I DATA UTAMA
NIP BARU :
NIP LAMA
NAMA :
GELAR DEPAN : GELAR BELAKANG
GELAR DEPAN
TEMPAT LAHIR : Pro i si : Ka upate /Kota
TANGGAL LAHIR :
AGAMA : . ISLAM BUDHA
: . KRISTEN KATHOLIK KONGHUCU
: KRISTEN PROTESTAN LAINNYA, Se utka :
: HINDU
JENIS KELAMIN : . Pria . Wa ita
STATUS PERKAWINAN . Me ikah . Duda/Ja da . Belu Ka i
EMAIL :
ALAMAT :
Kode Pos
NO TELP/HP :
JENIS KEPEGAWAIAN : 1. PNS Daerah Kab.Garut 2. Lainnya, Sebutkan : :
KEDUDUKAN PNS : 01 Aktif, 05 Penerima Uang Tunggu,
: 02 CLTN, Pejabat Negara,
: 03 Tugas Belajar, Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
04 Pemberhentian Sementara, Masa Persiapan Pensiun (MPP)
STATUS PEGAWAI : 01 CPNS . PNS
TMT CPNS : TMT PNS
TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : . SD . SLTP . SLTA . D.I . . D.II . D.III/Sar ud/Akade i
PENGANGKATAN CPNS . S. . S. . S.
TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : . SD . SLTP . SLTA . D.I . . D.II . D.III/Sar ud/Akade i
. S. . S. . S.
. S. . S. . S.
DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA Tahun
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun
PENDIDIKAN TERAKHIR :
Lulus Tahu
II POSISI & JABATAN
Je is Ja ata : . Struktural . Fu gsio al Terte tu . Ra gkap . Fu gsio al U u Na aJa ata Struktural :
Eselo : TMT ESELON
Na a Ja . Fu g Terte tu : TMT Jafu g
Na a Ja .Fu g. U u : TMT Jafu g.U u
Gol.Rua g A al : TMT Gol.
Gol. Rua g Akhir: TMT Gol.
Gaji Pokok Baru : Rp. Masa Kerja . Th: Bl:
III DATA LAINNYA No SERI KARPEG No SERI KARIS/KARSU
No.Akte Kelahira Ta ggal
No. ASKES
No. TASPEN
No. NPWP Ta ggal NPWP :
GOLONGAN DARAH
IV RIWAYAT GOLONGAN
GOLONGAN TMT MASA KERJA No or. SK No or Persetujua BKN
V RIWAYAT PENDIDIKAN
Na a Sekolah/Pergurua Ti ggi PddkaTK Fakultas/Prodi/Jurusa /Ko se trasi/Mi at No.Ijazah Pe didika :Tgl/Bula /Tahu Lulus Na a KepSek/Ketua/ Direktur/Deka / Rektor
SD SLTP SLTA D.I D.II D.III D.IV S. S. S.
Profesi
VI RIWAYAT JABATAN :
JABATAN
I sta si Kerja : Pe eri tah Ka upate Kapuas
VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Na a Diklat Struktural No or Sertifikat Ta ggal/bl /tahu Ju lah Ja
VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
Na a :
Gelar Depa : Gelar Belaka g
Te pat Lahir : Ta ggal Lahir
Aga a :
e ail :
Status Perka i a : . Me ikah . Ja da/Duda Belu Ka i
Status Hidup . Hidup . Me i ggal
NO HP/TELPON :
Ala at :
B IBU KANDUNG
Na a :
Gelar Depa : Gelar Belaka g
Te pat Lahir : Ta ggal Lahir
Aga a :
e ail :
Status Perka i a : . Me ikah . Ja da/Duda Belu Ka i
Status Hidup . Hidup . Me i ggal
NO HP/TELPON :
Ala at :
C ISTERI/SUAMI
Gelar Depa : Gelar Belaka g
Te pat Lahir : Ta ggal Lahir
Aga a :
e ail :
Ala at :
NO HP/TELPON :
Status Perka i a : . Me ikah . Cerai . . Ja da/Duda
Akte Per eraia No or Ta ggal
Akte Kelahira : No or Ta ggal
Akte Me i ggal : No or Ta ggal
NPWP : No or Ta ggal
Jika Sua i/Isteri A da PNS, Tuliska Na a : NIP Sua i/Isteri A da :
D ANAK
Na a Te pat Lahir Ta ggal Lahir Je is Kela i Pe didika Pekerjaa
. . . . . . . . .
Sa bu ga Data A ak
Aga a Status Status Hidup Status A ak Ala at NO TELPON/HP
Perkawi a Hidup/Me i ggal AK/AA/AT
.
IX KURSUS
No Na a Kursus La a ya Kursus/Jlh Ja No or Sertifikat Ta ggal Sertifikat Kursus I stitusi Pe yele ggara
. . . . . . . . X PENGHARGAAN
Na a pe ghargaa No or Ta ggal Na a Pe eri Pe ghargaa
No Surat Keputusa Keputusa
. . . . . . . . .
XI BLOK CATATAN
Ketera ga ya g saya tulis dala for ulir i i telah sesuai de ga data ya g se e ar ya, da apa ila dike udia hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan Menyetujui ……….., ………. 2015
Atasan Langsung ………. PNS yang mengisi
……….………
Nama : ………. Nama : ……….
NIP : ………. NIP : ……….
" Potong disini
TANDA BUKTI PESERTA
……….., ………. 2015
Atasan Langsung ………. ……….………
NAMA : ………. Nama : ……….
