FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB CEMERLANG
Alamat: Dusun Hidayah Desa Semparong Parit Raden Kec. Sungai Kunyit Kabupaten Mempawah Kode Pos 78371 E-mail: [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN KB CEMERLANG TAHUN AJARAN 2024 / 2025
A. IDENTITAS ANAK DIDIK
1. Nama Anak Didik : ……….
a. Nama Lengkap : ……….
b. Nama Panggilan : ……….
2. Jenis Kelamin : ……….
3. Tempat / Tgl Lahir : ……….
4. Alamat Lengkap : ……….
...
5. Agama : ……….
6. Kewarganegaraan : ……….
7. Anak Keberapa : ……….
8. Jumlah Saudara Kandung : ……….
9. Jumlah Saudara Tiri : ……….
10. Jumlah Saudara Angkat : ……….
11. Anak yatim/piatu/yatimpiatu : ……….
12. Bahasa Sehari-hari di Rumah : ……….
13. Imunisasi yang diterima : ……….
14. Ciri khusus : ……….
15. Alergi yang diderita : ……….
B. IDENTITAS ORANG TUA 1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat
a. Nama : ……….
b. Tempat / Tanggal Lahir : ……….
c. Agama : ……….
d. Kewarganegaraan : ……….
e. Pekerjaan / Pendidikan : ……….
f. Alamat : ……….
g. No. Tlp : ……….
2. IbuKandung/Tiri/Angkat
a. Nama : ……….
b. Tempat / Tanggal Lahir : ……….
c. Agama : ……….
d. Kewarganegaraan : ……….
e. Pekerjaan / Pendidikan : ……….
f. Alamat : ……….
g. No. Tlp : ……….
C. JARAK
1. Jarak Tempat Tinggal ke TK : ………m/………km 2. Transportasi yang digunakan : Jalan kaki/Kendaraan pribadi/angkutan umum
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB CEMERLANG
Alamat: Dusun Hidayah Desa Semparong Parit Raden Kec. Sungai Kunyit Kabupaten Mempawah Kode Pos 78371 E-mail: [email protected]
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/wali murid dari :
Nama Siswa : ……….
Kelas : ……….
Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti/mematuhi seluruh tata tertib yang berlaku di Kelompok Bermain dan Taman Kanak-Kanak Widiatmika.
Apabila kami selaku orang Tua/Wali Murid lalai dalam melaksanakan tata tertib tersebut maka kami bersedia menerima seluruh konsekuensinya.
Mempawah, ………..
Menyetujui
(………..)
