penyetenggara Negara dan/atau

K;lr;A;y"

yang tidak

;ilr;ffi;;'ri'

r--Hxpr'r'.maka.Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab

sesuii dingan

[eraturan perundang-undangan yang berlaku

_

2. pengumuman

ini telah

ditempatkan

dalam

^media

f,"ngu*u*rn resmi KPK dalam rangka

memfasilitasi pemenuhan rewaiioan Penyelenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan ^Undang- Undang Nomor zs

i;hun tsoe

^tentang peiyetenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi' Kolusi'dan

. ):ffiffian

inidiumumkan dengan catatan

LEN.KA' berdasarkan-lT:"^L1*.itanggar

^{16 Agustus 2018.}

-. ,_"ir*r*un

,ni t,our, memerlukan tanda tangan ^karena dicetak secara otomatis.

,r. S.

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 12950

WARNO Atas Nama

NIK Lembaga Unit Kerja Sub Unit Kerja Jabatan Jenis Laporan Tanggal Kirim

: ³³¹⁴¹

⁵³⁰¹

^0640001

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BIDANG KEPERAWATAN

KASI KEPERAWATAN RAWAT INAP & RUJU Periodi 2017

30 Maret 2018

,l

TANDA TERIMA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Catatan Hasi! Verifikasi Administrasi: ,il

V Lengkap

Tidak Lengkap

*) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN sete/ah melalui proses verifikasi administrasi.

E]

Direktorat PP

LHKPN

_I

Call Center:

198 _| email:

elhkpn@kpk.go.id

_I

https://elhkpn.kpk.go.id

Email ini

dikirim secara otomatis oleh sistem

e-LHKPN dan anda

tidak perlu membalas email

ini.

: RSJD SURAKARTA

l(pK ^20L7

l(omisi Pemberantasan l(orupsi

1.

DATA PRIBADI Nama

NIK No KK NPWP Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal

Lahir Status Nikah

Agama

Alamat

Nomor Handphone

Email

NHK Bidang Lembaga Jabatan Tanggal Lapor Tanggal Kirim Status

IKHTISAR LHKPN A.N DWI FARIDAYANTI (Jenis Laporan ^- Tahun: Periodik -2OL7l

NIK 3372016801630001

DWI FARIDAYANTI 3372015801630001 : 872848205532000 : Perempuan

: MAGELANG

/28 )anuari

¹⁹⁶³ :

Menikah

: KRISTEN PROTESTAN

TEPOSANAN RT.O1, RW.O2 SRIWEDARI, LAWEYAN, KOTA SURAKARTA, JAWA TENGAH

:085647479049

: kepegawaianrsjdsurakarta @gmail.com

:217973

: EKSEKUTIF

: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

: KEPALA SUBBAGIAN PENDIDIKAN, PENELITIAN & PENGEMBANGAN : 3L Desember

2Ot7

: 30

Maret

2018 :

Diumumkan

Lengkap

2.

DATAKELUARGA

BOYOLALI

,27

^{Juli L962}

I

^{LAKI-LAKI PNS TEPOSANAN RT 01,} RW.O2, SRIWE DARI, SURAKARTA

BAGYO REJOSO

7 SUAMI

HUBUNGAN DENGAN PN

T DAN TANGGAL I.AHIR

/

JENIS KELAMIN

NO ^TE

Halaman 1dari9

Dicetak Metolui ethkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019

ALAMATRUMAH

PEKERJAAN

NAMA

KPK

l(omisi Pemberantasan lGrupsi

_{20L7 ##tr}

^EII*:r:.#E

PAULINE PANGESTIKA ANAK BUKAN TANGGUNGAN

2 SURAKARTA, 8

Oktober

L989

/

PEREMPUAN

TEPOSANAN RT.O1, RW.O2 SRIWEDARI

3 SABRINA DHIAN ORTAVISKA

ANAK

TANGGUNGAN

SURAKARTA, 12

September

1.992

/

PEREMPUAN

TEPOSANAN RT.01, RW.O2 SRIWEDARI

4 ANINDHITA CAHYA FAHRUROZI

ANAK

TANGGUNGAN

SURAKARTA

,

^L6

April

1999

/

^LAK|-

LAKI

TEPOSANAN _RT.O1, RW.02 _SRIWEDARI HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL

TAHIR/

JENIS

(ELAMIN .

^.:

3.

^JABATAN

1 KEPALA SUBBAGIAN PENDIDIKAN, PENELITIAN

&

PENGEM BANGAN

PEMERINTAH _PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD SURAKARTA BAGIAN PERENCANAAN,

PENDIDIKAN, PENELITIAN

&

PENGEMBANGAN

4.

^DATAHARTA

4.1.TANAH

BANGUNAN

Jalan

/

^No

Kode Pos.

Kel.

/

^Desa

Kecamatan Kab.

/

^Kota

Prov.

/

^Negara

INDONESIA

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor

Bukti: - Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASTL SEND|RI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: - : SANGGRAHAN

: GROGOL : SUKOHARJO : JAWA TENGAH

/

: BIMA RT.01 RW. 11

1.

Bangunan:2Lm2

Tanah: 69 Rp. 100.000.000 Rp. 100.000.000 UBAH

Sub Total _Rp. 100.000.000

Halaman 2

dari9

_{Diceto k M e lo I u i e I h kp n.kp k.go. id Tong g a}

I ¹ 5/02/2019

NO f\tEfMtr _PEKERIA.AN

i

ATAMATfiUMAH

NO JABATAN . DESKRTPSI JABATAN

l

^{ESELON LEMBAGA} UNIT KER'A _SUB

UNII

KERJA

NO LOKASI

LUAS t,rBF.,II 'r'

KEpEMtLtKAru^

1r

^NITAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NITAI PELAPORAN

SAAT

INI .

^{: KETTRANGAN}

l(pK _2oL7 ffi

Komisi Pemberantasan Korupsi

4.2.ATAT TRANSPORTASI

/

^MEsrN

Jenis:

MOTOR

Merk:YAMAHA

Model

: SEPEDA MOTOR

Tahun

Pembuatan :201,4

No.

Pol.

/

Registrasi : AD

4452

tH

Jenis

Bukti:

BPKB/STNK Asal Usul

Harta:

HASIL SENDtRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN _SENDIRt Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

Rp. 15.000.000 Rp. 14.000.000

1, UBAH

2 Jenis

Bukti:

BPKB/STNK

Asal Usul

Harta:

HASILSENDtRt

Atas

Nama: PASANGAN/ANAK

0

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDtRI Lainnya: 2013

Tahun Perolehan: -

Rp. 10.000.000

Rp.o

PENJUALAN

HARTA

3

Jenis:

MOBIL

Merk

^: TOYOTA AVANZA

Model :MINIBUS

Tahun

Pembuatan

:2010

No.

Pol.

/

Registrasi : AD 8966 YH

Jenis

Bukti:

BPKB/STNK

Asal Usul

Harta:

HASIL SENDIRI

Atas

Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan:

DIGUNAKAN SENDtRt Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

Rp. 120.000.000 Rp. 115.000.000 UBAH

Sub

Total

Rp. 129.000.000

4.3. HARTA BERGERAK TAINNYA

1 JCNis : PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jumlah :5.00

HASIL SENDIRI

Rp.5.000.000 Rp.5.000.000

UBAH

Halaman 3

darig

_Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 15/02/2019

NO

UfrAIAN (EPTMIUKAN

^{NITAI PILAPORAN}

SE}€LUMNYA

NIIAI ,.:s

PE:.

_*7l

P,OfiAN

il==..= XETflRANGATU

Jenis : MOTOR

Merk:

YAMAHA

Model

: SEPEDA MOTOR

Tahun

Pembuatan

:2013

No.

Pol.

/

Registrasi : AD 5012 RU

r'lr ,!i

ili

NO URAIAN .A$AL

USUL HATTA NILAIPELAPORAN

SESEtUMI\IYA

NILAIPETAPORAN SA.AT INI

I

I(ET'ERANGAN

KtI[( _20L7 ffi

Komisi Peraber:antasan l(orupsi

Satuan : SET Ket. Lainnya : -

Tahun

Perolehan: -

2 Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah

: 10.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : -

Tahun

Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp. 13.000.000 Rp. 13.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 18.000.000

4.4.SURAT BERHARGA

Sub Total Rp.o

4.5.KAS SETARA KAS

4.6.HARTA

LAINNYA Halaman

4 dari9

Keterangan : -

Nama Bank

/

^{Lem :} BANK JATENG

1

Jenis:

TABUNGAN

Nomor

: 3002191180

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp.4.500.000 UBAH

Sub

Total

Rp.4.500.000

Diceta k M e la I u i el h kp n. kpk. ^go. id Ta n ggol 15/02/20 19

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NITAI PETAPORAN

FfiEHITilNIIrI

NITAI PETAPORAN

SAAT INI ^KETERANGAN

NO URAIAN NO. REKENTNG 1

NO. NASABA}I

A$At

USUL HARTA NILAIPELAPORAN

SEgELUMNYA

NILAIPELAPOR.AN

SAAT INI ^KETERANGAN

INFORMASI REKENING

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAIPELAPORAN

SAAT INI ^KETERANGAN

I(I'K _2oL7 ffi

l(omisi Pemberantasan Korupsi

Sub Total

Rp.o

NITAIPET,APORAN SEBETUMNYA

NITAI PETAPORAN SAAT INI

NO URAIAN

4.7.HUTANG

t

Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

KOPERASI RSJD SURAKARTA Rp. 25.000.000 Rp. 25.000.000

Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

2

Atas Nama : PASANGA ANAK

0

BPKB Rp. 75.000.000 Rp. 35.000.000

3 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BPD JATENG SK CPNS DAN PNS Rp. 125.000.000 Rp.84.000.000

Sub Total Rp. 225.000.000 Rp. L44.000.000

5.

PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

1 Gaji dan Tunjangan

Rp.84.750.000 Rp.87.000.000

Halaman 5

darig

_Dicetok Melalui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019

ASAL USUL HARTA ^,ii: KET:fiANGAN

NO URAIAN

NAMA

KREDITUR BENTUKAGUNAN

NO _{JENIS PENERIMAAN} PENYELENGGARA NTGARA PASANGAN

I(FK _20L7 ^Erll[i;#EI ffi#

l(omisi Pemberantasan l(orupsi

Rp.o Rp.o

2 Penghasilan da

ri

Profesi/Keahlian

Rp.o

Rp.o

Honorarium

3

4

Tantiem,

Bonus, Jasa Produksi, THR

Rp.o Rp.o

Rp.94.250.000

Rp.o

Penerimaan

Pekerjaan Lainnya

5

Rp. 87.000.000 Sub Total Rp. 179.000.000

5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Hasil lnvestasi dalam Surat Berharga

Rp.o

1.

Hasil Usaha/Sewa

Rp.o

2

Bunga

Tabungan/Deposito

dan Lainnya

Rp.o

3

Penjualan

atau

Pelepasan Harta

Rp.o

4

5

Penerimaan

Lainnya

Rp.o

Sub

Total Rp.o

Halaman 5

dari9

^Dicetok Melotui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019

NO JEilTS PENTHIMAAN PASANGAN

TOTAL PEr\IEftllVt

{AN

^KAs JENI$ PENERIMAAN

r[,o

l(pK

Komisi Pemberantasan Xorupsi

_20L7 ^Er_t,'.+E _ilffi

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

Rp. o Penerimaan Hutang

1

Rp. o Penerimaan Warisa n

2

Penerimaan Hibah/Hadiah

Rp.o

3

Lain nya

Rp.o

4

Rp. o Sub Total

Biaya Rumah Tangga

(termasuk transportasl, pendidikan,

kesehatan, rekreasi, pembayaran

kartu kredit)

Rp. 123.000.000 1

Biaya Sosial

(antara lain

keagamaan, zakat,

infaq,

sumbangan lain) ^Rp. 10.000.000

2

Pembayaran Pajak

(antara lain

PBB, kendaraan, pajak

daerah,

pajak lain)

Rp.3.000.000

3

Rp.5.000.000 4

Pengelua

ran

Rutin Lainnya

Halaman 7 dari

9

^Dicetok Melalui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

5.

PENGETUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO IENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGEIUARAN

r(pK

Komisi Pemberantasan Korupsi

_20L7 ffi

Sub Total _Rp. 141.000.000

S.2.PENGELUARAN HARTA

1

Pembelian/Perolehan

Harta Baru

Rp. 10.000.000 2 Pemel i ha

raan/Modifikasi/Reha bilitasi

Ha rta

Rp.o

3 Pengeluaran Non

Rutin

Lainnya

Rp.o

Sub Total _Rp. 10.000.000

5.3. PENGELUARAN LAINNYA

7 Biaya Pengurusan

Waris/Hibah/Hadiah

Rp.o

2 Pel unasa

n/Angsuran

Hutang

Rp.24.000.000 3 Pengeluaran Lainnya

Rp.o

Sub Total Rp.24.000.000

Halaman 8

dari9

Dicetok Melalui ethkpn.kpk.go.id Tonggal 15/02/2019

ffi

_EO,:f

_L.lill[A]

PEIUGELUARAN

NO

ffi

NO

ffi

m

^JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

KPK

Komisi Pembcrantasan Korupsi

7.

^LAMPIRAN FASITITAS

20L7 ffi

Rp.

i07.500.000

Rp. 144.000.000

1

Rp.251.500.000

Catatan ^:

Rincian

harta

kekayaan

dalam ikhtisar

LHKPN

merupakan dokumen

^yang

dicetak

secara

otomatis

dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi ^yang

tercantum dalam Dokumen

ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan

dikirimkan sendirl oleh

Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn. kpk.go.id serta

tidak

dapat

dijadikan

dasar

oleh

Penyelenggara Negara

atau

siapapun

juga untuk

menyatakan

bahwa

harta yang bersangkutan tidak

terkait tindak

^pidana.

Apabila dikemudian

hari

terdapat harta

^kekayaan

milik

Penyelenggara Negara

dan/atau

Keluarganya ^yang

tidak dilaporkan

dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara

wajib untuk

bertanggung jawa b sesuai dengan

peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 9 dari 9 Dicetok Melol ui el h k pn. kpk. go. id Tonggal 15/02/2019

nmnEFEf.'W

FASItITAS

t{o lEIlm

8.

TOTAT HARTA KEKAYAAN

NO

roJA!,lARrA nirfil:I[rtlNra ^TO'AL

HARTA KEKAYAAN