SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : SYAFRIWAN, S.Pd
2. NIP : 19840909 202221 1 005
3. Tempat / Tgl. Lahir : Teratak Panas / 09-09-1984 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Gol IX 8. Status Kepegawaian : PNS PROV 9. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru 10. Jenis Kepegawaian : ASN
11. Pada instansi Dep/Lemb. : Dinas Pendidikan / SMAN 1 Ranah Pesisir
12. Masa kerja golongan : 0 Th 10 Bln Masa kerja Tambahan 0 Th Masa Kerja Seluruhnya 0 th 10 bln
13. Digaji menurut : PP No.15 TH 2019 dengan gaji pokok, RP. 2.966.500 14. Alamat / tempat tinggal : Koto VII Mudiek
Menerangkan sesungguhnya bahwa saya : ……….
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………..
……….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ……….sebulan : b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp………..sebulan : c. kawin sah dengan.
No Nama istri/suami Tanda tanggan
Tanggal
Pekerjaan
Penghasil an Sebulan
Keterang Kelahiran an
(umur) Perkawinan
1 ROSY NOFRIANI 06-11-1985 29-04-2011 IBU RUMAH TANGGA
- Istri
d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
a. Jumlah anak seluruhnya 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui :
Kepala SMA Negeri 1 Ranah Pesisir
SASWIN,S.Pd,MM NIP. 19680407 199801 1 001
Ranah Pesisir, 31 Desember 2022
Yang Menerangkan
SYAFRIWAN, S.Pd NIP : 19840909 202221 1
005
DAFTAR ANAK-ANAK
1. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Nama
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Status anak
Nama Ayah Nama Ibu
Tanggal 1). Diangkat menurut
No (ak) / Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak
Mendapat : Meninggalnya a. Putusan
pengadilan Uru
t (at) Lahir Pernah Kuliah Pada
1. Bea Siswa / darma
siswa / diceraikannnya Negeri
(aa) Kawin 2. Ikatan
dinas ayah / ibu b. hukum adopsi
bagi
1) 2) keturunan
Tionghoa 1
2 3
FADHLAN SYAHANIF
AKHDAN SYAHANIF AK
AK 07-06-2012 12-02-
2015
SDN 03 TABING TINGGI SDN 03 TABING TINGGI
-
SYAFRIWAN
SYAFRIWAN ROSY NOFRIANI ROSY NOFRIANI
II. ANAK KAN DUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Nama
Status anak
No (ak) / Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau
Uru
t (at) Lahir Pernah Kuliah Pada
1. Bea Siswa / darma
siswa Tidak K e t e r a n g a n
(aa) Kawin 2. Ikatan
dinas 1)
1 NAFEEZA SYAFRINA SHAKY AK 14-01-2021 - - - -
1. Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan .
