KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER
MA’HAD AL-JAMI’AH
Sekretariat : Jl. Mataram No.01 Mangli 68139 Telp. 081233676420
FORMULIR PENDAFTARAN
(Isilah dengan benar dan lengkap, coret yang idak perlu)
Di isi panitia
1. Nama Lengkap : ...
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat, Tgl Lahir : ...
3. Kewarganegaraan : WNA / WNI
4. Alamat Rumah : ... Kabupaten/Kota : ... Propinsi : ... No Telp/Hp : ... Email : ... 5. Nama Ayah : ...Umur:...
Nama Ibu : ...Umur:... Alamat : ... No Telp/Hp Ayah : ... Pekerjaan : ... No Telp/Hp Ibu : ... Pekerjaan : ... 6. Asal Sekolah : ...
Jurusan : ... 7. Asal Ma’had : ... 8. Fakultas/Prodi : ... / ... 9. Prestasi : 1. ..., Tingkat : ... 2. ..., Tingkat : ...
10. Hafal al-Qur’an : Ya / Tidak 11. Hafal Hadist : Ya / Tidak
Jumlah Hafalan : ... Juz Jumlah Hafalan : ... Hadis
11. Alasan Mendaftar : ... ... ... Jember, ... 2017 Calon Santri
(...)
Orang Tua/Wali
(...) FOTO
3 X 4
No :
