Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DI UNDIP MINIMAL 15 TAHUN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan/Jurusan :
A ga m a :
A l a m a t :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya bersedia menjalankan tugas dan tanggung jawab saya sebagai Dosen / Tenaga Kependidikan*) dan tidak akan mengajukan usul pindah dari Universitas Diponegoro minimal 15 (lima belas) tahun terhitung mulai tanggal penetapan Surat Keputusan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat, apabila di kemudian hari terbukti pernyatan saya ini tidak benar.
Semarang,
Yang Membuat Pernyataan,
Bermeterai Rp.
6000,-………
*) Coret yang tidak perlu
