PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KANTOR PERPUSTAKAAN DAN ARSIP
Jl.Lawu Timur No.167 Telp. (0271) 495632 Karanganyar Kode Pos 57712
FORMULIR PESERTA
KATEGEORI : PELAJAR MAHASISWA UMUM
NAMA PESERTA :
1. KETUA KELOMPOK :
NAMA : .
……… TEMPAT/ TGL. LAHIR : .
………
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
ALAMAT : .
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
ALAMAT : .
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
ALAMAT : .
……… .
………
Foto 3X4
Foto 3X4
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KANTOR PERPUSTAKAAN DAN ARSIP
Jl.Lawu Timur No.167 Telp. (0271) 495632 Karanganyar Kode Pos 57712
.
………
NOMOR HP : .
……… JUDUL KARYA ILMIAH :
………., ……….. 2014 Di verifikasi oleh
Panitia Lomba Karya Ilmiah
ttd
(……… ……..)
Nama Jelas
Ketua Kelompok
ttd
(……… ……..)
Nama Jelas
1.Formulir diisi lengkap dan dikembalikan ke Sekretariat Panitia bersama Naskah Karya Tulis
