FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU RA NURUL JADID BATUAMPAR GULUK-GULUK SUMENEP
Tahun Pelajaran : ………..
No. Urut :…………..
A. Keterangan Murid
1. Nama Murid (Nama Panggilan) :...
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Kelahiran : a. Tempat :...
b. Tanggal/bln/thn :...
4. Agama :...
5. Suku Bangsa :...
6. Anak Ke :...
7. Jumlah Saudara kandung / tiri/ angkat : ………../ / / 8. Alamat dan No Telepon :...
...
9. Bertempat Tinggal Pada : Orang tua/ Nenek/ Saudara/...
B. Keterangan Orang Tua / Wali Murid
1. Nama ORang Tua Kandun :a. Ayah : ...
b. Ibu : ...
2. Tempat Tanggal Lahir :a. Ayah : ...
b. Ibu : ...
3. Pendidikan Terakhir :a. Ayah : ...
b. Ibu : ...
4. Pekerjaan :a. Ayah : ...
b. Ibu : ...
5. Agama :a. Ayah : ...
b. Ibu : ...
6. Alamat / No. Tlp :a. Ayah : ...
b. Ibu : ...
C. Keadaan Murid pada Umumnya
1. Berat Badan / Tinggi Badan : ……….. Kg / ………Cm
2. Penyakit yang Pernah Diderita : ………
3. Kecelakaan yang Pernah Dialami : ………
4. Kelainan Khusus dalam Berperilaku : ………..
D. 1. Diterima Tanggal : ………..
2. Keluar Tanggal : ………... Alasan :………..
Sumenep, - -2022
Ketua, Orang Tua Murid
FATIMAH ...
*) Coret yang tidak perlu
