IKHTISAR LHKPN a.n RAJIMIN (Jenis Laporan - Tahun: Periodik 2018) NIK

(1)

Halaman 1 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 13/02/2019

2018

IKHTISAR LHKPN a.n RAJIMIN (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2018)

NIK 3309071204610001

1. DATA PRIBADI

Nama : RAJIMIN

NIK : 3309071204610001

No KK : -

NPWP : 892753633527000

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat/Tanggal Lahir : BOYOLALI/12 April 1961 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : JL.RAYA BOYOLALI - SOLO KM. 7, DK KWENI, TERAS, BOYOLALI, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 085647500111

Email : drsrajimin@gmail.com

NHK : 212797

Bidang : EKSEKUTIF

Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Jabatan : KEPALA BAGIAN PERENCANAAN, PENDIDIKAN, PENELITIAN & PENGEMBANGAN Tanggal Lapor : 31 Desember 2018

Tanggal Kirim : -

Status : Draft

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 SITI NGAISAH, S.SOS.,MSI ISTRI PURWOREJO , 13 Oktober 1963 / PEREMPUAN

DINAS PEMKOT SURAKARTA

JL. RAYA BOYOLALI - SOLO KM. 7, DK KWENI

(2)

2018

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

2 BAYU DWI ARIEF WICAKSANA

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

JAYAPURA , 5 Januari 1993 / LAKI- LAKI

SWASTA JL.RAYA BOYOLALI - SOLO KM. 7, DK KWENI

3 INGGRIT AYU MUSLIMAH,SGZ

ANAK

TANGGUNGAN

JAYAPURA , 23 Juli 1995 / PEREMPUAN

SWASTA JL. RAYA BOYOLALI - SOLO KM. 7, DK KWENI

4 YEN RURI ISTIANINGSIH, S.PD.,MPD

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

JAYAPURA , 12 Juli 1989 / PEREMPUAN

GURU SMK 4 MUHAMMADIYAH BOYOLALI

JL. RAYA BOYOLALI - SOLO KM. 7, DK KWENI

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KEPALA BAGIAN PERENCANAAN, PENDIDIKAN, PENELITIAN &

PENGEMBANGAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD SURAKARTA BAGIAN PERENCANAAN,

PENDIDIKAN, PENELITIAN &

PENGEMBANGAN

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN N

O LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGA N 1 Jalan / No : RAYA BOYOLALI -

SOLO RT. 08 RW. 01 Kode Pos.

57372

Kel. / Desa : RANDUSARI Kecamatan : TERAS Kab. / Kota : BOYOLALI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 774 m² Bangunan: 514 m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 03499/2007, 1254/2001, 1857/1994 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2000

Rp. 770.000.000 Rp. 800.000.000 UBAH

(3)

2018

N

O LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

KETERANGA N 2 Jalan / No : HOLTEKOMP RT.

RW. Kode Pos.

Kel. / Desa : NAFRI Kecamatan : ABEPURA Kab. / Kota : JAYAPURA Prov. / Negara : PAPUA / INDONESIA

Tanah: 30.000 m² Bangunan: - m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 230/2000 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 1989

Rp. 450.000.000 Rp. 600.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 1.400.000.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

KETERANGA N 1 Jenis : MOBIL

Merk : NISSAN GRAND LIVINA Model : MINIBUS

Tahun Pembuatan : 2012

No. Pol. / Registrasi : AD 8673 TD

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2010

Rp. 135.000.000 Rp. 135.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 135.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

KETERANGA N 1 Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah : 10.00

HASIL SENDIRI Rp. 15.000.000 Rp. 15.000.000 UBAH

(4)

2018

SEBELUMNYA

KETERANGA N Satuan : SET

Ket. Lainnya : -

2 Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA Jumlah : 33.00

Satuan : SET Ket. Lainnya : -

3 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 2529.00 Satuan : M2 Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp. 252.900.000 Rp. 0 PENGHAPUSA

N LAINNYA

4 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 30000.00 Satuan : M2 Ket. Lainnya : -

5 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 2175.00 Satuan : M2 Ket. Lainnya : -

Sub Total Rp. 1.338.750.000

4.4. SURAT BERHARGA

(5)

2018

N

O URAIAN NO. REKENING /

NO. NASABAH ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

KETERANGA N

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI

KETERANGA N 1 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 6654.01.017979 Atas Nama : Lainnya (null)

HASIL SENDIRI Rp. 73.000 UBAH

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG

Nomor : 2026027741 Atas Nama : Lainnya (null)

HASIL SENDIRI Rp. 50.000 UBAH

3 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG

Nomor : 2002100737 Atas Nama : Lainnya (null)

HASIL SENDIRI Rp. 11.000.000 UBAH

4.6. HARTA LAINNYA

SEBELUMNYA

KETERANGA N

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

(6)

2018

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO

HUTANG 1 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BANK JATENG SERTIFIKAT Rp. 300.000.000 Rp. 190.000.000

2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BANK JATENG GAJI SETIAP BULAN Rp. 300.000.000 Rp. 98.000.000

Sub Total Rp. 600.000.000 Rp. 288.000.000

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 222.736.326 Rp. 0

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

(7)

2018

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

Sub Total Rp. 222.736.326 Rp. 0

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

(8)

2018

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 110.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 15.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 13.650.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0

6.2. PENGELUARAN HARTA

(9)

2018

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

1 Jenis : MOBIL DINAS Keterangan : H 411

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah H 411

(10)

2018

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 2.884.873.000 Rp. 288.000.000 Rp. 2.596.873.000

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.