SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : DEDY AZWARI, S.Pd NIP. 1988811152023211003 2. Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Timur, 15 November 1988
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Golongan : IX
Status kepegawaian : ASN PPPK
7. Jabatan struktural : Ahli Pertama – Guru Kelas
Jenis kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
8. Badan Instansi, Dep : SDN 2 MONTONG BAAN SELATAN UNIT DIKBUD KEC. SIKUR 9. Masa kerja Golongan 00 Tahun 01 Bulan, masa kerja tambahan 0 Tahun 06 Bulan , masa kerja
seluruhnya 00 Tahun 00 bulan.
10. Digaji menurut Perpres. No. 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500 mulai 01 Juli 2023 11. Alamat tempat tinggal Kampung Muhajirin Desa Montong Baan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...
dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. ... sebulan.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. ... sebulan.
c. Kawin sah dengan MUSLIHATUN MELINDA UTAMI
N o
Nama Istri/Suami Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan Penghasilan
Sebulan Keterangan Kelahiran
(Umur) Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
1 MUSLIHATUN
MEILINDA UTAMI
12 – 05 -
1994 18-08-2018 Wiraswasta 2.000.000 -
d. Mempunyai nank-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :
I. Anak kandung (ak), Anak tiri (at), dan Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak kandung (ak), Anak tiri (at), dan Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Sikur, 31 Desember 2023
Mengetahui Yang Menerangkan
Kepala Sekolah
(ZAINAL ABIDIN, S.Pd) (DEDY AZWARI, S.Pd) NIP. 19840705201011013 NIP. 198811152023211003
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tangungan, bahan mempunyai penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji.
No.
Uru t
Nama
Status Anak (ak) (at) (aa) ( 1 )
Tanggal Lahir
Belum/
Pernah Kawin
Bersekolah/Kuliah pada
Tidak
mendapatkan : 1. Beasiswa 2. Ikatan
Dinas
Nama Ayah Nama Ibu
Tanggal meninggalnya
/ Diceraikannya
Ayah/ibu
1. Diangkat menurut : a. Putusan pengadilan b. Hukum adopsi bagi Keturunan tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
NUHA NURAISHA AHZA AMNA NURRAZQYA
HAFLA
ak
ak
08-09- 2019 23-03-
2023
Belum Belum
- -
- -
Dedy Azwari Dedy Azwari
Muslihatun Melinda
Utamai Muslihatun
Meilinda Utami
-
-
-
-
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tangungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
No.
Uru t
Nama
Status Anak (ak)
(at) (aa)
Tangga
Lahir Belum/Pernah Kawin Bersekolah/kulia h pada
Tidak mendapatkan : 1. Beasiswa 2. Ikatan Dinas
Bekerja/tidak
bekerja keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - - - -
1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
