A. DATA CALON SISWA FORMULIR PENDAFTARAN

A . DA TA CA LON SISW A 1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Alamat Lengkap :

B. DATA ORANG TUA

FORMULIR PENDAFTARAN ARSYAD ISLAMIC SCHOOL

CALON SISWA TAHUN PELAJARAN 2014/2015

1. Nama Lengkap

2. Tempat/Tanggal Lahir

3. Alamat Rumah

4. Telepon/Handphone/e-Mail/Pin BB

5. Pekerjaan

IDENTIT AS A Y A H I B U

Pas foto

3 x 4 (diisi oleh panit ia)

No. Registrasi :

Mendaftar Untuk :

Petunjuk Pengisian Formulir:

1. Data harus diisi lengkap dengan menggunakan huruf balok 2. Formulir dikembalikan setelah dilengkapi dengan ;

Foto Copy Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran Anak Pas foto 3x4, 4 lembar

C. Lain-lain

1. Kegemaran / Hobby :

---2. Prestasi Non Akademis :

3. Penyakit yang pernah diderita :

---Pekanbaru, ... 2014

Orang Tua Calon Siswa

Nama & Tanda tangan