Formulir Isian Pegawai (2)

(1)

-1-Model : FIP - 01

Model : FIP - 01

DEP

DEPARTEMEN DALAM

ARTEMEN DALAM NEGERI

NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR

FORMULIR ISIAN

ISIAN PEGA

PEGAW

WAI

AI

( KHUSUS UNTUK

( KHUSUS UNTUK PNS & APNS & A BRI YANG DITUGAS KARYBRI YANG DITUGAS KARYAKAN )AKAN )

PERHATIAN :

1.

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/ CETAK

Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/ CETAK

2.

2. Setelah forulir ini diisi

Setelah forulir ini diisi dan ditanda tangani! harap diserahkan ke

dan ditanda tangani! harap diserahkan ke Petugas "ang enangani adinistrasi Kepega#aian

Petugas "ang enangani adinistrasi Kepega#aian

pada $nit K

pada $nit Ker%a Saudar

er%a Saudara

a

3.

3. Lingkarilah salah satu angka pilihan %a#aban pada pertan"aan "ang tersedia&

Lingkarilah salah satu angka pilihan %a#aban pada pertan"aan "ang tersedia&

A. IDENTIT

AS PEGA

W

AI

1

1.. NNIIPP ::

2

2.. NaNama ma LeLengngkakapp :: ……….…...……….…...……….….….….…………....……….…..….…….….….…..….………....……….….

3

3.. GGeellaar r KKeessaarrjjaan an aaann :: ……… …… …… …… ………… …… …… …… ………… …… …… …… ……….. ( ( !!ddeeppaan n NNaammaa" " … …… ………… …… …… …… ………… …… …… …… ………… …… …… .… . ((!!##eellaakkaanng g NNaammaa""

$

$.. %%eemmppaa&&' ' %%ggll. . LLaa!!rr :: ……… %%ggll ))llnn %%nn

*

*.. ++eenn!!s s KKeellaamm!!nn :: 11. . LLaakk!!--llaakk!! 22.. PPeerreemmpp,,aann



.. ggaammaa : 1: 1.. IIssllaamm 22.. PPrroo&&eess&&aann 3..3 KKaa&&ooll!!kk $$.. //!!nndd,, **.. )),,ddaa



.. &&aa&&,,s s KKeeppeeggaaaa!!aann :: 11.. aalloon n PPNN 22. P. PNN 33.. PePennss!!,,nnaann **. . ))44II

5

5.. ++eenn!!s s KKeeppeeggaaaa!!aann :: 11.. PNPN  PP,,ssaa& & 66PPGG44II 33.. PPNN  PP,,ssaa& & 66PPGG44I I PP)) *..* PPNN  PP,,ssaa& & 66PP..LLN N PPKK 2

2. . PPNN  PP,,ssaa& & 66PPGG44I I PPKK $$.. PPNN  aaeerraa  77&&oonnoomm .. PPNN  PP,,ssaa& & 66PP..LLN N PP)) .

. )4)4I I 8a8ang ng d!&d!&,ga,gaskaskan Kn Kar8ar8akaakann

9

9.. ++eenn!!s s ++aa##aa&&aann :: 11. . &&rr,,kk&&,,rraall 22.. FF,,nnggss!!oonnaall 33.. PPeejjaa##aa& & NNeeggaarraa $$. . NNoonnss&&rr,,kk&&,,rraall **.. KK7744PP44II

1

100.. KKeedd,,dd,,kkaan n PPeeggaaaa!! :: 0011.. kk&&!! 00**.. PPeemm##eerreenn&&!!aan n eemmeenn&&aarraa 0099.. PPeejjaa##aa& & NNeeggaarraa 0

022..   L L % % NN 00.. PPeenneerr!!mma a ;;aanng g %%,,nngggg,, 1100.. KKeeppaalla a NNeeggaarraa 0

033.. PPeerrppaannjjaannggaan n LL%%NN 00.. <<aajj!!# # MM!!ll!!&&eerr 1111.. KKee##eerraa&&aan n aa&&aas s ppeennjjaa&&,,aann 0

0$$. . %%,,ggaas s ))eellaajjaarr 0055.. PPNN  88aanng g dd!!nn88aa&&aakkaan n !!llaanngg dd!!ss!!ppll!!n n sseess,,aa! ! PPP P 3300''11995500

1

111.. &&aa&&,,s s PPeerrkkaa!!nnaann :: 11.. ))eell,,m m KKaa!!nn 22.. KKaa!!nn 33.. ++aannddaa $$.. ,,ddaa

12.

12. lalama& %ma& %empempa& %!a& %!ngganggall :: ……….………..…….………..…...…….……….……….….……….……..…..………..……..…….…….…..…..………..…..……….………. 4

4%%. . ::::……… 44<<. . : : ……… %%eellpp.. ::……… KKoodde e ppoos s : : …………...……… e

esasa'K'Kelel,r,raaan an =" =" : : ……… KeKe>a>amama&a&an n : : …………...……….…. K

Kaa##''KKoo&&a =a ="" : …: ……….. PPrroopp!!nnss!! : …: ………...………..

1

133. G. Goolloonnggaan n aarraa : : 11. .  22.. )) 33. . )) $$. . 77

1

1$$.. NNoommoor r KK44PP66GG : : ……… NNoommoor r KKaarr&&, , KK66 : : …………...………..

1

1**.. NNoommoor r KKaarr&&, , %%PP66NN :: ……… NNoommoor r KK44II''KK44II : …: ………...………..

1

1.. N P N P < < PP :: ………....………...………..……..…………....………....…………..……....………....………..

B. PE

(2)

1

1.. NNoo&&a a PPeerrssee&&,,jj,,aan n ))KKNN : N: Noommoorr ……… %%ggll ))llnn %%nn 2.

2. Peja#a& Peja#a& ??ang ang mene&apmene&apkankan : : ……….………. 3

3.. ,,rraa& & KKeepp,,&&,,ssaan n PPNN :: NNoommoorr ……… %%ggll ))llnn %%nn $.

$. PPanangkgka&a&' ' GoGol. 4,al. 4,angng :: ……….…. *

*.. %%..MM..% % PPNN :: %%ggl l ))llnn %%nn MMaassa a KKeerrjja a : : ……….... %%aa,,nn : : ……….. )),,llaann ="ore& 8ang &!dak perl,

(3)

-'-C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Peja#a& 8ang mene&apkan : ……….

2. ,ra& Kep,&,san : Nomor ………. %gl )ln %n

3. Pangka&' Gol. 4,ang : ……….

$. %.M.%PN : %gl )ln %n

*. ,mpa' +anj!' PN : 1. ,da 2. )el,m

D. PANGKAT TERAKHIR

2. ,ra& Kep,&,san Pangka& : Nomor ……… %gl )ln %n

3. Pangka& ' Gol. 4,ang : ……… %.M.% Pangka& %gl )ln %n

$. Masa Kerja Gol. 4,ang : ………. %a,n ……… ),lan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA

2. ,ra& Kena!kan Gaj! : Nomor ……….. %gl )ln %n

3. %.M.% KG) : %gl )ln %n Masa Kerja Gol. 4,ang Gaj! : …..………. %a,n

$. Kan&or Pem#a8aran Gaj! : ……….

F. TEMPAT BEKERJA

1. Ins&ans! Ind,k : ……….

2. In s&ans! %empa& )ekerja :

a. epar&emen' Prop =" : ………. #. Ka#,pa&en' Ko&a =" : ………. >. Ke>ama&an : ………. d. esa' Kel,raan =" : ………. 3. ;n!& Kerja : ………. $. Lokas! Kerja : a. Prop!ns! : ………. #. Ka#,pa&en' Ko&a =" : ……….

G. JABATAN SAAT INI

1. Peja#a& ?ang mene&apkan : ……….

2. ,ra& Kep,&,san +a#a&an : Nomor ……… %gl )ln %n

3. 6selon : 11. I. 12. I.) 21. II. 22. II.) 31. III. 32. III.)

$1. I@. $2. I@.) *1. @. 99. N7N 66L7N

(4)

*. %.M.% +a#a&an : %gl )ln %n

. K.Pelan&!kan : Nomor ……… %gl )ln %n

. ,mpa +a#a&an : 1. ,da 2. )el,m

(5)

-)-H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PNGK%' G7L. 4;NG %.M.% PNGK% ;4% K6P;%;N P6+)% ?NG M6N6%PKN N7M74 %NGGL

.

;NI% K64+ +6NI +)%N NM +)%N ' 66L7N %M% ;4% K6P;%;N P6K64+N P6+)% ?G M6N6%PKN N7M74 %NGGL 1. &r,k&,ral 2. F,ngs!onal 3. Pj#. Negara $. Non &r,k&,ral *. K74P4I 1. &r,k&,ral 2. F,ngs!onal 3. Pj#. Negara $. Non &r,k&,ral *. K74P4I 1. &r,k&,ral 2. F,ngs!onal 3. Pj#. Negara $. Non &r,k&,ral *. K74P4I 1. &r,k&,ral 2. F,ngs!onal 3. Pj#. Negara $. Non &r,k&,ral *. K74P4I 1. &r,k&,ral 2. F,ngs!onal 3. Pj#. Negara $. Non &r,k&,ral *. K74P4I 1. &r,k&,ral 2. F,ngs!onal

(6)

3. Pj#. Negara $. Non &r,k&,ral *. K74P4I 1. &r,k&,ral 2. F,ngs!onal 3. Pj#. Negara $. Non &r,k&,ral *. K74P4I

(7)

-*-J. KEANGOTAAN ORGANISASI

+6NI 74GNII NM 74GNII K6;;KN' +)%N LM LM +)%N NM PIMPINN %6MP%

%GL M;LI %GL 6L6I 1. Proes! 2. Parpol 3. os!al 1. Proes! 2. Parpol 3. os!al 1. Proes! 2. Parpol 3. os!al 1. Proes! 2. Parpol 3. os!al 1. Proes! 2. Parpol 3. os!al 1. Proes! 2. Parpol 3. os!al

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NM %N +' P6NG/4GN ;4% K6P;%;N %/N P647L6/N L P647L6/N

N7M74 %NGGL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

N6G4 %;+;N +6NI P6N;GN ;4% K6P;%;N LM P6N;GN

(8)

(9)

-+-M. PENGUASAAN BAHASA

)/64/ )/ING NM )/ K6MMP;N )I4 NM )/ K6MMP;N )I4 1. k&! 1. k&! 2. Pas! 2. Pas! 1. k&! 1. k&! 2. Pas! 2. Pas! 1. k&! 1. k&! 2. Pas! 2. Pas! 1. k&! 1. k&! 2. Pas! 2. Pas! 1. k&! 1. k&! 2. Pas! 2. Pas! 1. k&! 1. k&! 2. Pas! 2. Pas!

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

%INGK% P6NIIKN +;4;N NM 6K7L/ P%' %6MP% NM K6P6K' 46K%74 %%) P%N N7M74 %NGGL 1. %K 2.  3. MP' L%P ederaja& $. M;' L% ederaja& *. I ' II . 4+N M; . 4+N 5. K% I@ 9. P 4+N 10. 7K%74

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NM IKL% %6MP% IKL% P6N?6L6NGG4 %6MP% LM P6NIIKN %%PP

%GL M;LI %GL 6L6I +M N7M74 %NGGL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

(10)

(11)

-,-Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NM IKL% %6MP% IKL% P6N?6L6NGG4 NGK%N LM P6NIIKN %%PP

%GL M;LI %GL 6L6I N7M74 %NGGL

R. RIWAYAT PENATARAN

NM P6N%4N %6MP% P6N?6L6NGG4 NGK%N LM P6N%4N PIGM' 64%IFIK%

P6N%4N %GL M;LI %GL 6L6I +M N7M74 %NGGL

S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NM 6MIN4' %6MP% P6N?6L6NGG4 NGK%N LM 6MIN4'L7KK4?' PIGM' 64%IFIK% L7KK4?' 6MIN4' IMP7I;M IMP7I;M L7KK4?' %GL M;LI %GL 6L6I +M N7M74 %NGGL IMP7I;M

(12)

(13)

--T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/ LUAR NEGERI

NM K;4; %6MP% K;4; P6N?6L6NGG4 NGK%N LM P6NIIKN %%PP

%GL M;LI %GL 6L6I N7M74 %NGGL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama 8a : ………

2. %empa&' %gl. La!r : --- %gl )ln %n

3. Pekerjaan : ………

$. lama& %empa& %!nggal : ………

4% : ……… 4< : ……… %elp : ……….. Kode Pos : ...…...……….

esa' Kel,raan =" : ……….. Ke>ama&an : .………..

Ka#' Ko&a =" : ……….. Prop!ns! : .………..

1. Nama I#, : ………

2. %empa&' %gl. La!r : ---%gl )ln %n

3. Pekerjaan : ………

$. lama& %empa& %!nggal : ………

4% : ……… 4< : ……… %elp : ……….. Kode Pos : ...…...……….

esa' Kel,raan =" : ……….. Ke>ama&an : .………..

Ka#' Ko&a =" : ……….. Prop!ns! : .………..

V. DATA ISTERI / SUAMI

NM I%64I ' ;MI %6MP%' %GL.L/I4 %GL.K<IN %%; P6NIIKN %64K/I4 P6K64+N %;N+NGN

(14)

.  ). MP . L% . 1' 2' 4+N M; 6. 4+N' P 4+N F. 7K%74

(15)

-.-W. DATA ANAK

NM NK

+6NI

%%;

P6NIIKN

P6K64+N

K6LMIN

K6L;4G

%;N+NGN

1. nak Kand,ng 1. apa& 1. 

2. MP ederaja& 2. nak ngka& 2. %!dak 3. L% ederaja&

$. 1 ' II 3. nak %!r! *. a rjana M,da

. arjana . Pas>a arjana 5. ok&or 1. nak Kand,ng 1. apa& 1. 

. arjana . Pas>a arjana 5. ok&or

engan ini sa"a en"atakan bah#a data "ang telah diisi atau ter0atat dala forulir ini benar! %elas dan lengkap enurut

keadaan "ang sebenarn"a&

M6NG6%/;I :

………….………A ………..201*

%6MP%'

%GL.L/I4

(16)

&asanlangs,ng !!s!7leA

(17)

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

$ B 

Fo&o )erarna

N I P

: ………

N A M A

: ………

(18)

(19)

PETUNJUK PENGISIAN FIP

A. Identas Pegawai

:

- Diisi dengan lengkap (Nama,NIP dll sesuai dengan KTP da n SK)

- Unuk isian alama diisi lengkap ese!a N".Telp# $P

%. Pengangkaan seagai &PNS

: - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK pengangkaan &PNS

- Unuk pe'aa ang meneapkan diisi dengan nama 'aaan

(&"n": P!esiden# *ene!i# +ue!nu!#alik"a#%upat# dll)

&. Pengangkaan seagai PNS

: -Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pengangkaan PNS

- Unuk pe'aa ang meneapkan diisi dengan nama 'aaan

(&"n": P!esiden# *ene!i# +ue!nu!#alik"a#%upat# dll)

D. Pangka Te!aki!

: - Diisi dengan lengkap dan sesuai dengan SK Pangka Te!aki!

- Unuk pe'aa ang meneapkan diisi dengan nama 'aaan

(&"n": P!esiden# *ene!i# +ue!nu!#alik"a#%upat# dll)

. Kenaikan +a'i %e!kala Te!aki!

: - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangka Te!aki!

- Unuk Pe'aa ang meneapkan diisi dengan nama 'aaan

(&"n": P!esiden# *ene!i# +ue!nu!#alik"a#%upat# dll)

. Tempa %eke!'a

: &ukup 'elas

+. /aaan Saa Ini

: - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangka Te!aki!

- Unuk Pe'aa ang meneapkan diisi dengan nama 'aaan

(&"n": P!esiden# *ene!i# +ue!nu!#alik"a#%upat# dll)

$. 0iwaa Kepangkaan

: &ukup 'elas

I. 0iwaa /aaan# Peke!'aan

: &ukup 'elas

/. Keangg"aan 1!ganisasi

: &ukup 'elas

/enis "!ganisasi dipili sala sau

K. Tanda /asa# Penga!gaan# Ke"!maan : &ukup 'elas

2. Penugasan Kelua! Nege!i

: &ukup 'elas

*. Penguasaan %aasa

: &ukup 'elas

N. 0iwaa Pendidikan Umum

: Diisi sesuai dengan tngka pendidikan ang ela disediakan lengkap

dengan n"m"! dan anggal STT%# I'a3a

1. 0iwaa Dikla S!uku!al

: &ukup 'elas

P. 0iwaa Dikla ungsi"nal

: &ukup 'elas

4. 0iwaa Dikla Teknis

: &ukup 'elas

0. 0iwaa Penaa!an

: &ukup 'elas

S. 0iwaa Semina!# 2"kaka!a# Simp"sium: &ukup 'elas

T. 0iwaa Ku!sus Di Dalam# 2ua! Nege!i

: &ukup 'elas

U. Daa 1!ang Tua Kandung

: &ukup 'elas

5. Daa Ise!i # Suami

: Unuk pendidikan umum Ise!i# Suami 6ukup dipili sala sau

diana!a pilian ang ela disediakan

- Unuk "" 789 a !ap menggunakan "" asil 6eak sudi" "",

ukan asil p!in send i!i demi kea'aman gama! ketka dis6an

(20)