Silahkan Unduh Contoh Formulir Pengenalan Lingkungan Satuan Pendidikan Bagi Murid Baru
DATA MURID BARU(Mohon diisi dengan menggunakan huruf cetak, dengan lengkap dan berdasarkan kondisi sebenarnya)
A. IDENTITAS ANAK
Nama lengkap : ………
Nama panggilan : ………
Tempat/Tanggal Lahir :
………
Agama : ………
Asal sekolah : ………
Alamat rumah : ………
Kedudukan anak dalam keluarga: anak ke ……… dari …………. bersaudara Saudara kandung:
No Nama L/P Umur Sekolah
1 2 3 4
B. IDENTITAS ORANGTUA
Ayah Ibu
Nama
Tempat/Tanggal Lahir Suku bangsa
Agama
Pendidikan terakhir Alamat
Pekerjaan
Status pernikahan No. Hp
………
………
………
………
………
………
………
Nikah/Cerai/Duda
………
………
………
………
………
………
………
………
Nikah/Cerai/Janda
………
C. Keterangan Kesehatan
1. Berat Badan : ……… kg
2. Tinggi Badan : ……… cm 3. Golongan Darah : ………
4. Keadaan Mata
a. Normal b. Rabun jauh c. Rabun dekat d. kelainan lainnya 5. Alat bantu mata yang digunakan:
a. Kaca mata (+/- ………)
b. Alat bantu lainnya (………) 6. Keadaan telinga : a. Normal b. Kurang normal c. Lain-lain
7. Penyakit berat yang pernah diderita : ………
8. Memiliki penyakit yang sering kambuh : ………
9. Alergi: a. Makanan/minuman ………..
b. Lain-lain..………...
10. Jenis kelainan fisik yang dimiliki anak yang cukup mengganggu aktivitasnya sehari-hari :
………
D. Riwayat Perkembangan Fisik
1. Usia merangkak : ………...
2. Usia berjalan : ……….
3. Penggunaan tangan: kanan/kiri E. Riwayat Perkembangan Mental
1. Usia mulai bicara:
2. Bahasa yang digunakan di rumah:
3. Apakah anak mengalami masalah bicara/komunikasi ? (Ya/Tidak) 4. a. Membedakan warna (bisa/belum konsisten)
b. Membedakan besar-kecil (bisa/belum konsisten)
c. Membedakan laki-laki dan perempuan (bisa/belum konsisten) F. Perkembangan Sosial Emosional
1. Pemah/masih didampingi orangtua di sekolah (Ya/Tidak)
2. Emosi yang sering muncul di sekolah (marah/sedih/senang./...) 3. Anak mudah berteman (Ya/Tidak)
4. Anak mudah menyesuaikan diri di lingkungan baru (Ya/ Tidak)
5. Emosi yang sering muncul di rumah marah/sedih/senang/ ………) G. Kemandirian
1. Anak bisa makan sendiri (Ya/Tidak) 2. Anak bisa berpakaian sendiri (Ya/Tidak)
3. Anak bisa ke toilet sendiri untuk buang air kecil (Ya/Tidak) 4. Anak bisa ke toilet sendiri untuk buang air besar (Ya/Tidak) H. Lain-lain
1. Harapan orang tua terhadap anak saat bersekolah
………
………
………
2. Hal positif pada anak menurut orangtua adalah………
………
………
………
3. Hal yang masih menjadi perlu dikembangkan pada anak adalah ……….
………
………
………
……….., ……… 20...
(………) (ttd orang tua)
