format skumptk eful

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN

JLN. KAWAH PAPANDAYAN KM. 0,05  (0262) 577088 CISURUPAN 44163

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SKUM-PTK

TAHUN 2013

SD NEGERI BALEWANGI 01

KOMPLEKS BALEBESAR DESA BALEWANGI KEC. CISURUPAN GARUT  (0262) 576860

www.sdnbalewangi01.wordpress.com

1. ...

...

2. ...

...

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN

Jalan Kawah Papandayan KM. 0,05 Telp. (0262) 577088 Cisurupan 44163

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. KAWAH PAPANDAYAN CISURUPAN

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

PEMBUAT DAFTAR GAJI : ...

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : SAEPUROHMAN

2. NIP *)2 _{: Do’a nya semoga cepat terisi dan menjabat} 10. Jenis Kepegawaian : PNSD.II

11. Status Kepegawaian : PNS 12. Digaji menurut PP. 15/97 dengan

- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4 _{: ………}

- Gaji Pokok : Rp. ……… - Terhitung mulai berlaku : ……… 13. Besarnya penghasilan : Rp. ……… 14. Jabatan Struktural/Fungsional : ……… 15. Jumlah Keluarga Tertanggung : ……… 16. Masa Kerja Golongan : ………… Thn. ………Bln.

17. Masa Kerja Keseluruhan : ………… Thn. ………Bln.

KETERANGAN :

*) 1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung *) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan

*) 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang

*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan **) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II

- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II - dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan ***) Coret yang tidak perlu

(3)

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN INTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TANGGAL_KAWIN ISTERI/SUAMI_KE PENGHASILAN TANDATANGAN_ISTERI/SUAMI 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA) Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:

- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

-

Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR STATUS_ANAK NAMA AYAH / IBU _KELAMINJENIS DAPAT/TIDAK_TUNJANGAN _{SEKOLAH/KULIAH}MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN_{(Khusus Anak Angkat)} 1

2 3 4 5 6 7 8

C. SPESIMEN PEGAWAI

Foto Photo 2 x 3

TANDA TANGAN P A R A F

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kepala Kantor / Satuan Kerja

...

NIP ...

Cisurupan, Januari 2013 Pegawai yang bersangkutan

...

(4)

SaepulR’.Com

www.

efullama

.wordpress.com

tekan CTR lalu klik link di atas..