YAYASAN “ MORAKASIH”
TK KASIH KARUNIA
FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
Alamat. Jl, Kelambir V pasar IV, Gg. Anas. Desa Kelambir V Kebun, Kec. Hamparan Perak.
Kab. Deli Serdang, Prov. Sumatera Utara
Nomor induk Sekolah :………. Nomor Urut :………..
Kelompok :……….
Tahun pelajaran : 20……/20……
A.
B. KETERANGAN ANAK DIDIK 1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap :………
b. Nama Panggilan :………
2. Jenis kelamin :……….………
3. Tempat dan tanggal lahir :………
4. Alamat Rumah :
a. Jalan :………
b. Desa/kelurahan :………
c. Kecamatan :………
d. Kabupaten :………
e. Propinsi :………
f. Jarak tempuh dari rumah kesekolah :………
5. Agama :………
6. Kewarganegaraan : WNI/ WNI Keturunan.
7. Anak ke :………....
8. Jumlah saudara :
a. Saudara kandung :………
b. Saudara tiri :………
c. Saudara Angkat :………
9. Status anak : Kandung/Yatim/piatu/yatim piatu.
10. Bahasa sehari-hari dirumah :………
11. Golongan darah :………
12. Tinggi Badan :………
13. Berat Badan :………....
14. Penyakit yang pernah diderita :………
15. Imunisasi yang pernah diterima :………
16. Cita-cita khusus :………
C. IDENTITAS ORANG TUA/WALI 1. Nama orang tua kandung
a. Ayah :………
b. Ibu :………
2. Agama orang tua
a. Ayah :………
b. Ibu :………
3. Kewarganegaraan
a. Ayah :………
b. Ibu :………
4. Pendidikan terakhir
a. Ayah :………
b. Ibu :………
5. Pekerjaan orang tua
a. Ayah :……….
b. Penghasilan Ayah :……….
c. Ibu :……….
d. Penghasilan Ibu :……….
6. Alamat rumah
a. Ayah :……….
b. Ibu :……….
7. Alamat kantor
a. Ayah :………
b. Ibu :………
8. Wali murid ( jika tidak tinggal bersama dengan orang tua)
a. Nama :……….
b. Hubungan keluarga :……….
c. Pendidikan terakhir :……….
d. Pekerjaan :……….
D. MUTASI
1. Diterima tanggal :……….
2. Ditempatkan dikelompok ;……….
3. Berasal dari :……….
4. Keluar dari :………
E. LAIN-LAIN
1. Umur 3 Bulan – 6 Tahun (TPA) 2. Umur 2-4 Tahun ( KB)
3. Umur 4-6 Tahun ( TK) 4. Foto copy akte kelahiran 5. Foto copy kartu keluarga
6. Pas foto ukuran : ( TK dan KB ) a. 3x4 = 4 lembar
b. 4x6 = 4 lembar
Klelambir,………20…..
Petugas Pendaftaran Yang mendaftar
(………) ( ………..)
