kt 3847 Formulir PMB 2017

(1)

Program Studi Pilihan : S1 Manajemen S1 Ilmu Hukum

S1 ManajemenAkuntansi S1 Pendidikan Agama Islam (PAI)

Kelas Pilihan : Pagi Sore

DATA CALON MAHASISWA (Mohon diisi dengan huruf kapital sesuai dengan KTP atau KK) Berilah Tanda √ pada kolom

Nama Lengkap :

NIK :

Tempat & Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : LK PR

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Pernah Kawin

Agama :

Pendidikan Terakhir : SMA MA SMK DIII

Alamat Asal :

Kel _::

Domisili Sekarang :

Kel. _:: Kec. :: Kab. :

Prov. : : Kode Pos :

Nomor HP :

Alamat Email :

Alamat Surat Menyurat :

Asal Sekolah :

Jurusan :

Yang Membiayai Kuliah : Orang Tua Wali Biaya Sendiri

Bakat Minat :

Hobi : Keahlian :

Ukuran Jaket Almamater : S M L XL XXL Penerima KPS : Ya Tidak No. KPS :

(Kartu Perlindungan Sosial)

(2)

Pekerjaan : PNS POLRI TNI WIRASWASTA BURUH

PETANI LAINNYA

Penghasilan Perbulan : < Rp.1.000.000,- = Rp.1.000.000,- > Rp.1.000.000

Kab. :

Prov. : Kode Pos :

No. HP :

PETANI LAINNYA

Nama :

PETANI LAINNYA