Contoh Format KP-4 Surat Keterangan Mendapatkan Tunjangan Keluarga | Berkas File Sekolah KP 4 SDNJARAK3.xls

Keperluan kebutuhan tahun . . . .**) Kapuja For at Oto atis

Isikan bulan/tanggal/tahun : April / /

bb/tt/TTTT

no nama nip Golongantmt golongantmp_lhr tgl_lhr jkagama alamat tmt capegjns_pegstatus_peggapok gator fung/strukjml klrg ditanggun

gtrakhirsk kerja gol masa seluruh bulannama suami/istritempat lahir suami/istritgl lahir suami /

istri nip_s/isuami / istri tgl kawinpekerjaan Suami/Istri ke-penghslan istri / suami nama anak ke1tempat lhr anak ke1anak ke1tgl lahir status anak ke1 anak dari suami / istri ke

jenis kelamin anak ke1 dapat / tidak anak ke1 status kawin anak ke1 status bekerja anak ke-1 sekolah / kuliah anak ke1 nama anak ke2 tempat lhr anak ke2tgl lahir anak ke2status anak kelamin anak ke2 dapat / tidak anak ke2 status kawin anak ke2 status bekerja anak ke-2 sekolah / kuliah anak

ke2nama anak ke3tempat lhr anak ke3tgl lahir anak ke3status anak ke3 anak dari suami / istri ke

jenis kelamin anak ke3 dapat / tidak anak ke3 status kawin anak ke3 status bekerja anak ke-3 sekolah / kuliah anak ke3nama anak ke4tempat lhr anak kelamin anak ke4 dapat / tidak anak ke4 status kawin anak ke4 status bekerja anak ke-4 sekolah / kuliah anak ke4nama anak ke5tempat lhr anak status kawin anak ke5 status bekerja anak ke-5 sekolah / kuliah anak ke5nama anak ke6lhr anak tempat status kawin anak ke6 status bekerja anak ke-6 sekolah / kuliah anak ke6nama anak ke7tempat lhr anak status anak kelamin anak ke7 dapat / tidak anak ke7 status kawin anak ke7 status bekerja anak ke-7 sekolah / kuliah anak ke7

,, 2 Rifaid 19850521 200909 1 004II.D 01 oktober 2015DOMPU21 MEI 1985 PriaislamJl.Kartini jalur II distrik inauga mimika baru timika Papua Septe ber Daerah PNS Rp.2.507.800,00 Fungsional 2II/d9109 01Rosliani Maradda, Bone 05 juni 198019800605 200909 2 003 PNS 10 Oktober1 zaid roif timika31 juli 2013 1 1Pria BK TK

3

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A.

KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO.

NAMA ISTERI / SUAMI

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIRN.I.P. N.I.K.

PEKERJAAN

TANGGAL

ISTERI/

PENGHASILAN

PERKAWINAN

SUAMI KE

BULAN

1

AZMI

PALEMBANG

7 Juli 1957

PETANI/PEKEBUN

23 September 1983

1

B.

ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

NO.

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

STATUS

JENIS

DAPAT/

SUDAH / BELUM

MASIH/

PUTUSAN

ANAK

KELAMIN

TIDAK

TIDAK SEK/ PENGADILAN

TUNJ

KAWIN BEKERJA KULIAH

(KHUSUS Aa)

3

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

á

NAMA INSTANSI

NOMOR KENDALI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI

Untuk melihat hasil

INSTANSI INDUK *)

Entry Data Pegawai pada Format

PEMBANTU BENDAHARA GAJI

KP-4

SIAP CETAK

1. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap

2. N. I. P.

3. Pangkat / Golongan (ruang)

4. T.m.t. Golongan (ruang)

5. Tempat / tanggal lahir

6. Jenis Kelamin **)

7. Agama / Kebangsaan

8. Alamat lengkap

9. T.M.T. Capeg

10. Jenis Kepegawaian **)

11. Status Kepegawaian **)

12. Digaji menurut ( PP / SK )

13. Besarnya Penghasilan Kotor

14. Jabatan Struktural/Fungsionil

15. Jumlah Keluarga tertanggung

16. S.K. Terakhir yang dimiliki

17. Masa Kerja golongan

Masa Kerja keseluruhan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua

uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan :

Medan,

Pegawai yang bersangkutan

Catatan :

*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian

secara langsung maupun tidak langsung