APLIKASI FORMAT KP-4 SDN 7 PERIGI

Keperluan kebutuhan tahun . . . .**) Ru bia For at Oto atis

Isikan bulan/tanggal/tahun : April / /

bb/tt/TTTT

no nama nip

Golo ga

tmt golongantmp_lhr tgl_lhr jkagama alamat tmt capegjns_pegstatus_peggapok gator fung/strukditanggunjml klrg gtrakhirsk kerja gol masa seluruh bulannama suami/istritempat lahir suami/istritgl lahir suami /

istri nip_s/isuami / istri tgl kawinpekerjaan Suami/Istri ke-penghslan istri / suamianak ke1 tempat lhr anak ke1nama tgl lahir anak ke1status anak ke1 anak dari suami / istri ke

jenis kelamin anak ke1 dapat / tidak anak ke1 status kawin anak ke1 status bekerja anak ke-1 sekolah / kuliah anak ke1 nama anak ke2tempat lhr anak ke2tgl lahir anak ke2status anak kelamin anak ke2 dapat / tidak anak ke2 status kawin anak ke2 status bekerja anak ke-2 sekolah / kuliah anak

ke2 nama anak ke3tempat lhr anak ke3tgl lahir anak ke3status anak ke3 anak dari suami / istri ke

jenis kelamin anak ke3 dapat / tidak anak ke3 status kawin anak ke3 status bekerja anak ke-3 sekolah / kuliah anak ke3nama anak ke4tempat lhr anak kelamin anak ke4 dapat / tidak anak ke4 status kawin anak ke4 status bekerja anak ke-4 sekolah / kuliah anak ke4nama anak ke5tempat lhr anak status anak status kawin anak ke5 status bekerja anak ke-5 sekolah / kuliah status anak status kawin anak ke6 status bekerja anak ke-6 sekolah / kuliah anak ke6nama anak ke7tempat lhr anak

ke7 tgl lahir anak ke7 status anak kelamin anak ke7 dapat / tidak anak ke7 status kawin anak ke7 status bekerja anak ke-7 sekolah / kuliah anak ke7 ,,

2 197812062006041006 III/A 01 oktober 2016OLO-OLOHO06 DESEMBER 1978 PriaislamKOMP.PKM LATALI DESA LATALI KEC PAKUE TENGAH April Daerah PNS Rp.2.507.800,00 FUNGSIONAL TERTENTU4III/A1000 10 00DARMAWATI OLO-OLOHO17-03-1980 19781206 200604 1006 IRT 29-09-20041 ASDAROLO-OLOHO 06-10-2005 1 1Pria BK MTSYUDHA DWI PUTRA OLO-OLOHO10-04-200821PRIA BK SD AQILAH AURA KALSUM OLO-OLOHO30-04-2011 31 WANITA BK SD 3 EMI MARLINA 197807101998032002 III/C PAMENANG10 JULI 1978 WANITAISLAMKEL.PAMENANG.KEC.PAMENANG Daerah PNS (Rp 3.000.000,00) FUNGSIONAL TERTENTU1III/C1000 15 JOKO SUNARTOJATENG02-04-1982 WIASWASTA 29-12-20131

1

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A.

KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO.

NAMA ISTERI / SUAMI

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIRN.I.P. N.I.K.

PEKERJAAN

TANGGAL

ISTERI/

PENGHASILAN

PERKAWINAN

SUAMI KE

BULAN

1

AZMI

PALEMBANG

7 Juli 1957 #N/A

PETANI/PEKEBUN

23 September 1983

1

#N/A

B.

ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

NO.

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

STATUS

JENIS

DAPAT/

SUDAH / BELUM

MASIH/

PUTUSAN

ANAK

KELAMIN

TIDAK

TIDAK SEK/ PENGADILAN

TUNJ

KAWIN BEKERJA KULIAH

(KHUSUS Aa)

1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

á

NAMA INSTANSI

3

ALAMAT LENGKAP INSTANSI

Untuk melihat hasil

INSTANSI INDUK *)

Entry Data Pegawai pada Format

PEMBANTU BENDAHARA GAJI

KP-4

SIAP CETAK

1. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap

2. N. I. P.

3. Pangkat / Golongan (ruang)

4. T.m.t. Golongan (ruang)

5. Tempat / tanggal lahir

6. Jenis Kelamin **)

7. Agama / Kebangsaan

8. Alamat lengkap

9. T.M.T. Capeg

10. Jenis Kepegawaian **)

#N/A

11. Status Kepegawaian **)

12. Digaji menurut ( PP / SK )

13. Besarnya Penghasilan Kotor

14. Jabatan Struktural/Fungsionil

15. Jumlah Keluarga tertanggung

16. S.K. Terakhir yang dimiliki

17. Masa Kerja golongan

Masa Kerja keseluruhan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua

uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan :

Medan,

Pegawai yang bersangkutan

Catatan :

*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian

secara langsung maupun tidak langsung