1/ 4
NOTA:
*
Potongpada yang tidak berkenaan.Kepilkan 2 keping gambar terkini bersama borang ini.
:
1. Nama (seperti pada Kad Pengenalan) :
3. No. Kad Pengenalan Baharu : 4. No.Kad Pengenalan Lama :
5. Tarikh Lahir : 6. No. Sijil Lahir :
8. Negeri Lahir : 9. UKM(PER) :
10. Jawatan : 11. Gred Jawatan:
12. Jantina:
*
L / P 13. Bangsa:*
Melayu / Cina / India / Lain-lain (nyatakan) : 14. Agama:*
Islam / Kristian / Buddha / Hindu / Lain-lain (nyatakan) :15. Taraf Perkahwinan:
*
(Berkahwin / Balu / Duda / Janda / Bujang)16. Tarikh Pemberian Taraf Pencen: 17. Ikatan Kontrak dengan UKM/ Kerajaan:
*
Ya / Tidak (sila kosongkan bagi yang memilih skim KWSP)18. Hutang Piutang dengan UKM:
*
Telefon / Komputer / Kenderaan / Pendahuluan Pelbagai / Lain-lain (sila nyatakan):Cawangan LHDN bagi urusan Cukai Pendapatan:
20. No. Cukai Pendapatan:
21. No. Rujukan Pinjaman Perumahan (Pertama):
No. Akaun Pinjaman Perumahan: Ansuran Bulanan:
22. No. Rujukan Pinjaman Perumahan (Kedua):
No. Akaun Pinjaman Perumahan: Ansuran Bulanan:
23. Alamat Tetap:
Poskod: Bandar: Negeri:
Negara:
24. Alamat Surat Menyurat : ( ) Tanda √ sekiranya maklumat sama seperti pada perkara 23.
Poskod: Bandar: Negeri:
Negara:
25. E-Mel Rasmi UKM E-Mel Peribadi:
26. No. Telefon Rumah: No. Telefon Bimbit:
7. Negara Lahir : Tarikh Persaraan
JENIS PERSARAAN: * WAJIB / PILIHAN / ATAS SEBAB KESIHATAN / DEMI KEPENTINGAN PERKHIDMATAN AWAM
A. MAKLUMAT BAKAL PESARA
2. Gelaran:
19. No. KWSP:
UKM-SPKPPP-PT01-JP-AK16-BO01 No. Semakan: 00 Tarikh Kuat kuasa: 01/
01/202
3MAKLUMAT BAKAL PESARA
2/ 4
1. Nama Agensi:
Dari: hingga: Tempoh Perkhidmatan :
Telah diluluskan percantuman perkhidmatan lepas oleh pihak JPA :
*
Ya / Tidak 2. Nama Agensi:Dari: hingga: Tempoh Perkhidmatan :
Telah diluluskan percantuman perkhidmatan lepas oleh pihak JPA :
*
Ya / Tidak 3. Nama Agensi:Dari: hingga: Tempoh Perkhidmatan :
Telah diluluskan percantuman perkhidmatan lepas oleh pihak JPA :
*
Ya / TidakNama Bank: No. Akaun Bank:
(sila isikan Lampiran 1 sekiranya mempunyai lebih daripada seorang isteri) 1. SUAMI/ ISTERI PERTAMA
1. Nama (seperti pada Kad Pengenalan):
3. No. Kad Pengenalan Baharu : 4. No.Kad Pengenalan Lama:
5.Tarikh Nikah/ Perkahwinan: 6. No. Sijil Nikah/ Perkahwinan:
7. Alamat Tetap:
Poskod: Bandar: Negeri:
Negara:
9. Status Pekerjaan:
*
Bekerja / Tidak bekerja 10. No. Cukai Pendapatan:11. Majikan : Alamat Majikan :
Poskod: Bandar: Negeri:
Negara:
No. Kad Pengenalan
C. MAKLUMAT AKAUN BANK BAGI TUJUAN PEMBAYARAN GANJARAN DAN PENCEN OLEH JPA
Nama
B. MAKLUMAT PERKHIDMATAN LEPAS DI AGENSI AWAM
D. MAKLUMAT PASANGAN (SUAMI/ISTERI)
E. MAKLUMAT ANAK KANDUNG/ ANAK TIRI/ ANAK ANGKAT/ ANAK TAK SAH TARAF DI BAWAH UMUR 21 TAHUN (TIADA HAD UMUR BAGI ANAK CACAT)
Turutan Kelahiran Anak (contoh: Anak Pertama) No. Sijil Kelahiran
4 5 2. Gelaran:
No.
Nota: Jika ruang tidak mencukupi, sila sertakan sebagai lampiran.
1 2 3
3/ 4
F. PERAKUAN Saya akui bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.
(Tandatangan) Nama:
Tarikh:
4/ 4
2. ISTERI KEDUA (Jika Berkenaan) 1. Nama (seperti pada Kad Pengenalan):
3. No. Kad Pengenalan Baharu : 4. No.Kad Pengenalan Lama:
5.Tarikh Nikah/ Perkahwinan: 6. No. Sijil Nikah/ Perkahwinan:
7. Alamat Tetap:
Poskod: Bandar: Negeri:
Negara:
9. Status Pekerjaan:
*
Bekerja / Tidak bekerja 10. No. Cukai Pendapatan:11. Majikan : Alamat Majikan :
Poskod: Bandar: Negeri:
Negara:
3. ISTERI KETIGA (Jika Berkenaan) 1. Nama (seperti pada Kad Pengenalan):
3. No. Kad Pengenalan Baharu : 4. No.Kad Pengenalan Lama:
5.Tarikh Nikah/ Perkahwinan: 6. No. Sijil Nikah/ Perkahwinan:
7. Alamat Tetap:
Poskod: Bandar: Negeri:
Negara:
9. Status Pekerjaan:
*
Bekerja / Tidak bekerja 10. No. Cukai Pendapatan:11. Majikan : Alamat Majikan :
Poskod: Bandar: Negeri:
Negara:
4. ISTERI KEEMPAT (Jika Berkenaan) 1. Nama (seperti pada Kad Pengenalan):
3. No. Kad Pengenalan Baharu : 4. No.Kad Pengenalan Lama:
5.Tarikh Nikah/ Perkahwinan: 6. No. Sijil Nikah/ Perkahwinan:
7. Alamat Tetap:
Poskod: Bandar: Negeri:
Negara:
9. Status Pekerjaan:
*
Bekerja / Tidak bekerja 10. No. Cukai Pendapatan:11. Majikan : Alamat Majikan :
Poskod: Bandar: Negeri:
Negara:
LAMPIRAN 1
2. Gelaran:
2. Gelaran:
2. Gelaran:
