SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ... 2. Tempat / tanggal Lahir : ... 3. Jenis Kelamin : ... 4. Agama : ... 5. Kebangsaan : ... 6. Pangkat / Golongan : ... 7. Jabatan Struktural / Fungsional : ... 8. Pada Instansi Dep. / Lembaga : ... 9. Masa kerja golongan : ... : ... 10. Digaji menurut : ... : ...
Dengan gaji pokok ………...
11. Alamat/tempat tinggal : ... Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ... a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ...
... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...sebulan b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ...sebulan c. Kawin sah dengan :
No .
Nama Istri /Suami tanggungan
Tanggal
Pekerjaan Penghasilan
sebulan Keterangan Kelahiran
(Umur) Perkawinan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ... ( yang menjadi tanggungan termasuk yang mesuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Pend. Kec. Wanasari
EVARONI AFLAHAH,M.Pd NIP. 19640720 198405 2 001
Brebes, 3 Januari 2017 Yang Menerangkan
DAFTAR ANAK-ANAK
I.
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
No.
Urut NAMA
Status anak (ak) / (at)/ (aa) 1)
Tanggal lahir
Belum pernah kawin
Bersekolah / Kuliah pada
Tidak mendapat : 1. Bea /Darma
Siswa 2. Ikatan Dinas
LAHIR DARI PERKAWINAN
Tanggal Meninggalnya / diceraikannya ayah / ibu 2)
KETERANGAN
Nama Ayah
Nama Ibu
1)Diangkat
menurut:
a.Putusan
Pengadilan Negeri
b.Hukum Adopsi
bagi keturunan
Tionghoa
II.
ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No.
Urut Nama
Status anak (ak)/ (at) /
(aa) 1)
Tanggal lahir
Belum pernah kawin
Bersekolah / Kuliah pada
Mendapat : 1.Bea Siswa /Darma
Siswa 2. Ikatan Dinas
Bekerja atau tidak
bekerja KETERANGAN
