SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : DELLA NURLITA ASN, S.PdI NIP. 198808082025212051
2. Tempat/Tanggal Lahir : Ujungbatu / 08 Agustus 1988 ………
3. Jenis Kelamin : Perempuan ……….…..
4. Agama : Islam ……… ………..
5. Kebangsaan : Indonesia ………..………
6. Pangkat/Golongan : IX…..………
7. Status Kepegawaian : PPPK Daerah………
8. Jabatan Fungsional : Guru Ahli Pertama Agama Islam.
9. Jenis Kepegawaian : PPPK Daerah ……….………
10. Pada Instansi Dep./Lem : Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga ………
11. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 05 Bulan ……….………
12. Digaji Menurut : PP Nomor 11 Tahun 2024 dengan gaji pokok Rp. 3.203.600 13. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Belibis Kelurahan Ujungbatu ………..…………
………..………
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ……….……
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pada sebagai : ………...………
dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp / Sebulan…….…………
b. Mempunyai pensiun/janda : Rp / Sebulan…….…………
c. Kawin sah dengan :
No Nama Istri/Suami Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan Penghasilan
Sebulan keterangan Kelahiran
(umur) Perkawinan
1 - - - -
d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini, yaitu :
I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui : Kepala Sekolah
SITI SUPARTI, S.Pd NIP. 198301012005022003
Pasir Pengaraian, 02 Juli 2025 Yang Menerangkan,
DELLA NURLITA ASN , S.PdI NIP. 198808082025212051
DAFTAR ANAK-ANAK
I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
No.
Urut Nama
Status Anak
(ak)/
(at)/
(aa)
Tanggal Lahir
Belum Pernah
Kawin
Bersekolah/
Kuliah pada
Tidak Mendapat 1. Beasiswa/
darmasiswa 2. Ikatan Dinas
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Nama Ayah Nama Ibu
Tanggal meninggalnya/
diceraikannya Ayah/Ibu
1) Diangkat menurut : a. Putusan
Pengadilan Negeri b. Hukum Adopsi bagi Keturunan tionghoa
1 - - - -
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No.
Urut Nama
Status Anak
(ak)/
(at)/
(aa)
Tanggal Lahir
Belum Pernah
Kawin
Bersekolah/
Kuliah pada
Tidak Mendapat 1. Beasiswa/
darmasiswa 2. Ikatan Dinas
Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN
1 2
ALDEKA PUTRA
AL ABDUL DWI PUTRA
Ak Ak
11-11-2005 07-06-2010
- -
- SMP
- -
Tidak bekerja Tidak bekerja
- -
1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau kecelakaan
