PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

(1)

PETUNJUK PENGISIAN

1 Ditulis dengan huruf cetak / balok / bukan latin Pengangkatan CPNS

2 Data diisi berdasarkan SK terakhir dan keadaan terakhir

3 Pilihan diberi tanda tickmark (√ ) pada kotak yang tersedia Mutasi masuk Pemkab. Klaten

di sebelah kiri tiap point

4 Mengetahui ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja ...

5 Lampirkan fotokopi Surat Nikah, KK, dan Akte Kelahiran Anak (Bagi yang sudah berkeluarga)

NIP Nama

Tanggal Lahir / /

Tempat Lahir

A. PERSONAL/DATA PRIBADI

1 Gelar Depan Gelar Belakang

2 Jenis Kelamin Pria Wanita

3 Agama Islam Protestan Katholik Hindu Budha

Kepercayaan Pada Tuhan YME

4 Pendidikan Terakhir Th. Lulus

Jurusan B. KEPEGAWAIAN

1 No. Seri KARPEG

2 Status Kepegawaian CPNS PNS

3 Sumpah PNS Belum Sumpah Sudah Sumpah

C. PANGKAT

1 Golongan Ruang Awal

2 TMT CPNS / /

3 TMT PNS / /

4 Pangk/Gol.Ruang terakhir

5 TMT Pangk/Gol.Ruang / /

6 Masa Kerja Golongan Tahun Bulan

D. JABATAN 1 Jabatan Struktural 2 Jabatan Fungsional 3 Tingkat Eselon 4 TMT Jabatan / / 5 TMT Eselon / /

6 Kedudukan C/PNS Aktif Pejabat Negara Cuti di luar Tanggungan Negara Penerima Uang Tunggu Bebas Tugas Tugas Belajar Skorsing

E. TEMPAT KERJA

1 Instansi Induk PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

2 Instansi Tempat Bekerja 3 Unit Kerja

4 Alamat Tempat Bekerja

F. DIKLAT….

Pasfoto berwarna 4 x 6 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN DAERAH

Jl. Pemuda No. 294 Klaten Telp. 0272-321046 Psw. 208, 221, 252 e-mail : bkdklaten@gmail.com

(2)

Halaman 2

F. DIKLAT

1 Diklat Struktural (terakhir)

Tanggal Lulus Diklat / /

2 Diklat Fungsional (terakhir)

3 Diklat Teknis (terakhir)

4 STLUD (terakhir) No. Tgl / /

5 Angka Kredit (terakhir) Unsur Utama ,

Unsur Penunjang ,

G. LAIN-LAIN

1 Status Perkawinan Belum Kawin Kawin Janda Duda

2 Jumlah Tanggungan 1. Istri/Suami orang 2. Anak orang

3 No. Seri KARIS/KARSU 4 Keanggotaan Parpol

5 Tanda Penghargaan Tidak Memperoleh Penghargaan

Memperoleh Penghargaan

6 Hukuman Disiplin Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin

7 Keanggotaan Organisasi Sosial Tidak Menjadi Anggota Organisasi Sosial Menjadi Anggota Organisasi Sosial

8 Keanggotaan Organisasi Profesi Tidak Memiliki Keanggotaan Organisasi Profesi Memiliki Keanggotaan Organisasi Profesi H. ACCOUNT

1 No. Peserta ASKES 2 No. Peserta TASPEN 3 NIK

4 NPW P . . . - .

I. CATATAN

1 No. Telepon / HP

2 Alamat tempat tinggal RT RW Dk.

sekarang Desa/Kel.

Kecamatan Kab/Kodya 3 Kode Pos

4 NIP Isteri/Suami (Bagi yang isteri/suaminya bekerja sebagai

C/PNS Pemkab. Klaten)*

5 Catatan TMT Pindah

Pindahan / /

Mengetahui Klaten,………

Kepala Unit Kerja ………

……… C/PNS yang bersangkutan

……… ………..

(3)

JENIS DOKUMEN KEPEGAWAIAN YANG DIKUMPULKAN KE

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

KABUPATEN KLATEN

1. Foto copy SK CPNS

2. Daftar Riwayat Hidup

3. Foto copy Ijazah SD – terakhir (sesuai formasi)

4. Foto copy KTP

5. Foto copy KK

6. Foto copy Surat Nikah

7. Foto copy NPWP

8. Foto copy Kartu BPJS

Tata cara pengumpulan

1. Daftar Riwayat Hidup wajib asli

2. Dokumen lainnya dikumpulkan dengan ketentuan:

a.

Foto copy

b.

Tanpa legalisir ulangi tanpa legalisir

c.

Dimasukkan ke dalam map plastik dan diberikan identitas berupa :

i.

Nama

ii.

Jabatan dan unit kerja

iii.

Nomor HP

3. Dokumen tidak boleh distapless ulangi tidak boleh distaplles

4. Dokumen cukup dijepit dengan binder (penjepit kertas)

5. Lain-lain

a.

Buat dokumen sebanyak minimal 3 bendel

i.

1 dokumen untuk BKPPD Klaten

ii.

1 Dokumen untuk kepegawaian unit kerja dan diupdate di

aplikasi SIMABSARA oleh operator SIMABSARA di unit kerja

iii.

1 dokumen untuk arsip pribadi

(4)

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto 3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. N.I.P

3. Pangkat dan Golongan Ruang

a. Tempat Lahir b. Kabupaten / Kota Lahir

4. Tempat Lahir / _{Tgl. Lahir}

c. Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6. A g a m a

7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota 8. Alamat _Rumah e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri khas 9. Keterangan _Badan g. Cacat tubuh 10. Kegemaran (Hobby)

(5)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NO. TINGKAT _PENDIDIKANNAMA JURUSAN _{LULUS/TAHUN IJAZAH}STTB/TANDA TEMPAT _{DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR}NAMA KEPALA SEKOLAH /

1 2 3 4 5 6 7 1. S.D 2. S.L.T.P 3. S.L.T.A 4. D-I 5. D-II 6. D-III/ _AKADEMI 7. D-IV 8. S.1 9. S.2 10. S.3 11. Spesialis I 12. Spesialis II 13 Profesi _...

2. Kursus / latihan didalam dan diluar negeri

NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA TGL/BL/TH S/D TGL/BL/TH IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT

KET (TH) TEMPAT KETERANGAN

(6)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

SURAT KEPUTUSAN NO. PANGKAT

GOL RUANG

PENGGAJIAN BERLAKU _TMT _POKOKGAJI

PEJABAT NOMOR TGL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN NO. _PEKERJAANJABATAN/ MULAI DAN

SAMPAI

GOL RUANG

GAJI

POKOK _PEJABAT _NOMOR _TANGGAL

(7)

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO. NAMA BINTANG/SATYALENCANA _PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI _{YANG MEMBERI}

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO. N E G A R A _KUNJUNGANTUJUAN LAMANYA _MEMBIAYAIYANG

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

NO. N A M A TEMPAT _LAHIR TANGGAL _LAHIR TANGGAL _MENIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

(8)

2. Anak

NO. N A M A _KELAMINJENIS TEMPAT _LAHIR TANGGAL _LAHIR _PEKERJAANSEKOLAH/ KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. N A M A _LAHIR/UMURTANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. N A M A _LAHIR/UMURTANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO. N A M A JENIS KELAMIN _LAHIR/UMURTGL. PEKERJAAN KETERANGAN

(9)

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO. _ORGANISASIN A M A KEDUDUKAN DALAM _ORGANISASI _{TH S/D TH}DALAM T E M P A T NAMA PEMIMPIN _ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO. _ORGANISASIN A M A KEDUDUKAN DALAM _ORGANISASI DALAM TH _{S/D TH} T E M P A T NAMA PEMIMPIN _ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO. _ORGANISASIN A M A KEDUDUKAN DALAM _ORGANISASI DALAM TH _{S/D TH} T E M P A T NAMA PEMIMPIN _ORGANISASI

(10)

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN

NO. NAMA KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

1. KETERANGAN KELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

..., ... Yang membuat,

...

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf.

(11)

KOP SURAT

(…Kop surat resmi yang berlaku untuk SKPD masing-masing

…)

============================================================

Nomor

:

Klaten, Januari 2021

Lampiran :

Perihal

: Penjaringan Gaji CPNS

KepadaYth.

Formasi Tahun 2019

Kepala Badan Kepegawaian,

Pendidikan dan Pelatihan

Daerah Kabupaten Klaten

di-

KLATEN

Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan kelengkapan berkas

penjaringan gaji Calon Pegawai Negeri Sipil formasi tahun 2019 di

lingkungan

…………(diisi nama unit kerja penempatan / sekolah /

puskesmas / rumah sakit)

. …………. a.n . :

1. Nama

:

NIP

:

Gol.Ruang

: CPNS ……

Formasi

:

2. Nama

:

NIP

:

Gol.Ruang

: CPNS ……

Formasi

:

Demikian permohonan ini kami haturkan untuk mendapatkan

penyelesaian sebagaimana mestinya.

Kepala ………

…….(nama)……..

…….Pangkat ………

…NIP………

Sesuai CPNS di SKPD masing2

(12)

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : 2. NIP : 3. NIK : 4. NPWP : 5. Nomor Rekening : 4. Tempat / tgl. Lahir : 5. Jenis Kelamin : 5. Agama : 6. Status kepegawaian : CPNS / PNS / PPPK

7. Jabatan Struktural / Fungsional :

8. Pangkat / Golongan :

9. SKPD / Unit Kerja :

10. Masa Kerja Golongan : ……… tahun ………. bulan

11. Digaji menurut : PP 15 Th 2019 dengan gaji pokok Rp. 80% X Rp. = Rp.

12. Alamat / Tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Mempunyai pensiun Janda/ Duda Rp

Mempunyai susunan keluarga sbb :

No. Nama Istri/ suami / anak tanggungan Tanggal Pekerjaan / sekolah NIP Isteri/ Suami Ket. (IS,SUAK, AT, AA) Ket Tunjangan Dapat / Tidak Lahir Perkawinan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia tituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui Kepala ……….. ……….. NIP. Klaten , Januari 2021 Yang Menerangkan ……….. NIP.

KODE

(13)

KODE

:

BUJANG

/

MENIKAH, TIDAK MENUNJANG

**/ MENIKAH + 0, 1, 2 ANAK *)**

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : sesuai SK CPNS

2. NIP : sesuai SK CPNS

3. NIK : sudah jelas

4. NPWP : sudah jelas

5. Nomor Rekening : Isikan nomor rekening Bank Jateng (rekening gaji)

4. Tempat / tgl. Lahir : sudah jelas

5. Jenis Kelamin : PRIA / WANITA (pilih salah satu)

5. Agama : sudah jelas

6. Status kepegawaian : CPNS

7. Jabatan : sesuai SK CPNS

8. Pangkat / Golongan : sesuai SK CPNS

9. SKPD / Unit Kerja : sesuai SK CPNS

10. Masa Kerja Golongan : ……… tahun ………. bulan sesuai SK CPNS

11. Digaji menurut : PP 15 Th 2019 dengan gaji pokok Rp. 80% X Rp. ……….. = Rp……

12. Alamat / Tempat tinggal : diisi sesuai KTP, jika tempat tinggal tidak sama dengan alamat KTP maka cantumkan dua-duanya. Baris pertama Alamat sesuai KTP :... baris ke dua Alamat tempat tinggal :...

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Mempunyai pensiun Janda/ Duda Rp diisi jika memiliki, jika tidak cukup berikan tanda -

Mempunyai susunan keluarga sbb :

No. Nama Istri/ suami / anak tanggungan Tanggal Pekerjaan / sekolah NIP / NRP Isteri / Suami Ket. (IS,SUAK , AT, AA) Ket Tunjang an Dapat / Tidak Lahir Perkawinan

Nama suami / istri Nama anak pertama Nama anak ke dua dst Mengetahui Kepala ……….. ……….. NIP. Klaten , Januari 2021 Yang Menerangkan ……….. NIP. Catatan :

1. Bagi CPNS yang bekerja di luar Pekerjaan utama sebagai CPNS ( Pekerjaan sampingan ) agar diisi lebgkap

dengan besarnya Penghasilan setiap bulannya .

2. Bagi CPNS yang menerima tunjangan pensiun janda/duda agar diisi besarnya penghasilan setiap bulannya.

3. Bagi CPNS yang isteri / suami seorang PNS / Anggota POLRI / Anggota TNI / BUMN agar melampirkan Surat

Pernyataan bahwa saudara telah masuk dalam daftar tunjangan suami / isteri dan Kolom isian Susunan Keluarga tetap diisi nama Suami/ isteri dan anak meskipun sudah ikut tunjangan suami/istri. Format sesuai yang berlaku di Instansi / Kesatuan yang bersangkutan

4. AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat

(14)

KOP SURAT

(…Kop surat resmi yang berlaku untuk SKPD masing-masing

…)

============================================================

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a

:

………

2. N I P

:

………

3. Pangkat / golongan ruang

:

………

4. J a b a t a n

:

………

dengan ini menyatakan bahwa :

1. N a m a

:

………

2. N I P

:

………

3. Pangkat / Gol. ruang

:

………

4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

:

a. Pejabat yang mengangkat :

Bupati Klaten

b. N o m o r

:

……….

c. T a n g g a l

:

...

d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

01 Desember 2020

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal :

01 Februari 2021

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan

seperlunya .

………..,………..

.

Yang membuat pernyataan

(15)

P E T U N J U K P E N G I S I A N

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

=======================================================

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : Diisi Nomor agenda surat keluar instansi ybs.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Diisi nama Kepala Instansi sesuai dengan SK

Pengangkatan saudara .

2. N I P : Diisi NIP Kepala Instansi saudara yang terdiri 18 angka

misal : 19690919 198903 1 019

3. Pangkat/golongan ruang : Diisi Pangkat/gol.ruang Kepala Instansi saudara misal :

Pembina ( IV/a )

4. J a b a t a n : Diisi nama jabatan dan instansinya

Misal : Kepala Puskesmas Ngawen Dinas Kesehatan Kab.Klaten.

dengan ini menyatakan bahwa :

1. N a m a : Diisi nama lengkap saudara sesuai yg tertera di SK CPNS

2. N I P : Diisi NIP saudara sesuai yang tertera di SK CPNS

3. Golongan ruang : Diisi gol. ruang saudara sesuai yang tertera di SK CPNS

4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Klaten

b. N o m o r : ...

c. T a n g g a l : ... ...

d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan

Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Desember 2020

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 01 Februari 2021

Klaten , Januari 2021

Yang membuat pernyataan

(Nama dan Jab.Ka.OPD) ………..

SPMT DIBUAT

RANGKAP 4

DENGAN TANDA TANGAN ASLI

DAN CAP BASAH :

1 lembar untuk penjaringan gaji 1 lembar untuk file kepegawaian

1 lembar untuk pengangkatan CPNS ke PNS (dipakai 1 tahun lagi) 1 lembar untuk arsip yang bersangkutan