PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAN
SD NEGER BAREPAOK
Alamat: Barepaok Desa Kawo Telp.081917085299 Kode Pos: 83573 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
I. SISWA :
1. Nama :
a. Nama Lengkap Sesuai (AKTE):………...
b. Nama Penggilan : ………...
2. Nomor Induk Asal :
………...
3. NISN : ………...
4. Tempat Tgl Lahir : ………...
5. Jenis Kelamin : ………...
6. Agama : ………...
7. Anak Ke : ………...
8. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : ……….
9. Alamat Siswa :
a. Alamat : ………...
b. Telepon/HP : ………...
II. ORANG TUA KANDUNG :
a. Nama lengkap Ayah (KK) : ………...
b. Nama lengkap Ibu (KK) : ………...
c. Alamat Ayah (KK) : ………...
d. Alamat Ibu (KK) : ………...
e. Telepon/HP : ………...
f. Pekerjaan Ayah : ………...
g. Pekerjaan Ibu : ………...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ………..
2. Ibu : ………..
Foto Terbaru
3X4
Balemontong I,……….2025 Penerimaan Siswa Baru
………
