SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:1. Nama Lengkap : ... NIP. ...
2. Tempat / Tanggal Lahir : ...
3. Jenis Kelamin : ...
4. Agama : ...
5. Kebangsaan ...
6. Pangkat / Golongan ruang: ...
7. Status Kepegawaian : ...
8. Jabatan Struktural : ...
9. Jenis Kepegawaian : ...
10. Pada Instansi. Dep/ Lemb : ...
11. Masa Kerja golongan : ... Masa kerja tambahan : ...
Masa kerja seluruhnya : ...
12. Digaji menurut : PP No. .... tahun ... dengan gaji pokok Rp. ...
13. Alamat / Tempat tinggal : ...
...
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: ...
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ...
...
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ... Sebulan ; b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ... Sebulan ; c. Kawin sah dengan :
No Nama istri/Suami
tanggungan
Tanggal
Pekerjaan Penghasilan
sebulan (Rp) Ket Kelahiran
(umur ) Perkawinan
1 .
d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini, yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya: ... (...) orang (yang menjadi tanggungan termaksud yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui :
.
... . ...(...) NIP.
Mukomuko, ... ...20...
Hormat Saya
(...) NIP.
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
No.
Urut Nama
Status anak (ak)/
(at)/
(aa)/
1)
Tanggal Lahir
Belum Pernah Kawin
Bersekolah/
Kuliah Pada Tidak mendapat : 1. Bea
siswa/
darma siswa 2. Ikatan
dinas
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Nama Ayah Nama Ibu
Tanggal meninggalnya/
diceraikannya ayah/ibu
2)
1) diangakt menurut a. Putusan
Pengadilan Negeri
b. Hukum adopsi bagi keturunan tionghoa
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No.
Urut Nama
Status anak (ak)/
(at)/
(aa)/
1)
Tanggal Lahir
Belum Pernah Kawin
Bersekolah/
Kuliah Pada
mendapat : 1. Bea siswa/
darma siswa 2. Ikatan dinas
Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
1. Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
