formulir pendaftaran diri

Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa Lembar ke-1 dari total 2 lembar F-001-2009-Ind

PERW AKI LAN REPU BLI K I N D ON ESI A D I KAN AD A

F O R M U L I R P E N D A F T A R A N D I R I

U N T U K W A R G A N E G A R A I N D O N E S I A D I L U A R N E G E R I

Formulir ini bisa diisi secara langsung di komputer.

Jika ingin mengisi dengan tinta, gunakan HURUF CETAK dan TINTA HITAM

1. IDENTITAS

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

1

o

Laki-laki

2

o

Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tanggal Bulan Tahun

Informasi Paspor (Diisi jika sudah memiliki)

Jenis Paspor (pilih salah satu) Nomor Paspor

Tanggal Dikeluarkan

Tanggal Bulan Tahun

1

o

Biasa 2

o

Dinas

3

o

Diplomatik Tempat Dikeluarkan

Berlaku S/D

Tanggal Bulan Tahun

4

o

Lain-lain (sebutkan)

Alamat Tempat Tinggal di Kanada Alamat Tempat Tinggal di Indonesia

Nomor dan Nama Jalan Apt./Unit Nama Jalan dan Nomor

Kota Propinsi Kode Pos Kota Propinsi Kode Pos

Kode area Kode area

Nomor Telepon di Kanada Nomor Telepon di Indonesia

Pekerjaan Alamat Kantor (Bagi mahasiswa/pelajar, diisi dengan alamat perguruan tinggi/sekolah)

Kode area Alamat Email

Nomor Telepon Kantor

2. BILA TERJADI PERMASALAHAN HARAP HUBUNGI:

Di Kanada Di Indonesia

Nama Lengkap Nama Lengkap

Nomor dan Nama Jalan Apt./Unit Nama Jalan dan Nomor

Kota Propinsi Kode Pos Kota Propinsi Kode Pos

Kode area Kode area

Nomor Telepon Nomor Telepon

Kode area Kode area

Nomor Seluler Nomor Seluler

Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa Lembar ke-2 dari total 2 lembar F-001-2009-Ind

3. INFORMASI KEKONSULERAN

Maksud Tinggal di Kanada Jenis Visa / Izin Tinggal di Kanada

1

o

Bekerja 1

o

Permanent Resident (Landed Immigrant)

2

o

Sekolah 2

o

Student Visa / Authorization

3

o

Wisata 3

o

Working Visa / Permit

4

o

Lain-lain (sebutkan) 4

o

Acceptance DFAIT Canada

5

o

Visitor

Tanggal Bulan Tahun 6

o

Lain-lain (sebutkan) Tanggal Tiba di Kanada

4. TANDA TANGAN

Tanda Tangan Tanggal Ditandatangani