SURAT KETERANGAN MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA DINAS PENDIDIKAN

UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 114345 GUNUNG MELAYU

Jln, Tegal Lego/ Gunung Melayu Kualuh Selatan Kode Pos 21457 SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. NamaLengkap : PUTRI ANNISA AL MUGHNIN,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Labuhanbatu, 19 Juni 1993

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Kebangsaan : Indonesia

6. Pangkat / Golongan /Status Kepegawaian : IX / ASN PPPK

7. Jabatan / Struktur / jenis kepegawaian : Ahli Pertama / Guru Kelas

8. Pada Instansi Dep. / Lembaga : UPTD Satuan Pendidikan SDN 114345 Gunung Melayu

9. Digaji Menurut : PERPRES Nomor 98 Tahun 2020

Dengan Gaji Pokok = Rp.2.966.500

10. Alamat Tempat Tinggal : Dusun II Kp Lalang, Desa Gunung Melayu, Kecamatan Kualuh Selatan, Kabupaten Labuhanbatu Utara

Menerangkandengansesungguhnyabahwasaya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ………sebulan : b. Mempunyai Pensiun/PensiunJanda Rp. ………sebulan : c. Mempunyai susunan keluarga Sbb -

No Nama istri / suamiTanggungan

Tanggal

Pekerjaan /Sekolah

Keterangan (AK.AT.AA) Kelahiran

(umur) Perkawinan

1 ZAINUL AUTHON

RITONGA, S.Pd 36 Kawin Guru Suami

2 AZKAYRA SHEILAH

RITONGA 5 Belum Kawin Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya (1) orang. Yang Sudah menjadi tanggungan dan masuk dalam daftar gaji suami.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu). Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Gunung Melayu, 11Agustus 2023

Mengetahui, Yang Menerangkan

Kepala UPTD Satuan Pendidikan SDN 114345 Gunung Melayu

MUHAMMAD HARITSYAH, S.Pd PUTRI ANNISA AL MUGHNIN, S.Pd NIP.19680504 198803 1002 NIPPPK. 199306192023212014

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA DINAS PENDIDIKAN

UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 114345 GUNUNG MELAYU

Jln, Tegal Lego/ Gunung Melayu Kualuh Selatan Kode Pos 21457

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENANGGUNG TUNJANGAN KELUARGA Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUTRI ANNISA AL MUGHNIN,S.Pd

Nip : 199306192023212014

Golongan : IX

Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas

Unit Kerja : UPTD Satuan Pendidikan SDN 114345 Gunung Melayu Kec . Kualuh Selatan Kab. Labuhanbatu Utara

Menyatakan bahwa saya sebagai Aparatur Sipil Negara Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (ASN PPPK), tidak mendapatkan tunjangan keluarga ( Suami dan Anak ) dalam daftar gaji saya pada UPTD SDN 1143455 Gunung Melayu, karna sudah masuk dalam Daftar Gaji Suami atas nama :

Nama : ZAINUL AUTHON RITONGA,S.Pd

NIP : 198612052022211008