FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(1)

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

TAHUN 2010

▸ Baca selengkapnya: uraian dan isian

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI FORMULIR ISIAN PEGAWAI

1 1.. IIn

nssttaan

nssi

i IIn

nd

du

uk

k

: P

:

PE

EM

ME

ER

RIIN

NT

TA

AH

H K

KA

AB

BU

UP

PA

AT

TE

EN

N B

BU

UL

LU

UK

KU

UM

MB

BA

A

2. 2. In

Inst

stan

ansi

si Te

Temp

mpat

at Be

Beke

kerrja

ja

: D

: Diina

nas P

s Pen

endi

didi

dika

kan P

n Pem

emud

uda d

a dan

an Ol

Olah

ah Ra

Raga

ga

aa.. K

Keeccaam

maattaan

n

:

: U

Ujju

un

ng

gb

bu

ullu

u

b

b.. D

Deessa

a /

/ K

Keellu

urraah

haan

n

:

: C

Caaiillee

3

3. . U

Un

niit

t K

Keerrjjaa

:

: S

Seek

kssi

i K

Keep

peem

mu

ud

daaaan

n K

Keem

miittrraaaan

n d

daan

n S

Saap

prra

a O

Ollaah

h R

Raag

gaa

1 1.. N

N

I

P

::

2 2.. N

Naam

ma

a

L

Leen

ng

gk

kaap

p

::

(untuk gelar, tulis dibawah ini) (untuk gelar, tulis dibawah ini)

3 3.. G

Geellaar

r K

Keessaarrjjaan

naaaan

n

:

: ((

DDiiddeeppaann) ) ... ((DDiibbeellaakkaanngg))

....

4 4.. T

Teem

mp

paatt//T

Tg

gll.

. L

Laah

hiirr

:

: B

Bu

ullu

uk

ku

um

mb

ba

a

T

Taan

ng

gg

gaal

l :

: 1

11 1 JJu

ulli

i 1

19

97

77

7

5 5.. JJeen

niis

s K

Keellaam

miin

n

:

: 1

1 L

Laak

kii--L

Laak

kii

2 2 P

Peerreem

mp

pu

uaan

n

6 6.. G

Go

oll.

.

D

Daarraah

h

:

1

1 A

A

2

2 B

B

3

3 A

AB

B

4

4 O

O

7 7.. A

Ag

gaam

maa

:

: 1

1 IIssllaam

m

2 2 P

Prro

osseessttaan

n 3

3 K

Kaatto

olliik

k

4 4 H

Hiin

nd

du

u 5

5 B

Bu

ud

dh

haa

6 6 Lain-lain

Lain-lain :

: ...

...

8 8.. S

Sttaattu

us

s K

Kaaw

wiin

n

:

: 1

1 K

Kaaw

wiin

n

2 2 B

Beellu

um

m K

Kaaw

wiin

n

3 3 JJaan

nd

da

a

4 4 D

Du

ud

daa

9 9.. A

Allaam

maat

t T

Tiin

ng

gg

gaall

:

: JJll.

. T

Teerraattaai

i N

No

o.

. 1

14 4 B

Bu

ullu

uk

ku

um

mb

baa

RT

RT :

: 001

001 RW

RW :

: 001

001 Telp.

Telp. :

: 0413-81180

0413-81180

Kode

Kode Pos

Pos :

: 92512

92512

1

10 0. S

. Sttaattu

us

s K

Keep

peeg

gaaw

waaiiaan

n

:

: 1 C

1 Caallo

on

n P

PN

NS

S

2

2. . P

PN

NS

S

1

11 1.. JJeen

niis

s K

Keep

peeg

gaaw

waaiiaan

n

: P

:

PN

NS

S D

Daaeerraah

h O

Otto

on

no

om

m

1

12 2. K

. Keed

du

ud

du

uk

kaan

n P

Peeg

gaaw

waaii

: 1

:

1 A

Ak

kttiiff

3 3 P

Peejjaab

baat

t N

Neeg

gaarraa

5 5 ...

2 2 Tu

Tuga

gas

s Be

Bela

lajjar

ar

4 4 Pe

Pemb

mber

erhe

hent

ntiian

an S

Sem

emen

enttar

araa

Jika Aktif :a. Struktural

Jika Aktif :a. Struktural b. Fungsional

b. Fungsional (1.Guru, 2.Penyu(1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Medialuh, 3.Tenaga Media, 4..., 4...)..) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

(Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

1

13 3. N

. No

o.

. K

Kaarrp

peeg

g

:

: K

KR

R..IIV

V--0

05

51

17 7//K

KA

AR

RP

PE

EG

G//C

C--S

SB

B//2

20

00

09

9

1

14 4. N

. No

o.

. A

Assk

keess

: 0

:

00

09

90

06

69

95

59

90

04

42

28 8//1

18

80

09

91

12

20

01

12

28

83

36

65

5

1

15 5.. N

No

o.

. K

Kaarrttu

u T

Taassp

peen

n

:

: ...

1

16 6.. N

No

o.

. K

Kaarriis

s /

/ K

Kaarrssu

u

:

: ...

1

17 7.. N

N P

P W

W P

P

:

: ...

1.

NNoota ta PPerersseetutujujuaan n BBKKN N NNomomoorr : : TgTgll. . BBululaan n TaTahuhunn

2.

PPeejjaabbaat t yyg g MMeenneettaappkkaann : : BBUUPPAATTI I BBUULLUUKKUUMMBBAA

3.

SurSurat Keat Keputputusausan CPNn CPNS NomS Nomoror ::813.2-488/2007813.2-488/2007 TTggl l BBuullaann TahunTahun

4.

PPaannggkkaat t / / GGooll. . RRuuaanngg : : PPeennggaattuur r MMuuddaa, , IIII//aa

5.

TT. . MM. . TT.. : : TgTgll. . BBuullaan n TTaahhuunn

6.

TTeennaagga a HHoonnoor r TTMMTT : : TTggll.. BBuullaan n TTaahhuunn

1.

PPeejjaabbaat Yt Yg Mg Meenneettaappkkaann : B: BUUPPAATTI BI BUULLUUKKUUMMBBAA

2.

SSuurraat t KKeeppuuttuussaan n PPNNSS : N: Noommoor r 882211..22--00333 3 TTggll. . BBuullaan n TTaahhuunn

3.

4.

TT. . MM. . TT.. : : 1 1 JJaannuuaarri i 22000099

1

9

7

1

9

7

0

7

1

2

0

7

0

1

0

1

7

7 S

Y

S

Y A

A M

M S

S

U

U R

R II

A

A D

D II

..

L

A. TEMPAT BEKERJA

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

B. IDENTITAS PEGAWAI

0

5

1

0

2

0

7

0

2

1

0

1

8

7

9

0

9

0

1

2

9

1

0

7

0

1

0

3

1

2

0

8

(3)

P

PAANNGGKKAAT T / / GGOOLL.. TT..MM..TT.. SSUURRAAT T KKEEPPUUTTUUSSAANN P

PEEJJAABBAATT NNOOMMOORR TTAANNGGGGAALL P

Peennggaattuur r MMuuddaa, , IIII//a (a (CCPPNNSS)) 1 1 --11--22000077 BBUUPPAATTI I BBUULLUUKKUUMMBBAA 813.2-488/2007813.2-488/2007 1-11-20071-11-2007 P

Peennggaattuur r MMuuddaa, , IIII//a a ((PPNNSS)) 11--11--22000099 BBUUPPAATTI I BBUULLUUKKUUMMBBAA 821.2-033821.2-033 31-12-200831-12-2008

(Kolom Gol, mulai yg terkecil) (Kolom Gol, mulai yg terkecil)

T

Tiinnggkkaatt AAkkttaa JJuurruussaann NNaamma a sseekkoollaahh//PPTTSS//PPTTNN TTeemmppaatt S S T T T T BB N

Noommoorr TTaannggggaall S

SDD SSDDN N 3 3 KKaassiimmppuurreenngg BBuulluukkuummbbaa 0066OOaaooaa00006688330044 0099--0066--11998899 S

SLLTTPP SSMMPPN N I I BBuulluukkuummbbaa BBuulluukkuummbbaa 0066OOaaoobb11661144228822 0077--0066--11999933 S

SLLTTAA SSMMU U MaanM nddiirrii MMaakkaassssaarr 0011OObbooee00778899220044 2244--0055--11999966

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan

dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikantempat (kota/daerah) pendidikan

1.

SuSurarat t KeKenanaikikan an GaGaji ji BeBerkrkalala a NoNomomorr : : TgTgl. l. BulaBulan n TaTahuhunn

2.

TTMMTTKKGGBB ::Tgl. Tgl. Bln Bln ThnThn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 09 Thn 0Masa kerja Gol.Ruang Gaji 09 Thn 0 0 Bln0 Bln

3

3.. KKaannttoor r PPeemmbbaayyaarraan n GGaajjii : : BBaannk k SSuull--SSeel l CCaabb. . BBuulluukkuummbbaa

1

1.. PPeejjaabbaat t yyaanng g MMeenneettaappkkaann ::

2.

SSuurraat t KKeeppuuttuussaan n JJaabbaattaann : : TTggll. . BBlln n TThhnn 3

3.. JJeenniis s JJaabbaattaann : : 1 1 SSttrruukkttuurraal l 2 F2 Fuunnggssiioonnaal l 3 3 PPeejjaabbaat t NNeeggaarraa 4

4.. EEsseelloonn : : 11..IIA A 22..IIB B 33..IIIIA 4A 4..IIIIB B 55..IIIIIIA A 66..IIIIIIB 7B 7..IIVVA A 88..IIVVB B 99..VVA A 1100..VVBB 5

5.. NNaamma a JJaabbaattaann ::

6.

TTMMT T JJaabbaattaann : : TTggll. . BBuullaan n TTaahhuunn

7.

SSK K PPeellaannttiikkaann : : TTggll. . BBlln n TThhnn

U

Unniit t KKeerrjjaa JJeenniiss Jabatan Jabatan

N

Naamma a JJaabbaattaann EEsseelloonn TT..MM..TT.. SSuurraat t KKeeppuuttuussaann

Yg Menetapkan

Yg Menetapkan _Nomor_Nomor TanggalTanggal

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN

H. JABATAN SAAT INI

I. RIWAYAT JABATAN

F. RIWAYAT PENDIDIKAN

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

(4)

U

N

Yg Menetapkan

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb : Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb : 1.

1. Struktural, Struktural, 2. 2. Fungsional, Fungsional, 3. 3. Pejabat Pejabat Negara Negara 4. 4. Non Non Struktural, Struktural, 5. 5. LainnyaLainnya Contoh tulis

Contoh tulis 1. Berarti 1. Berarti struktural struktural 3. Berarti 3. Berarti pejabat negarapejabat negara

JJeenniis s OOrrggaanniissaassii NNaamma a OOrrggaanniissaassii JJaabbaattaann LLaamma a ddllm m JJaabbaattaann AAllaammaatt/ / TTeelleeppoonn Organisasi Organisasi T

Tggll. . MMuullaaii TTggll. . SSeelleessaaii

Kolom

Kolom Jenis Jenis Organisasi Organisasi isikan isikan dengan dengan 1. 1. Parpol, Parpol, 2. 2. Profesi, Profesi, Sosial, Sosial, 4. 4. Lainnya Lainnya jika jika tidak tidak cocok cocok

Nama Tanda Jasa / Nama Tanda Jasa /

Kehormatan Kehormatan

S

Suurraat t KKeeppuuttuussaann TTaahhuunn AAssaal l PPeerroolleehhaann N

Noommoorr TTaannggggaall

N

Neeggaarra a TTuujjuuaann JJeenniiss Penugasan Penugasan

S

Suurraat t PPeennuuggaassaann TTaannggggaall LLaamma a PPeennuuggaassaann Y

Ygg. . MMeenneettaappkkaann NoNommoorr TTggll. . MMuullaaii TTggll. . SSeelleessaaii

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

(5)

Bahasa Asing Bahasa Asing N

Naamma a BBaahhaassaa KKeemmaammppuuaan n BBaahhaassaa 1.

1. Aktif Aktif 2. 2. Pasif Pasif 1.

1. Aktif Aktif 2. 2. Pasif Pasif

U

Urraaiiaann TTeemmppaatt PPeennyyeelleennggggaarraa LLaammaa SSuurraat t TTaanndda a SSeelleessaaii T

Tggll. . MMuullaaii TTggll..SSeelleessaaii JJaamm NNoommoorr TTaannggggaall

U

M. PENGUASAAN BAHASA

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

P. RIWAYAT DIKLAT

(6)

N

Naamma a IIsstteerri i / / SSuuaammii TTeemmppaatt//TTggll. . LLaahhiirr TTggll. . NNiikkaahh TTuunnjjaannggaann PeenP ndd. . TTeerraakkhhiirr PPeekkeerrjjaaaann M

Maarrttaawwaattii,,AA..MMaa BBuulluukkuummbbaa,, 03 Januari 1981 03 Januari 1981 0 077--0077--22000044 DDaappaatt Tunjangan Tunjangan D D--III I / / PPGGSSDD GGuurru u HHoonnoor r N

Naamma a AAnnaakk TTeemmppaat t && Tgl.Lahir Tgl.Lahir

JJ. . KKeell SSttaattuuss PPeennddiiddiikkaann PPeekkeerrjjaaaann K

Keelluuaarrggaa TTuunnjjaannggaann A

Ahhmmaad d GGiillaanng g RRaammaaddhhaann BBuulluukkuummbbaa,, 5-5-2005 5-5-2005

L

Laakkii--LLaakkii 11 DDaappaatt Tunjangan Tunjangan

TK

--A

Ahhmmaad Ad Afflly Ry Riizzhhaallddyy BBuulluukkuummbbaa,, 9-8-2007 9-8-2007

L

Laakkii--LLaakkii 11 DDaappaatt Tunjangan Tunjangan

--

--- Kolom keluarga diberi tanda silang - Kolom keluarga diberi tanda silang

1.

1. Anak Anak Kandung, Kandung, 2. 2. Anak Anak Tiri, Tiri, 3. 3. Anak Anak Angkat/AsuhAngkat/Asuh -

- Kolom Kolom tunjangan tunjangan diisi diisi 1. 1. Dapat Dapat Tunjangan Tunjangan 2. 2. Tidak Tidak Dapat Dapat TunjanganTunjangan

Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar. Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.

Bulukumba, 31 Desember 2009 Bulukumba, 31 Desember 2009 M

Meennggeettaahhuui i AAttaassaan n LLaannggssuunngg DDiiiissi i OOlleehh

AMIRUDDIN,B.Sc

AMIRUDDIN,B.Sc SYAMSURIADSYAMSURIADI. I. LL NIP.

NIP. 19570724 19570724 198103 198103 1 1 010 010 NIP NIP 197707 197707 200701 200701 1 1 017017

Potong

Potong disini disini ...

TANDA TERIMA

T

Taan

ng

gg

gaall

::

N

Naam

ma

a P

Peeg

gaaw

waaii

::

N

NIIP

P

::

U

Un

niit

t

K

Keerrjjaa

::

Y

Yaan

ng

g

M

Meen

ny

yeerraah

hk

kaan

n

Y

Yaan

ng

g

M

Meen

neerriim

maa

Q. DATA ISTERI / SUAMI

R. DATA ANAK

(7)

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

TAHUN 2010

N

NA

AM

MA

A

:

: H

HJJ.

. S

ST

T. . R

RU

UK

KIIA

AH

H,

, S

S..A

Ag

g

N

N I

I P

P

:

: 1

19

95

58

80

04

40

05 5 1

19

98

82

20

03 3 2

2 0

00

05

5 U

UN

NIIT K

T KE

ER

RJJA

A

: S

: SD

DN N

N NO

O..2 T

2 TE

ER

RA

AN

NG

G--T

TE

ER

RA

AN

NG

G

Pas Foto

3x4

(warna)

(8)

1 1.. IIn

nssttaan

nssi

i IIn

nd

du

uk

k

: P

:

PE

EM

ME

ER

RIIN

NT

TA

AH

H K

KA

AB

BU

UP

PA

AT

TE

EN

N B

BU

UL

LU

UK

KU

UM

MB

BA

A

2. 2. In

Inst

stan

ansi

si Te

Temp

mpat

at Be

Beke

kerrja

ja

: D

: Diina

nas P

s Pen

endi

didi

dika

kan P

n Pem

emud

uda d

a dan

an Ol

Olah

ah Ra

Raga

ga

aa.. K

Keeccaam

maattaan

n

:

: U

Ujju

un

ng

gb

bu

ullu

u

b

b.. D

Deessa

a /

/ K

Keellu

urraah

haan

n

:

: T

Teerraan

ng

g--T

Teerraan

ng

g

3 3. U

. Un

niit

t K

Keerrjjaa

:

: S

SD

DN

N N

No

o..2

2 T

Teerraan

ng

g--T

Teerraan

ng

g

3.

1

18 8.. N

N

I

P

::

1

19 9.. N

Naam

ma

a L

Leen

ng

gk

kaap

p

::

2

20 0. G

. Geellaar

r K

Keessaarrjjaan

naaaan

n

:

: ((

DDiiddeeppaann) .) ... ((DDiibbeellaakkaanngg))

S. Ag

2

21 1.. T

Teem

mp

paatt//T

Tg

gll.

. L

Laah

hiirr

:

: B

Bu

ullu

uk

ku

um

mb

baa,, T

Taan

ng

gg

gaal

l :

: 0

04 4--0

05 5--1

19

95

58

8

2

22 2. J

. Jeen

niis

s K

Keellaam

miin

n

:

: 1

1 L

Laak

kii--L

Laak

kii

2 2 P

Peerreem

mp

pu

uaan

n

2

23 3.. G

Go

oll.

.

D

Daarraah

h

:

1

1 A

A

2

2 B

B

3

3 A

AB

B

4

4 O

O

2

24 4. A

. Ag

gaam

maa

:

: 1

1 IIssllaam

m 2

2 P

Prro

otteessttaan

n 3

3 K

Kaatto

olliik

k 4

4 H

Hiin

nd

du

u 5

5 B

Bu

ud

dh

haa

6 6 Lain-lain

Lain-lain :

: ...

...

2

25 5.. S

Sttaattu

us

s K

Kaaw

wiin

n

:

: 1

1 K

Kaaw

wiin

n

2 2 B

Beellu

um

m K

Kaaw

wiin

n

3 3 JJaan

nd

da

a

4 4 D

Du

ud

daa

2

26 6.. A

Allaam

maat

t T

Tiin

ng

gg

gaall

:

: JJlln

n.

. B

Baarro

on

naan

ng

g N

No

o.

. 1

1E

E B

Bu

ullu

uk

ku

um

mb

baa

RT

RT :

: 002

002 RW

RW :

: 001

001 Telp.

Telp. :

: 0413.82295

0413.82295

Kode

Kode Pos

Pos :

: 92511

92511

2

27 7. S

. Sttaattu

us

s K

Keep

peeg

gaaw

waaiiaan

n

:

: 1 C

1 Caallo

on

n P

PN

NS

S

2

2. . P

PN

NS

S

2

28 8.. JJeen

niis

s K

Keep

peeg

gaaw

waaiiaan

n

: P

:

PN

NS

S D

Daaeerraah

h O

Otto

on

no

om

m

2

29 9. K

. Keed

du

ud

du

uk

kaan

n P

Peeg

gaaw

waaii

: 1

:

1 A

Ak

kttiiff

3 3 P

Peejjaab

baat

t N

Neeg

gaarraa

5 5 ...

2 2 Tu

Tuga

gas

s Be

Bela

lajjar

ar

4 4 Pe

Pemb

mber

erhe

hent

ntiian

an S

Sem

emen

enttar

araa

b. Fungsional: 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4...) b. Fungsional: 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4...) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

3

30 0.. N

No

o.

. K

Kaarrp

peeg

g

: C

:

C. . 0

09

94

46

60

03

32

2

3

31 1.. N

No

o.

. A

Assk

keess

:

: 0

00

09

99

93

32

27

76

69

9

3

32 2. N

. No

o.

. K

Kaarrttu

u T

Taassp

peen

n

:

: 1

13

31

10

05

59

91

17

79

9

3

33 3. N

. No

o.

. K

Kaarriis

s /

/ K

Kaarrssu

u

:

--3

34 4.. N

N P

P W

W P

P

:

: 1

14 4..4

45

56 6..8

84

41 1..7

7--8

80

06 6..0

00

0

7.

NNotota a PePersrsetetujujuauan n BKBKN N NNomomoror : : IIII. . 34346161828276 76 TgTgl. l. BuBulalan n TaTahuhunn

8.

PPeejjaabbaat yt yg Mg Meenneettaappkkaann : G: Guubbeerrnnuur Sr Suullaawweessi Si Seellaattaann

9.

SurSurat Keat Keputputusausan CPNn CPNS NomS Nomoror :: GN.813.2-060GN.813.2-060 TTggl l BBuullaann TahunTahun

10.

PPaannggkkaat t / / GGooll. . RRuuaanngg : : PPeennggaattuur r MMuuddaa, , IIII//aa 1

111.. TT. . MM. . TT.. : : TgTgll. . BBuullaan n TTaahhuunn 1

122. T. Teennaagga a HHoonnoor r TTMMTT : : TTggll.. BBuullaan n TTaahhuunn

5.

PPeejjaabbaat t YYg g MMeenneettaappkkaann : G: Guubbeerrnnuur r SSuullaawweessi i SSeellaattaann

6.

SSuurraat t KKeeppuuttuussaan n PPNNSS : N: Noommoor r : : GGRR..882211..1122--33997700//DDPPK K TgTgll. . BBuullaan n TTaahhuunn

1

9

5

8

0

4

0

5

1

9

8

2

0

3

2

0

5

1

9

5

8

0

4

0

5

1

9

8

2

0

3

2

0

5 H

H JJ

S

T

R

R U

U K

K II

A

A H

H

A. TEMPAT BEKERJA

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

2

8

9

1

2

0

7

2

8

9

1

3

0

1

0

2

9

0

2

8

4

4 B. IDENTITAS PEGAWAI

B. IDENTITAS PEGAWAI

(9)

7.

8.

TT. . MM. . TT.. : : 001 1 – – 0033--11998844

P

PAANNGGKKAAT T / / GGOOLL.. TT..MM..TT.. SURAT KEPUTUSANSURAT KEPUTUSAN P

PEEJJAABBAATT NNOOMMOORR TTAANNGGGGAALL P

Peennggaattuur r MMuuddaa, , IIII//aa 0011--0033--11998822 GGuubbeerrnnuur r KKDDH H TTkk..I I SSuullsseell GGNN..881133..22--006600 2277--0022--11998822 P

Peennggaattuur r MMuuddaaaa, , IIII//aa 0011--0033--11998844 GGuubbeerrnnuur r KKDDH H TTkk..I I SSuullsseell GGRR..882211..1122--33997700//DDPPKK 2299--0022--11998844 P

Peennggaattuur r MMuudda a TTkk..II, , IIII//bb 0011--0044--11998855 BBAAKKNN 0000775577//KKEEPP..VV..5588//8855 1155--1111--11998855 P

Peennggaattuurr, , IIII//cc 0011--0044--11998899 BBAAKKNN 0000338844//KKEEPP//VV..5588//8899//SSDD 1111--0033--11998899 P

PeennggaattuurrTTkk..II, , IIII//dd 0011--1100--11999933 BBAAKKNN 1133..2200//0011115566//KKEEPP//XX//11999933 1122--1100--11999933 P

Peennaatta a MMuuddaa, , IIIIII//aa 0011--1100--11999955 BBAAKKNN IIVV..1133..2200//0000005511//KKEEPP//XX//9955//TT 1177--1100--11999955 P

Peennaatta a MMuudda a TTkk..II, , IIIIII//bb 0011--1100--11999977 BBAAKKNN IIVV..1133..2200//0000005566//KKEEPP//XX//9977//TT 0055--1122--11999977 P

Peennaattaa, , IIIIII//cc 0011--1100--11999999 BBKKNN IIVV..1133..2200..0022//003322//KKEEPP//XX//9999//TT 2288--0099--22000000 P

Peennaatta a TTkk. . II, , IIIIII//dd 0011--1100--22000011 BBuuppaatti i BBuulluukkuummbbaa 882233..33//005599//22000011 1111--1122--22000011 P

Peemmbbiinnaa, , IIVV//aa 0011--1100--22000033 BBuuppaatti i BBuulluukkuummbbaa PPDD..882233..44--2211 0011--1100--22000033 (Kolom Gol, mulai yg terkecil)

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

T

Noommoorr TTaannggggaall SD

SD SDN No.131 BontobannaSDN No.131 Bontobanna _H_Heerrllaan_ng_g ₀₀₃₃₅₅₅₅₀₀₃₃ ₁₁₃_3--0₀₁_1--1₁₉₉₇₇₂₂ S

SLLTTPP PPGGAAN N 4 4 TThhnn KKaajjaanngg 1111..998822//UUPP//VV//7755//7799 0011--1111--11997755 S

SLLTTAA GGuurru u SSDD SSPPGGNN BBaannttaaeenngg XXXXIIIIIICCJJOO1166224499 3311--0055--11998800 D.1

D.1 D

D..IIII IIII GGuurru u KKeellaas s SSDD UTUT BBuulluukkuummbbaa 00007777554422//119977112288552222 1166--0077--11999977 D.III

D.III D.IV D.IV

S

S..11 IIVV TTaarrbbiiyyaahh STSTAAI I AAll--GGaazzaallii BBuulluukkuummbbaa 000000224466 1111--0011--22000000 S.2

S.2 S.3 S.3

4.

SuSurarat t KeKenanaikikan an GaGaji ji BeBerkrkalala a NoNomomorr : : GRGR.8.82222.4.4-2-241417 7 TgTgl. l. BuBulalan n BlBln n TaTahuhun n ThThnn

5.

TTMMTTKKGGBB ::Tgl. Tgl. Bln Bln ThnThn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 20 Thn 1Masa kerja Gol.Ruang Gaji 20 Thn 1 0 Bln0 Bln

6

4.

PPeejajababat t yyanang g MMeneneetatappkakann : : BBUUPPAATTI I BBUULULUKKUUMBMBAA

5.

SSururaat t KKeepupututusasan n JJaababattaann : : NNomomor or : : 828211-2-244-0-031 31 TgTgl. l. BBln ln ThThnn 6

6.. JJeenniis s JJaabbaattaann : : 1 1 SSttrruukkttuurraal l 2 F2 Fuunnggssiioonnaal l 3 3 PPeejjaabbaat t NNeeggaarraa 7

7.. EEsseelloonn : : 11..IIA A 22..IIB B 33..IIIIA A 44..IIIIB B 55..IIIIIIA A 66..IIIIIIB B 77..IIVVA A 88..IIVVB B 99..VVA A 1100..VVBB

8.

NNaamma a JJaabbaattaann : : KKeeppaalla a SSeekkoollaahh 9

9.. TTMMT T JJaabbaattaann : : TTggll. . BBuullaan n TTaahhuunn

10.

SSK K PPeellaannttiikkaann : : NNoommoorr: : TTggll. . BBlln n TThhnn

Unit Kerja

Unit Kerja JenisJenis Jabatan

Jabatan NNaamma a JJaabbaattaann EEsseelloonn TT..MM..TT..

Surat Keputusan Surat Keputusan

Yg Menetapkan

S

SDDN N 7 7 MMaattaajjaanngg 22 KKeeppaalla a SSeekkoollaahh -- 1177--0055--22000044 BBuuppaatti i BBllkk 882211..2244--003311 1111--0055--22000044 SDN 2

SDN 2 Terang-T

Teerraanngg.. 22 KKeeppaalla a SSeekkoollaahh -- 3300--0066--22000099 BBuuppaatti i BBllkk 882211..44--001100 30-06-200930-06-2009 Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN

H. JABATAN SAAT INI

I. RIWAYAT JABATAN

F. RIWAYAT PENDIDIKAN

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1

2

0

8

9

0

2

3

0

1

0

4

0

2

5

0

1

7

0

5

2

0

4

(10)

1.

Tggll. . MMuullaaii TTggll. . SSeelleessaaii 2

2 PPGGRRII WWaakkiil l BBeennddaahhaarraa 2299--1122--22000099 SSaammppaai i SSeekkaarraanngg BuBulluukkuummbbaa

Kolom

S

N

S

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

(11)

U

Tggll. . MMuullaaii TTggll..SSeelleessaaii JJaamm NNoommoorr TTaannggggaall Pe

Pel.l.SPSPP P SD SD MaMakakassss ar ar Dikbud Dikbud Sulsel Sulsel 28-08-2000 2000 08-09-2000 2000 12 120 0 488/488/10106.6.5/5/DSDS.2.200000 0 08-08-0909-2-2000000 Pel.Tk.Gug Pel.Tk.Gug us SD us SD Buluku Buluku mba mba Diknas Diknas Bulukumba Bulukumba 24-09-2001 2001 05-10-2001 2001 96 96 20207/7/DPDP.D.DIKIK/X/X/2/200001 1 0505-1-10-0-20200101 Pel. Guru Pel. Guru Matematik Matematik a a Makass Makass ar ar Diknas Diknas Provinsi Provinsi Sulsel Sulsel 09-11-2001 2001 11-11-2001 2001 337 7 110033//IIIIII//2200001 1 1111--1111--22000011 Pel. KTSP

Pel. KTSP BulukuBuluku mba mba Diknas Diknas Bulukumba Bulukumba 08-02-2007 2007 10-02-2007

2007 338 8 0101/D/DP.P.DIDIKK/I/II/I/2200007 7 1212--0202-2-2000077

U

Urraaiiaann TTeemmppaatt Penyelenggar Penyelenggar aa

L

Laammaa SSuurraat t TTaanndda a SSeelleessaaii T

Tggll. . MMuullaaii TTggll..SSeelleessaaii JJaamm NNoommoorr TTaannggggaall Diklat 3R

Diklat 3R U.PandaU.Panda ng ng Dikbud Dikbud Sulsel Sulsel 28-08-1998 1998 20-11-1998 1998 12120 0 47478/8/10106.6.5/5/DSDS.2.200000 0 2020-1-11-1-19199898 Sosialisasi Sosialisasi MBS MBS Makassa Makassa rr Dinas Dinas Pendk Pendk Sulsel Sulsel 26-06-2002 2002 29-06-2002 2002 40 40 04044a4a/P/PD4D4/C/C-P-PP/P/202002 02 29-29-0606-2-2000022 Pel.Tk.Gug Pel.Tk.Gug us SD us SD Bulukum Bulukum ba ba BEP BEP Bulukumba Bulukumba 16-09-2002 2002 27-09-2002

2002 96 96 440808/D/DP-P-TUTU/I/IXX/2/200002 2 2727--0909-2-2000022 Peningk.M Peningk.M utu SD utu SD Bulukum Bulukum ba ba BEP BEP Bulukumba Bulukumba 28-07-2003 2003 02-08-2003

2003 48 48 36362/2/DPDP-T-TU/U/VIVIIIII/2/200003 3 0202-0-08-8-20200303 Peningk.M Peningk.M utu SD utu SD Bulukum Bulukum ba ba BEP BEP Bulukumba Bulukumba 10-05-2004 2004 14-05-2004 2004 40 40 111199/D/DPP-T-TU/U/V/V/202004 04 1414--0505-2-2000044 Gugus Gugus Binaan Binaan MBS MBS Makassa Makassa rr Dinas Dinas Pendk Pendk Sulsel Sulsel 08-05-2006 2006 12-05-2006 2006 550 0 7373//PPDD..44//CC..PP//2200006 6 1212--0055--22000066 Penyusuna Penyusuna n Kisi-kisi n Kisi-kisi Makassa Makassa rr Dinas Dinas Pendk Pendk 17-05-2007 2007 22-05-2007 2007 60 60 69695-5-7/P7/PD.D.4/4/67671/21/200007 7 22-22-0505-2-2000077

M. PENGUASAAN BAHASA

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

P. RIWAYAT DIKLAT

(12)

S SD D SSuullsseell Pengemb. Pengemb. KTSP KTSP Bulukum Bulukum ba ba Dinas Dinas Pendk. Pendk. Kab.Buluku Kab.Buluku mba mba 12-11-2007 2007 15-11-2007

2007 32 32 22221717/D/DP-P-DIDIK/K/XIXI/2/200007 7 16-16-1111-2-2000077

BP.KTSP BP.KTSP BulukumBulukum ba ba Cadis Cadis Ujungbulu Ujungbulu 28-01-2008 2008 31-01-2008

2008 40 40 09090/0/CDCDP-P-UBUB/I/I/2/200008 8 2828-1-11-1-20200909 Pen.P.Kep. Pen.P.Kep. SD SD Bulukum Bulukum ba ba Dinas Dinas Pendk. Pendk. Kab.Buluku Kab.Buluku mba mba 26-11-2008 2008 28-11-2008

2008 24 24 19191010/D/DP-P-TUTU/X/XI/I/202008 08 2828-1-11-1-20200808 Pemb.Prof Pemb.Prof esi Guru esi Guru Bulukum Bulukum ba ba PGRI PGRI Bulukumba Bulukumba 15-11-2009 2009 - - - - 00005533//KKUU--MMGG//XXII//2200009 9 1155--1111--22000099 N

Naamma a IIsstteerri i / / SSuuaammii TTeemmppaatt//TTggll. . LLaahhiirr TTggll. . NNiikkaahh TTuunnjjaannggaann PeenP ndd. . TTeerraakkhhiirr PPeekkeerrjjaaaann H.Abd. Hamid,S.Pd

H.Abd. Hamid,S.Pd Tanuntung Herlang,Tanuntung Herlang, 05-08-1952

05-08-1952 2222--0066--11998822 -- SSaarrjjaannaa GGuurru u SSMMAA

N

Keelluuaarrggaa TTuunnjjaannggaann 1. 1. 2. 2. 3.3. 1. 1. 2. 2. 3.3. 1. 1. 2. 2. 3.3. 1. 1. 2. 2. 3.3.

- Kolom keluarga diberi tanda silang - Kolom keluarga diberi tanda silang

1.

Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar. Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.

B

B U U R R H H A A N, N, S.Pd S.Pd HJ.ST.RUKIAH,S.AgHJ.ST.RUKIAH,S.Ag NIP.

NIP.

19610715

19610715 198411

198411 1

1 002

002 NIP.

NIP. 19580405

19580405 198203

198203 2

2 005

005

Potong

TANDA TERIMA

T

Taan

ng

gg

gaall

::

Q. DATA ISTERI / SUAMI

R. DATA ANAK

(13)

N

Naam

ma

a P

Peeg

gaaw

waaii

::

N

NIIP

P

::

U

Un

niit

t

K

Keerrjjaa

::

Y

Yaan

ng

g

M

Meen

ny

yeerraah

hk

kaan

n

Y

Yaan

ng

g

M

Meen

neerriim

maa

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

TAHUN 2010

N

NA

AM

MA

A

:

: S

SY

YA

AM

MS

SU

UR

RIIA

AD

DII..L

L

N

N I

I P

P

:

: 1

19

97

77

70

07

71

11 1 2

20

00

07

70

01 1 1

1 0

01

17

7 UN

(14)

1 1.. IIn

nssttaan

nssi

i IIn

nd

du

uk

k

: P

:

PE

EM

ME

ER

RIIN

NT

TA

AH

H K

KA

AB

BU

UP

PA

AT

TE

EN

N B

BU

UL

LU

UK

KU

UM

MB

BA

A

2. 2. In

Inst

stan

ansi

si Te

Temp

mpat

at Be

Beke

kerrja

ja

: D

: Diina

nas P

s Pen

endi

didi

dika

kan P

n Pem

emud

uda d

a dan

an Ol

Olah

ah Ra

Raga

ga

aa.. K

Keeccaam

maattaan

n

:

: U

Ujju

un

ng

gb

bu

ullu

u

b

b.. D

Deessa

a /

/ K

Keellu

urraah

haan

n

:

: T

Teerraan

ng

g--T

Teerraan

ng

g

3 3. U

. Un

niit

t K

Keerrjjaa

:

: ..S

SD

D N

Neeg

geerri

i 2

2 T

Teerraan

ng

g--T

Teerraan

ng

g

1 1.. N

N

I

P

::

2 2.. N

Naam

ma

a

L

Leen

ng

gk

kaap

p

::

3 3.. G

Geellaar

r K

Keessaarrjjaan

naaaan

n

:

: ((

Didepan) Didepan) (Dibelakang)(Dibelakang)

S.Pd

4 4.. T

Teem

mp

paatt//T

Tg

gll.

. L

Laah

hiirr

:

: B

Bu

ullu

uk

ku

um

mb

baa,

, 1

15 5 –

– 1

11 1 –

– 1

19

96

67

7

5 5.. JJeen

niis

s K

Keellaam

miin

n

:

: 1

1 L

Laak

kii--L

Laak

kii

2 2 P

Peerreem

mp

pu

uaan

n

6 6.. G

Go

oll.

.

D

Daarraah

h

:

1

1 A

A

2

2 B

B

3

3 A

AB

B

4 4 O

O

7 7.. A

Ag

gaam

maa

:

: 1

1 IIssllaam

m 2

2 P

Prro

otteessttaan

n 3

3 K

Kaatto

olliik

k 4

4 H

Hiin

nd

du

u 5

5 B

Bu

ud

dh

haa

6 6 Lain-lain

Lain-lain :

: ...

...

8 8.. S

Sttaattu

us

s K

Kaaw

wiin

n

:

: 1

1 K

Kaaw

wiin

n

2 2 B

Beellu

um

m K

Kaaw

wiin

n

3 3 JJaan

nd

da

a

4 4 D

Du

ud

daa

9 9.. A

Allaam

maat

t T

Tiin

ng

gg

gaall

::

RT

RT :

: I

I

RW

RW :

: II

II

Telp.

Telp. :

: (0413)84016

(0413)84016 Kode

Kode Pos

Pos :

: 92512

92512

1

10 0. S

. Sttaattu

us

s K

Keep

peeg

gaaw

waaiiaan

n

:

: 1 C

1 Caallo

on

n P

PN

NS

S

2

2. . P

PN

NS

S

1

11 1.. JJeen

niis

s K

Keep

peeg

gaaw

waaiiaan

n

: P

:

PN

NS

S D

Daaeerraah

h O

Otto

on

no

om

m

1

12 2. K

. Keed

du

ud

du

uk

kaan

n P

Peeg

gaaw

waaii

: 1

:

1 A

Ak

kttiiff

3 3 P

Peejjaab

baat

t N

Neeg

gaarraa

5 5 ...

2 2 Tu

Tuga

gas

s Be

Bela

lajjar

ar

4 4 Pe

Pemb

mber

erhe

hent

ntiian

an S

Sem

emen

enttar

araa

Jika Aktif :a. Struktural b.

b. Fungsional( Fungsional( 1.Guru, 1.Guru, 2.Penyuluh, 2.Penyuluh, 3.Tenaga 3.Tenaga Media, Media, 4...4...)...) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

1

13 3.. N

No

o.

. K

Kaarrp

peeg

g

:

: F

F 2

24

40

07

73

38

8

1

14 4.. N

No

o.

. A

Assk

keess

:

: 1

18

80

09

90

03

30

00

07

72

23

32

22

2

1

15 5. N

. No

o.

. K

Kaarrttu

u T

Taassp

peen

n

:

: 1

13

31

18

86

67

78

83

36

6

1

16 6.. N

No

o.

. K

Kaarriis

s /

/ K

Kaarrssu

u

:

: ...

1

17 7.. N

N P

P W

W P

P

:

: 7

79 9..8

88

83 3..6

66

68 8..0

0--8

80

06 6..0

00

0

1

1 9 6

9 6 7

7

1

5

1 1 9

9 8

8 9

9 0

0 8

8 2

2 0

0 0

0 2

2 H

I

H

I

JJ

R

A

A W

W

A

A T

T

I

A. TEMPAT BEKERJA

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

B. IDENTITAS PEGAWAI

2

1

2

1

9

8

9

(15)

1.

NNootta a PPeerrsseettuujjuuaan n BBKKN N NNoommoorr : : IIII--22110000444499883322 TTggll. . BBuullaan n TTaahhuunn

2.

PPeejajababat t yyg g MMenenetetapapkkaann : : GGububerernunur r KKDDHH. . TkTk. . I I SSUULLAAWWEESSI SI SELELAATTAANN

3.

SurSurat Keat Keputputusausan CPNn CPNS NomS Nomoror :: GR. 813.5-212/DPKT6/89GR. 813.5-212/DPKT6/89 BulanBulan TahunTahun

4.

PPaannggkkaat t / / GGooll. . RRuuaanngg : : III I / / aa 5

5.. TT. . MM. . TT.. : : TgTgll. . BBuullaan n TTaahhuunn 6

6.. TTeennaagga a HHoonnoor r TTMMTT : : TTggll.. BBuullaan n TTaahhuunn

1.

PPeejajababat Yt Yg Mg Meenenetatapkpkaann : G: Gububeernrnuur Kr KDDHH. T. Tkk.I .I SUSULALAWWEESSI SI SELELAATTAANN

2.

SSuurraat t KKeeppuuttuussaan n PPNNSS : G: GR R 882211..1122--77664 4 TTggl l BBuullaann bbuullaan n TTaahhuun n tthhnn

3.

PPaannggkkaat t / / GGooll. . RRuuaanngg : : PPeennggaattuur r MMuuddaa//III I aa

4.

TT. . MM. . TT.. : : 1 1 SSeepptteemmbbeer r 11999922

P

PAANNGGKKAAT T / / GGOOLL.. TT..MM..TT.. SSUURRAAT T KKEEPPUUTTUUSSAANN P

PEEJJAABBAATT NNOOMMOORR TTAANNGGGGAALL

III I / / a a ((CCPPNNSS)) 0011--0088--11998899 GGuubbeerrnnuur r KKDDH H TTk k I I SSuull--SSeell GGRR. . 88113355. . 221122//DDPPKK--TTGG//8899 2222--1122--11998899 P

Peennggaattuur r MMuudda a / / III I aa 0011--0099--11999922 GGuubbeerrnnuur r KKDDH H TTk k I I SSuull--SSeell GGRR..882211..1122..776644 2299--0088--11999922 P

Peennggaattuur r MMuudda a TTkk..II//III I bb 0011--1100--11999922 BBAAKKNN IIVV..1133--2200//0055009966//KKEEPP//XX//9922 2200--1100--11999944 P

Peennggaattuur r / / III I cc 0011--0044--11999955 BBAAKKNN IIVV..1133--2200//1111669911//IIVV//KKEEPP//11999955 0011--0055--11999955 P

Peennggaattuur r TTkk..II//III I dd 0011--0044--11999988 BBAAKKNN IIVV..1133--2200//0000112277//KKEEPP//XX//11999988//TT 2288--0088--11999988 P

Peennaatta a MMuudda a / / IIIII I aa 0011--0044--22000000 BBAAKKNN IIVV..1133--2200--0022001122//KKEEPP//IIVV//22000000//TT 0033--0066--22000000 P

Peennaatta a MMuudda a TTk k II//IIIII I bb 0011--1100--22000022 BBuuppaatti i BBuulluukkuummbbaa 882233..33//4499//22000022 3300--1122--22000022 P

Peennaatta a / / IIIII I cc 0011--0044--22000055 BBuuppaatti i BBuulluukkuummbbaa 882233..33//000011//22000055 1111--0055--22000055 P

Peennaatta a TTkk. . I I / / IIIII I dd 0011--1100--22000088 BBuuppaatti i BBuulluukkuummbbaa 882233..33//000066//IIVV//22000088 1166--0055--22000088

(Kolom Gol, mulai yg terkecil) (Kolom Gol, mulai yg terkecil)

T

Noommoorr TTaannggggaall S

SDD -- -- SSDDN N 2 2 TTeerraanngg--TTeerraanng g BBuulluukkuummbbaa 0066OOAA4477448877 2200--0055--11998811 S

SLLTTPP -- -- SSMMPPN N I I BBuulluukkuummbbaa BBuulluukkuummbbaa 00660088OO6600226600774400 1199--0055--11998844 S

SLLTTAA -- GGuurru u SSDD SSPPGGN N BBuulluukkuummbbaa BBuulluukkuummbbaa 0066OOnnjj00002299887755 0022--0066--11999977 D.1

D.1 D.II D.II D

D..IIIIII IIIIII IIllmmu u PPeennddiiddiikkaann SSTTKKIIP P MMuuhhaammmmaaddiiyyaahh BBuulluukkuummbbaa 558877//AA--0099//1155//22000044 1177--0077--22000044 D.IV

D.IV S

S..11 IIVV IIllmmu Pu Peennddiiddiikkaann STSTKKIIP MP Muuhhaammmmaaddiiyyaahh BBuulluukkuummbbaa 883399//AA--0099//1155//22000066 0088--0033--22000066 S.2

S.2 S.3 S.3

1.

SSururaat t KKeenanaikikaan n GGaaji ji BBeerkrkaala la NNoomomor: r: GGRR.8.8222.2.33-7-7227/7/DDPP-T-TPPDD/2/2000088 TTgl gl bbln ln BBuulalan n tthn hn TTahahunun

2.

TTMMTTKKGGBB ::Tgl. Tgl. Bln Bln ThnThn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 14Thn 00 Masa kerja Gol.Ruang Gaji 14Thn 00 BlnBln

3

1.

PPeejjaabbaat t yyaanng g MMeenneettaappkkaann : : ...

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

3

9

1

5

0

9

2

9

8

9

1

8

0

1

0

2

9

0

8

9

2

2 E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN

H. JABATAN SAAT INI

F. RIWAYAT PENDIDIKAN

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

2

5

0

6

2

0

8

0

2

8

0

1

0

(16)

2.

SSuurraat t KKeeppuuttuussaan n JJaabbaattaann : ... : . TTggll. . BBlln n TThhnn 3

3.. JJeenniis s JJaabbaattaann : : 1 1 SSttrruukkttuurraal l 2 F2 Fuunnggssiioonnaal l 3 3 PPeejjaabbaat t NNeeggaarraa

4.

EEsseelloonn : : 11..IIA A 22..IIB B 33..IIIIA A 44..IIIIB B 55..IIIIIIA A 66..IIIIIIB B 77..IIVVA A 88..IIVVB B 99..VVA A 1100..VVBB

5.

NNaamma a JJaabbaattaann : : ...

6.

TTMMT T JJaabbaattaann : : TTggll. . BBuullaan n TTaahhuunn

7.

SSK K PPeellaannttiikkaann : : ... . TTggll. . BBlln n TThhnn

U

N

Yg Menetapkan

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb : Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb : 1.

Tggll. . MMuullaaii TTggll. . SSeelleessaaii

Kolom

S

N

S

I. RIWAYAT JABATAN

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

(17)

U

M. PENGUASAAN BAHASA

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

P. RIWAYAT DIKLAT

(18)

N

Naamma a IIsstteerri i / / SSuuaammii TTeemmppaatt//TTggll. . LLaahhiirr TTggll. . NNiikkaahh TTuunnjjaannggaann PeenP ndd. . TTeerraakkhhiirr PPeekkeerrjjaaaann NASARUDDIN.M, S.Pd

NASARUDDIN.M, S.Pd Ujung Pandang,Ujung Pandang, 09-06-1967

09-06-1967 0066--0077--11999955 -- S1S1 PPNNSS

N

Keelluuaarrggaa TTuunnjjaannggaann E

Ellmmi i AAuulliia a AAnnaass BBuulluukkuummbbaa,, 16-05-1996 16-05-1996 Perempuan Perempuan 1 1 11 SSLLTTPP PPeellaajjaar r D

Deesstti Ri Raammaaddhhaannii BBuulluukkuummbbaa,, 05-12-2001 05-12-2001 Perempuan Perempuan 1 1 11 SSDD PPeellaajjaarr F

Fiikkrri i AAsshhaarrii BBuulluukkuummbbaa,, 28-06-2005 28-06-2005 Laki-Laki Laki-Laki 1 1 22 TTKK PPeellaajjaarr

- Kolom keluarga diberi tanda silang - Kolom keluarga diberi tanda silang

1.

Demikianlah isian Biodata ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar. Demikianlah isian Biodata ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.

H

HJJ. . SSTT. . RRUUKKIIAAHH, , S..ASAg g HHIIJJRRAAWWAATTII, , SS..PPdd N

NIIPP. . 11995588004400551199882200332200005 5 NNIIPP. . 119966771111115 5 11998899008 8 2 2 000022

Potong

TANDA TERIMA

Q. DATA ISTERI / SUAMI

R. DATA ANAK

(19)

T

Taan

ng

gg

gaall

::

N

Naam

ma

a P

Peeg

gaaw

waaii

::

N

NIIP

P

::

U

Un

niit

t

K

Keerrjjaa

::

Y

(20)

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

TAHUN 2010

N

NA

AM

MA

A

:

: K

KA

AH

HA

AR

RU

UD

DD

DIIN

N S

SU

UL

LT

TA

AN

N,

, S

S..P

Pd

d

N

N I

I P

P

:

: 1

19

97

73

30

07

71

12 2 1

19

99

95

50

01 1 1

1 0

00

01

1 UN

(21)

3 3.. IIn

nssttaan

nssi

i IIn

nd

du

uk

k

: P

:

PE

EM

ME

ER

RIIN

NT

TA

AH

H K

KA

AB

BU

UP

PA

AT

TE

EN

N B

BU

UL

LU

UK

KU

UM

MB

BA

A

4. 4. In

Inst

stan

ansi

si Te

Temp

mpat

at Be

Beke

kerrja

ja

: D

: Diina

nas P

s Pen

endi

didi

dika

kan P

n Pem

emud

uda d

a dan

an Ol

Olah

ah Ra

Raga

ga

aa.. K

Keeccaam

maattaan

n

:

: U

Ujju

un

ng

gb

bu

ullu

u

b

b.. D

Deessa

a /

/ K

Keellu

urraah

haan

n

:

: T

Teerraan

ng

g--T

Teerraan

ng

g

3 3. U

. Un

niit

t K

Keerrjjaa

:

: S

SD

D N

Neeg

geerri

i 2

2 T

Teerraan

ng

g--T

Teerraan

ng

g

1

18 8.. N

N

I

P

::

1

19 9.. N

Naam

ma

a L

Leen

ng

gk

kaap

p

::

2

20 0. G

. Geellaar

r K

Keessaarrjjaan

naaaan

n

:

: ((

Didepan) Didepan) (Dibelakang)(Dibelakang)

S.Pd

2

21 1.. T

Teem

mp

paatt//T

Tg

gll.

. L

Laah

hiirr

: L a

: L aiik

kaan

ng

g K

Keecc.

. K

Kaajjaan

ng

g,

, 1

12 2 JJu

ulli

i 1

19

97

73

3

2

22 2. J

. Jeen

niis

s K

Keellaam

miin

n

:

: 1

1 L

Laak

kii--L

Laak

kii

2 2 P

Peerreem

mp

pu

uaan

n

2

23 3.. G

Go

oll.

.

D

Daarraah

h

:

1

1. .

A

2

2. .

B

3

3. .

A

AB

B

4

4. .

O

2

24 4.. A

Ag

gaam

maa

:

: 1

1. . IIssllaam

m

2

2. . K

Kaatto

olliik

k

3

3. . P

Prro

otteessttaan

n

4

4. . H

Hiin

nd

du

u

5

5. . B

Bu

ud

dh

haa

6 6 Lain-lain

Lain-lain :

: ...

...

2

25 5.. S

Sttaattu

us

s K

Kaaw

wiin

n

:

: 1

1. . K

Kaaw

wiin

n

2

2. . T

Tiid

daak

k K

Kaaw

wiin

n

3

3. . JJaan

nd

daa

4 4..D

Du

ud

daa

2

26 6. A

. Allaam

maat

t T

Tiin

ng

gg

gaall

:

: B

Bu

ullu

uk

ku

um

mb

baa

RT

RT :

: 001

001 RW

RW :

: 001

001 Telp.

Telp. :

: (0413)2588050

(0413)2588050 Kode

Kode Pos

Pos :

: 92512

92512

2

27 7. S

. Sttaattu

us

s K

Keep

peeg

gaaw

waaiiaan

n

:

: 1 C

1 Caallo

on

n P

PN

NS

S

2

2. . P

PN

NS

S

2

28 8.. JJeen

niis

s K

Keep

peeg

gaaw

waaiiaan

n

: P

:

PN

NS

S D

Daaeerraah

h O

Otto

on

no

om

m

2

29 9. K

. Keed

du

ud

du

uk

kaan

n P

Peeg

gaaw

waaii

: 1

:

1 A

Ak

kttiiff

3 3 P

Peejjaab

baat

t N

Neeg

gaarraa

5 5 ...

2 Tug

2 Tugas

as Be

Bela

laja

jarr

4 Pem

4 Pembe

berh

rhen

enti

tian

an Se

Seme

ment

ntar

araa

Jika Aktif :a. Struktural b.

b. Fungsional: Fungsional: 1 1 Guru, Guru, 2.Penyuluh2.Penyuluh, , 3.Tenaga 3.Tenaga Media, Media, 4...)4...) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)