2. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI) A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
NO
. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P./ N.I.K. PEKERJAAN
TANGGAL PERKAWINAN
ISTERI/SUAMI KE
PENGHASILAN BULAN
1 SUMIRAH GROBOGAN 02 JANUARI 1972 - - 25 DESEMBER 1989 I ( SATU )
-B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji. Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUSANAK ISTERI/DARI SUAMI
JENIS KELAMIN
DAPAT/ TIDAK TUNJ
SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK SEK/KULIAH
PUTUSAN PENGADILAN
(KHUSUS Aa) KAWIN BEKERJA
1 DYAN CHANDRA ABDI GROBOGAN 02 SEPTEMBER 1990 ak SATU L TIDAK SUDAH BELUM TIDAK
-2 DIKA BAYU BARATASENA GROBOGAN 01 NOVEMBER 1995 ak SATU L DAPAT BELUM BELUM TIDAK