SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NIG. : Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama lengkap : NIP :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian : PNS. *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional:
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi/Departmen : KANTOR KOPERTIS WILAYAH VII JATIM / DEPDIKBUD
9. Dipekerjakan pada : -
10.Masa Kerja Golongan : Thn. Bln. Masa kerja keseluruhan Th. Bln.
11.Alamat / tempat tinggal :
12.Nomor Telp. Rumah / HP :
13.Bersama ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai --
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp. -- c. Mempunyai pensiun/pensiun janda/pensiun duda tiap bulan sebesar Rp. --
d. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No. Nama Istri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Sekolah
Keterangan (AK,AT,AA) Kelahiran Perkawinan
1.
2.
3.
e. Jumlah anak seluruhnya orang (termasuk yang tidak tercantum dalam daftar gaji).
Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata terbukti ada keterangan yang salah (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
MENGETAHUI : Surabaya, A.n. Koordinator Kopertis Wilayah VII
Sekretaris Pelaksana Yang menerangkan, u.b. Kepala Bagian Umum,
Sulaksono, SH. M.H
NIP. 19650409 198701 1 001 NIP : Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = coret yang tidak perlu
