SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : NIP
2. Tempat/ tanggal lahir : 3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian : Tenaga Kependidikan Tetap Non PNS 6. Jabatan Struktural :
-Fungsional : -7. Pangkat/ Golongan ruang :
8. Pada Instansi : Universitas Diponegoro
9. Masa Kerja Golongan : tahun, bulan, masa kerja tambahan tahun, bulan Masa kerja seluruhnya: tahun bulan
10. Digaji menurut : Peraturan Rektor Undip No. 11 tahun 2013 TMT 1 Januari 2013 11. Alamat/ Tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut saya bekerja pula sebagai :
-dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp - sebulan c. Mempunyai sususan keluarga sebagai berikut :
N
o Nama Suami/Istri/Anak
Tanggal
Pekerjaan Keterangan Kelahiran
(Umur)
Perkawinan
d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.
Mengetahui,
Kepala Bagian Kepegawaian Biro Adm. Umum dan Keuangan Universitas Diponegoro
Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si.
NIP 196805111994032001
Semarang,
Yang menerangkan,
