TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR
DAFT AR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap :
:
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan *) Tempat lahir :
Tanggal lahir : Suku :
Agama : Kawin/belum kawin : Alamat :
Tinggi badan : Cm Berat badan : Kg Rambut :
Mata : Ciri lain : Golongan darah :
Bahasa Menulis
Pendidikan umum
SD : SMP : SMU : PT/Akd :
Kursus-kursus
Kepandaian istimewa :
Pengalaman Kerja :
KECAKAPAN
2 KELUARGA :
1. Nama ayah kandung & alias* :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama ibu kandung & Alias* :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama ayah tiri/angkat alias* :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu tiri/angkat alias* :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat
Nama panggilan :
5. Saudara :
No Nama
Lengkap L/P Usia/Th Kandung/
Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
3
6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :
No Nama
Lengkap L/P Usia/Th Kandung/
Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
7. Saudara dari Bapak:
No Nama
Lengkap L/P Usia/Th Kandung/
Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
8. Saudara dari Ibu:
No Nama
Lengkap L/P Usia/Th Kandung/
Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
4
Lain- Lain:
1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun) a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
. . . . . .
*) Coret yang tidak perlu
