Program Studi Pilihan : S1 Manajemen S1 Ilmu Hukum
S1 ManajemenAkuntansi S1 Pendidikan Agama Islam (PAI)
Kelas Pilihan : Pagi Sore
DATA CALON MAHASISWA (Mohon diisi dengan huruf kapital sesuai dengan KTP atau KK) Berilah Tanda √ pada kolom
Nama Lengkap :
NIK :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : LK PR
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Pernah Kawin
Agama :
Pendidikan Terakhir : SMA MA SMK DIII
Alamat Asal :
Kel ::
Domisili Sekarang :
Kel. :: Kec. :: Kab. :
Prov. : : Kode Pos :
Nomor HP :
Alamat Email :
Alamat Surat Menyurat :
Asal Sekolah :
Jurusan :
Yang Membiayai Kuliah : Orang Tua Wali Biaya Sendiri
Bakat Minat :
Hobi : Keahlian :
Ukuran Jaket Almamater : S M L XL XXL Penerima KPS : Ya Tidak No. KPS :
(Kartu Perlindungan Sosial)
AYAH
Pekerjaan : PNS POLRI TNI WIRASWASTA BURUH
PETANI LAINNYA
Penghasilan Perbulan : < Rp.1.000.000,- = Rp.1.000.000,- > Rp.1.000.000
IBU
DATA ORANG TUA
Kab. :
Prov. : Kode Pos :
No. HP :
Pekerjaan : PNS POLRI TNI WIRASWASTA BURUH
PETANI LAINNYA
Penghasilan Perbulan : < Rp.1.000.000,- = Rp.1.000.000,- > Rp.1.000.000
Nama :
Pekerjaan : PNS POLRI TNI WIRASWASTA BURUH
PETANI LAINNYA
Penghasilan Perbulan : < Rp.1.000.000,- = Rp.1.000.000,- > Rp.1.000.000