Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa Lembar ke-1 dari total 2 lembar F-001-2009-Ind
PERW AKI LAN REPU BLI K I N D ON ESI A D I KAN AD A
F O R M U L I R P E N D A F T A R A N D I R I
U N T U K W A R G A N E G A R A I N D O N E S I A D I L U A R N E G E R I
Formulir ini bisa diisi secara langsung di komputer.Jika ingin mengisi dengan tinta, gunakan HURUF CETAK dan TINTA HITAM
1. IDENTITAS
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
1
o
Laki-laki2
o
PerempuanTempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Bulan Tahun
Informasi Paspor (Diisi jika sudah memiliki)
Jenis Paspor (pilih salah satu) Nomor Paspor
Tanggal Dikeluarkan
Tanggal Bulan Tahun
1
o
Biasa 2o
Dinas3
o
Diplomatik Tempat DikeluarkanBerlaku S/D
Tanggal Bulan Tahun
4
o
Lain-lain (sebutkan)Alamat Tempat Tinggal di Kanada Alamat Tempat Tinggal di Indonesia
Nomor dan Nama Jalan Apt./Unit Nama Jalan dan Nomor
Kota Propinsi Kode Pos Kota Propinsi Kode Pos
Kode area Kode area
Nomor Telepon di Kanada Nomor Telepon di Indonesia
Pekerjaan Alamat Kantor (Bagi mahasiswa/pelajar, diisi dengan alamat perguruan tinggi/sekolah)
Kode area Alamat Email
Nomor Telepon Kantor
2. BILA TERJADI PERMASALAHAN HARAP HUBUNGI:
Di Kanada Di Indonesia
Nama Lengkap Nama Lengkap
Nomor dan Nama Jalan Apt./Unit Nama Jalan dan Nomor
Kota Propinsi Kode Pos Kota Propinsi Kode Pos
Kode area Kode area
Nomor Telepon Nomor Telepon
Kode area Kode area
Nomor Seluler Nomor Seluler
Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa Lembar ke-2 dari total 2 lembar F-001-2009-Ind
3. INFORMASI KEKONSULERAN
Maksud Tinggal di Kanada Jenis Visa / Izin Tinggal di Kanada
1
o
Bekerja 1o
Permanent Resident (Landed Immigrant)2
o
Sekolah 2o
Student Visa / Authorization3
o
Wisata 3o
Working Visa / Permit4
o
Lain-lain (sebutkan) 4o
Acceptance DFAIT Canada5
o
VisitorTanggal Bulan Tahun 6
o
Lain-lain (sebutkan) Tanggal Tiba di Kanada4. TANDA TANGAN
Tanda Tangan Tanggal Ditandatangani